健康评估（成教专科）第2章健康评估-问诊

第二章问诊

目录问诊的目的问诊的内容问诊的方法和技巧特殊情况的问诊1234学习目标

识记：

描述问诊的方法与技巧；

复述问诊的主要内容。理解：

说明问诊的目的；

解释问诊的方法与技巧。应用：

根据不同的问诊对象恰当地运用问诊的方法和技巧进行健康史的采集。问诊的目的定义：

问诊（inquiry）是发生在护士与患者或相关人员之间目标明确而有序的交谈过程，是病史采集的主要手段。目的

为临床判断和诊断性推理提供基础

为体格检查的重点提供线索

为护患间建立积极的治疗性关系提供机会问诊的内容一般资料主诉现病史功能性健康型态一般资料

姓名性别年龄职业婚姻民族籍贯文化程度医疗费用支付形式住址入院日期入院诊断资料收集日期资料来源及可靠程度主诉

为患者感觉最主要或最明显的症状或体征，或本次就诊最主要的原因及持续的时间记录主诉的要求-简明扼要，高度概括-注明从健康问题发生到就诊的时间-用患者自己的语言练习最近3个月以来我一直感到口很干，水喝得很多，尿也多，胃口特别好，原来每餐吃一小碗，现在要一大碗，但人却越来越瘦，上班挤公交车的力气都没有了多饮、多尿、多食伴乏力、消瘦3月现病史

起病情况与患病时间病因与诱因主要症状的特点病情的发展与演变伴随症状诊断、治疗与护理经过主要症状的特点询问主要症状的要素部位性质时间程度加重或减轻的因素以1h前突发腹痛为例中上腹阵发性绞痛5分钟左右发作1次在床上翻来翻去无法缓解功能性健康型态由Gordon提出，共11个涉及身体功能、生理、心理、社会健康等各个层面以此作为收集护理病史的框架具有重要理论和实践意义健康感知与健康管理型态涉及个体的健康观念与如何管理自己的健康

健康感知：自觉健康状况如何？对健康的认识？

危险因素：遗传？生活方式？环境？

健康行为：维护健康行为？自检意识和能力水平？

常规健康检查和预防接种？遵医行为？营养与代谢型态涉及个体食物和液体的摄入与利用

营养：食欲？日常饮食情况？饮食限制？

营养相关疾病？经济？备餐与进食能力？

近期体重变化？程度及原因？

液体平衡：日常饮水情况？限制？疾病？药物？

组织完整性：皮肤、黏膜损害？原因？

体温：体温？影响体温的环境因素？排泄型态主要涉及排便和排尿的功能

排便：每日排便时间、次数、量、颜色、性状？

改变？类型？诱发或影响因素？

药物？

排尿：每日排尿时间、次数、量、颜色？

改变？类型？诱发或影响因素？

药物？活动与运动型态主要涉及个体日常生活活动、休闲娱乐以及锻炼的方式及其与之相关的活动能力、活动耐力与日常生活自理能力

活动与运动形式：日常生活活动、锻炼、娱乐？

自理能力：进食/饮水、沐浴、穿衣/洗漱、如厕

床上活动、转位、走动、上下楼、购

物、烹饪、理家？轮椅？义肢？医疗或疾病限制？活动耐力：活动后疲乏、心悸、气急、头昏？影响因素？睡眠与休息型态主要涉及个体睡眠、休息和放松的模式，包括24小时睡眠与休息的质与量、白天精力是否充沛，以及促进睡眠的辅助手段的使用情况

睡眠型态：睡眠时数、入睡与觉醒时间、夜间醒

转次数？原因？白天小睡的时间和方

式？睡眠质量：休息后精力充沛？睡眠异常：类型？原因？辅助睡眠：药物？其他方式？认知与感知型态涉及机体神经系统的感知功能与脑的认知功能，前者主要包括视觉、听觉、味觉、嗅觉、触觉和痛觉，后者主要包括思维能力、语言能力、定向力与意识状态等

感知：疼痛？部位、性质、程度、持续时间？

听力？视力？

认知：思维能力：记忆？推理？判断？

语言能力：失语？构音障碍？

定向力：定向障碍？

意识状态：意识清晰？自我概念型态涉及个体对自己的个性特征、社会角色和身体特征的认识与评价，并受价值观、信念、人际关系、文化、他人对个体的评价的影响

如何看待自己？

自我感觉？

情绪？相关因素？角色与关系型态涉及个体在生活中的角色及与他人关系的性质，包括个体对其家庭、工作和社会角色感知

就业？角色适应？家庭结构与功能？与他人交往？家庭对病人患病或住院的看法？经济收入？性与生殖主要涉及个体的性别认同、性角色行为、性功能和生育能力性功能：性生活满意？改变？障碍？生育：女性月经史、生育史？压力与压力应对型态涉及个体对压力的感知与处理，包括个体对压力的适宜或不适宜的反应、对压力的认知与评价及其应对方式

压力源：近期生活中重大事件？危机？困扰？

应对方式：处理生活中重大问题？成功？帮助最大者？价值与信念涉及个体的文化和精神世界，主要包括价值观、健康信念、人生观和宗教信仰等

健康信念？

民间验方？

宗教信仰？问诊的方法与技巧环境自我介绍问诊技巧态度结束环境舒适、安静、私密宽松和谐自我介绍将自己介绍给患者说明问诊目的保密承诺问诊的技巧一般从主诉开始提问方式开始：易于回答的开放性问题获取具体信息：直接提问；避免暗示和医学术语患者表达差：多项备选答案的问题患者表达不确切：耐心启发离题太远时：客气地引导到病史线索上来核实方法

澄清、复述、反问、质疑、解析态度对患者的陈述表示理解、认可和同情不可采用质问性语言注意非语言沟通特殊情况的问诊不同文化背景认知障碍愤怒焦虑抑郁老年人儿童病情危重者临终患者自测题一、选择题1.通过问诊获得的资料为（

）A.主观资料B.客观资料C.真实资料D.参考资料E.一般资料2.问诊一般从（

）开始A.现病史B.主诉C.既往史D.婚姻史E.家族史