特殊学生安全责任协议书范本

特殊学生安全责任协议书范本甲方（学校/教育机构）：名称：________________________地址：________________________法定代表人/负责人：________________________联系人：________________________联系电话：________________________乙方（学生监护人/家长）：姓名：________________________（与学生关系：________________________）身份证号：________________________家庭住址：________________________联系电话：________________________紧急联系人：________________________紧急联系电话：________________________丙方（学生本人，若已具备一定行为能力）：姓名：________________________身份证号：________________________所在班级/年级：________________________鉴于：1.丙方系甲方在校学生，因________________________（简述学生特殊情况，如：身体残疾、患有特定疾病、认知障碍、情绪行为问题等），在日常学习、生活及参与学校组织的各项活动中，可能面临较普通学生更高的安全风险，需要甲方和乙方给予特别关注与照护。2.为切实保障丙方的人身安全与合法权益，明确甲乙双方在丙方在校期间（包括但不限于正常上课、课间休息、课外活动、社会实践、往返学校途中（若学校提供接送服务）等）的安全管理责任，营造安全的教育环境，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用、权责统一的原则，经充分协商，达成如下协议，以资共同遵守。第一条学生基本情况与特殊需求说明1.乙方应向甲方如实、全面告知丙方的具体特殊情况，包括但不限于：*（一）特殊健康状况：________________________（如具体疾病名称、诊断结果、病情程度、治疗情况、目前用药情况及药物禁忌等）；*（二）潜在风险：________________________（如可能发生的意外、突发状况、情绪失控表现等）；*（三）日常照护注意事项：________________________（如饮食禁忌、活动限制、情绪安抚方式等）；*（四）紧急联系人及联系方式（除乙方外）：________________________；*（五）其他需要甲方特别知晓和配合的事项：________________________。2.乙方承诺所提供信息的真实性、准确性和完整性。如丙方情况发生变化（如病情加重、出现新的健康问题或特殊需求等），乙方应立即书面或通过其他有效方式通知甲方，并根据需要补充相关材料。若因乙方未及时、如实告知或隐瞒重要信息，导致丙方发生安全事故或不良后果，乙方应承担相应责任。3.甲方在收到乙方提供的信息后，应予以妥善保管，并根据丙方的特殊情况，在职责范围内研究制定相应的教育、管理和安全保障措施。第二条甲方的权利与义务1.教育与管理义务：*甲方应根据丙方的特殊情况和实际需求，在力所能及的范围内，提供适宜的教育教学服务，并尽可能为丙方融入集体、参与学习创造条件。*甲方应对教职工进行必要的培训，使其了解丙方的特殊情况，掌握基本的照护知识、应急处理常识和沟通技巧，以妥善应对可能发生的特殊情况。*甲方应建立健全针对特殊学生的安全管理制度和应急预案，明确相关岗位人员的职责。2.安全保障义务：*甲方应尽力为丙方提供安全、适宜的学习和生活环境，消除或减少可能存在的安全隐患。*在丙方在校期间，甲方应加强对其的日常观察与关注，发现异常情况应及时与乙方沟通，并采取必要的措施。*对于丙方因特殊情况可能需要的额外照护或辅助，如甲方无法独立完成，应及时与乙方协商解决方案。*若丙方在学校期间突发疾病或发生意外伤害，甲方应立即采取紧急救助措施（如初步的医疗处理、联系校医等），并第一时间通知乙方或丙方的紧急联系人，情况严重时应立即送往就近的正规医疗机构救治，并保留相关记录。*甲方组织集体活动（如外出参观、郊游、运动会等），应提前评估丙方参与的适宜性。如允许丙方参与，需采取额外的安全保障措施，或建议乙方陪同；如确实不适宜参与，应与乙方协商，为丙方安排其他适宜的活动或看护。3.信息沟通义务：*甲方应与乙方保持密切沟通，定期或不定期向乙方反馈丙方在校的学习、生活及情绪状况，特别是涉及安全的重要事项。*建立畅通的家校沟通渠道，确保乙方能及时获取丙方在校信息，甲方也能及时了解丙方在家中的情况变化。4.保密义务：甲方应对丙方的个人信息及特殊情况予以保密，不得向无关第三方泄露，法律法规另有规定的除外。第三条乙方的权利与义务1.告知与配合义务：乙方应主动、全面、真实地向甲方告知丙方的特殊情况、健康状况、潜在风险、既往病史、过敏史、日常照护需求及有效的紧急联系方式等，并积极配合甲方开展教育教学和安全管理工作。2.监护与照护义务：*乙方是丙方的法定监护人，对丙方的人身安全负有首要责任。应加强对丙方的安全教育和日常监护，培养丙方的安全意识和自我保护能力。*乙方应根据丙方的特殊情况，为其配备必要的个人防护用品、药品（如需在校服用，应书面告知甲方服用方法和注意事项，并征得甲方同意）及生活用品。*若丙方需要特殊的饮食、医疗护理或其他照护，乙方应尽可能自行安排或委托专业人员负责，或与甲方协商由甲方在合理范围内协助。3.接送与交接义务：*除非另有约定，乙方应负责丙方上学、放学途中的安全接送，并确保按时接送。