成人社区获得性肺炎诊疗指南（2024版）

成人社区获得性肺炎诊疗指南（2024版）一、定义与流行病学社区获得性肺炎（CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，广义涵盖肺间质）炎症，包括潜伏期内入院发病的肺炎，需排除医院获得性肺炎（HAP）、肺结核、真菌性肺炎、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病等疾病。根据2023年中国疾控中心慢性非传染性疾病预防控制中心最新监测数据，我国成人CAP年发病率为(7.13~8.58)/1000人，发病率随年龄升高显著上升：18~64岁人群发病率为(3.46~5.21)/1000人，65岁及以上老年人发病率升高至24.3/1000人，80岁以上人群可达51.2/1000人。我国成人CAP总体住院率约45.6%，住院患者全因病死率为5.7%~14.2%，重症CAP入住ICU患者病死率可达30%~42%。近年我国CAP流行特征出现显著变化：人口老龄化加剧导致合并基础病患者占比升高至68.7%，新型冠状病毒感染后成人CAP发病率较疫情前升高1.8倍，呼吸道病原体流行周期改变，肺炎支原体耐药率持续上升，给临床诊疗带来更大挑战。二、病原学特点我国成人CAP病原谱存在地域、人群分层差异，近年全国多中心监测结果显示：1.总体病原分布：门诊CAP最常见病原体为肺炎支原体（检出率23.7%~41.2%），其次为肺炎链球菌（25%~35%）、流感病毒（8%~12%）、呼吸道合胞病毒（RSV，5%~8%）；住院CAP最常见病原体为肺炎链球菌（20%~30%）、肺炎支原体（15%~25%）、流感病毒（10%~18%）、RSV（12%~16%）、肺炎克雷伯菌（8%~12%）；重症CAP入住ICU患者病原体依次为肺炎链球菌（15%~25%）、军团菌（6%~10%）、流感病毒（12%~22%）、金黄色葡萄球菌（5%~12%）、铜绿假单胞菌（8%~15%）。2.混合感染：成人CAP混合感染率为10%~35%，老年、合并基础病、免疫缺陷患者混合感染率可达45%以上，最常见为病毒合并细菌/非典型病原体感染，如流感病毒合并肺炎链球菌、新型冠状病毒合并肺炎支原体，混合感染患者病死率较单一感染升高2.3倍。3.耐药特征：我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率稳定在70%以上，青霉素不敏感株（PRP）占比为4.5%~8.9%，第三代头孢菌素耐药株占比低于3%；成人肺炎支原体对大环内酯类耐药率已达60%~80%，18~40岁青壮年人群耐药率接近85%；社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）占CAP中金葡菌感染的10%~15%，总体占所有CAP的1%~5%，存在高危因素患者占比可达10%以上；铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药率约12%~18%，对哌拉西林他唑巴坦耐药率约8%~12%，主要见于结构性肺病患者。4.耐药病原体高危因素：存在以下情况需警惕耐药肺炎链球菌感染：近3个月内接受过β内酰胺类抗生素治疗，年龄>65岁，酗酒，免疫功能低下，合并慢性心脑肺基础疾病，近期入住医疗机构；CA-MRSA高危因素：近1年有住院史，近3个月接受过抗生素治疗，入住护理院，留置血管导管，透析治疗，免疫抑制，既往有MRSA定植史；铜绿假单胞菌高危因素：存在结构性肺病（慢阻肺、支气管扩张、囊性纤维化），近3个月接受过广谱抗生素治疗，反复住院（年住院次数≥2次），免疫功能抑制，体重指数<18.5kg/m²。三、诊断（一）临床诊断CAP临床诊断需同时满足以下条件：1.社区发病（包括入院前处于感染潜伏期，入院后48小时内发病）；2.存在以下肺炎相关临床表现中至少1项：①新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难、咯血；②体温>38℃；③肺部实变体征和/或闻及湿性啰音；④外周血白细胞计数>10×10^9/L或<4×10^9/L，伴或不伴核左移；3.