如不能按时接送，应提前通知甲方，并承担因延迟接送可能产生的风险和责任。*乙方应与甲方指定人员做好丙方的日常交接工作，确保交接过程的安全。4.紧急情况处理义务：*乙方应确保所提供的联系电话畅通有效，以便甲方在紧急情况下能够及时联系到乙方。*接到甲方关于丙方突发疾病或意外伤害的通知后，乙方应立即赶到学校或指定的医疗机构，配合进行救治，并承担相应的医疗费用。若乙方或其指定的紧急联系人未能及时赶到，甲方为保障丙方生命安全所采取的紧急措施（如送往医院），乙方应予以认可并承担相应费用。5.配合治疗与康复义务：丙方在校期间如需就医或康复治疗，乙方应积极配合，并提供必要的医疗证明和文件。6.费用承担义务：除正常的学杂费外，因丙方的特殊情况产生的超出学校常规服务范围的额外费用（如专门的一对一照护、特殊医疗设备、个性化辅助器具等），原则上由乙方承担，具体可由双方另行协商。第四条安全管理与责任划分1.甲方责任范围：甲方对丙方在校期间的安全负有教育、管理和保护的责任。因甲方未尽到教育、管理职责，或学校设施设备存在安全隐患，或教职工在履行职责过程中存在故意或重大过失，导致丙方人身受到损害的，甲方应根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国教育法》、《学生伤害事故处理办法》等相关法律法规的规定承担相应的责任。2.乙方责任范围：*因乙方未履行如实告知义务、监护职责不到位、未按时接送、或在家中发生的非学校责任范围内的安全事故，由乙方承担全部责任。*丙方在校期间，因自身故意或过失行为（如违反校规校纪、不听从老师教导、自行攀爬危险物、进行危险游戏等）导致自身伤害或对他人造成伤害的，由乙方承担相应的监护责任。*乙方未及时足额支付应由其承担的相关费用，影响丙方正常照护和安全保障的，由乙方承担责任。3.免责情形：因下列情形之一造成的学生伤害事故，甲方已履行了相应职责，行为并无不当的，不承担责任：*地震、雷击、台风、洪水等不可抗的自然因素造成的；*来自学校外部的突发性、偶发性侵害造成的；*学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态，乙方未告知或甲方不知道且难以知道的（但甲方已知或应知的除外）；*学生自杀、自伤的（但甲方管理失职或教职工有不当行为诱发的除外）；*在对抗性或者具有风险性的体育竞赛活动中发生意外伤害的（甲方未尽到安全保障义务的除外）；*其他意外因素造成的，且甲方无过错的。4.第三方责任：因第三方侵权造成丙方人身损害的，由侵权第三方承担责任。甲方在其职责范围内有过错的，承担相应的补充责任。第五条特殊约定（可根据实际情况增删）1.关于丙方在校期间服用药物的约定：_________________________________________________（例如：乙方同意并委托甲方在指定时间、按指定剂量协助丙方服用特定药物，药物由乙方提供并确保安全，甲方不承担因药物本身或乙方提供的服用信息不准确导致的责任。）2.关于丙方参与特定活动的约定：_____________________________________________________（例如：经双方评估，丙方不适宜参与________________________活动，甲方将为其安排替代性活动；或乙方同意丙方参与________________________活动，并承担相应风险。）3.关于乙方到校陪读的约定（如适用）：_________________________________________________（例如：因丙方情况特殊，甲方现有条件难以完全满足其照护需求，经协商，乙方自愿到校进行陪读，陪读期间乙方负责丙方的安全及特殊照护，并遵守学校的相关规定。）4.其他特殊约定：_________________________________________________________________第六条协议的生效、变更与解除1.本协议自甲乙双方法定代表人/负责人或授权代表签字并加盖单位公章（甲方）、乙方签字（及丙方签字，若有）之日起生效，有效期至丙方从甲方毕业、转学或双方约定的其他终止情形为止。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。3.任何一方如需变更或解除本协议，应提前____日书面通知对方，经双方协商一致后方可变更或解除。变更或解除协议的，不影响双方在协议变更或解除前已产生的权利义务。第七条争议解决因本协议履行发生的争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第八条通知与送达本协议项下的所有通知、文件往来及与本协议有关的争议的法律文书，均应按照本协议首页所列的地址、联系方式送达。任何一方变更联系方式的，应提前____日书面通知对方，否则，按原联系方式送达的仍视为有效送达。第九条其他1.本协议一式____份，甲方执____份，乙方执____份（，丙方执____份，若有），具有同等法律效力。2.本协议附件（如有，如学生健康状况说明书、医疗授权委托书等）为本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。（以下无正文，为签署页）甲方（盖章）：法定代表人/负责人或授权代表（签字）：日期：______年____月____日乙方（签字）：日期：______年____月____日丙方（签字，若有）：日期：______年____月____日重要提示：1.本协议书为范本，甲乙双方应根据学生的具体情况和实际需