胸部影像学检查（胸部X线片或CT）显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合以上全部条件，并排除肺结核、肺部肿瘤、肺栓塞、急性肺水肿、隐源性机化性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺浸润等非感染性疾病即可诊断。注：对于临床高度怀疑CAP，胸部X线片未发现病灶，若临床症状典型，推荐进一步行胸部CT检查明确诊断，避免漏诊。（二）病原学诊断1.检测指征：所有住院CAP患者、门诊重症CAP患者（存在基础病、高龄、呼吸困难）均需送检病原学检测；门诊轻症CAP可根据临床情况决定是否检测。2.推荐检测方法：①痰涂片及痰培养：推荐抗感染治疗前留取合格痰标本（镜检鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，中性粒细胞>25个/低倍视野），合格率超过30%，培养阳性对病原诊断有明确价值。②血培养：所有中重度CAP、住院患者均推荐在抗感染治疗前送检2套血培养，血培养阳性率约8%~15%，重症CAP阳性率可达20%以上，对指导抗生素选择、改善预后有重要价值。③多病原核酸联合检测：推荐所有中重度CAP、老年、合并基础病患者常规行呼吸道病原体核酸检测，覆盖肺炎支原体、肺炎衣原体、流感病毒、RSV、腺病毒、新型冠状病毒等，敏感性可达85%~95%，可在24小时内获得结果，指导早期治疗。④病原体尿抗原检测：推荐重症CAP患者常规检测肺炎链球菌尿抗原、嗜肺军团菌1型尿抗原，肺炎链球菌尿抗原敏感性约80%，特异性约90%，军团菌尿抗原敏感性约70%~80%，特异性>95%，可快速诊断，不受提前使用抗生素影响。⑤宏基因组下一代测序（mNGS）：推荐常规病原学检测阴性、经验性治疗无效、重症CAP、免疫缺陷患者行mNGS检测，对罕见病原体、混合感染、特殊病原体诊断敏感性约80%~90%，结果需结合临床解读，避免过度解读背景信号。⑥药敏试验：所有分离获得的致病菌均需行药敏试验，明确耐药情况，指导目标治疗。（三）严重程度评估与分层CAP严重程度评估是决定治疗场所（门诊、住院、ICU）、初始治疗方案的核心依据，推荐联合使用CURB-65评分、肺炎严重指数（PSI）评分，同时采用IDSA/ATS重症CAP诊断标准识别重症患者：1.CURB-65评分：共5项，每项1分：①意识障碍；②血尿素氮>7mmol/L；③呼吸频率≥30次/分；④收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg；⑤年龄≥65岁。分层：0~1分：低危，病死率<1%，推荐门诊治疗；2分：中危，病死率约9%，推荐住院治疗；≥3分：高危，病死率>15%，推荐收入ICU治疗。2.PSI评分：总分分为I级（≤90分）、II级（91~130分）、III级（131~210分）、IV级（211~310分）、V级（>310分），病死率依次为<0.1%、0.6%~0.7%、0.9%~2.8%、8.2%~9.3%、>27%，推荐I~II级门诊治疗，III级可选择性住院或留观，IV~V级必须住院治疗。3.重症CAP诊断标准（2024版修订）：符合1项主要标准或≥2项次要标准即可诊断重症CAP：主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩药物治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤250mmHg；③多肺叶浸润；④48小时内肺部病灶进展>50%（新增）；⑤意识障碍/定向障碍；⑥血尿素氮≥7.14mmol/L（20mg/dl）；⑦外周血白细胞<4×10^9/L；⑧血小板<100×10^9/L；⑨核心体温<36℃；⑩低血压需要液体复苏。四、治疗（一）初始经验性抗感染治疗原则CAP诊断后需尽早启动抗感染治疗，门诊患者诊断后4小时内给药，住院重症患者1小时内给药，延迟给药可导致病死率升高1.3~2.0倍。初始治疗需根据患者病情严重程度、基础疾病、耐药风险分层选择方案，具体推荐如下：1.门诊CAP患者：（1）低危无基础病、无耐药危险因素：首选：阿莫西林克拉维酸钾（7:1剂型，0.457g口服每日3次），或多西环素（100mg口服每日2次，首剂加倍至200mg），或莫西沙星（400mg口服每日1次），或左氧氟沙星（750mg口服每日1次）。因我国肺炎支原体对大环内酯类耐药率超过60%，不推荐大环内酯类作为首选，仅可用于青霉素过敏、无耐药风险的患者，方案为阿奇霉素0.5g口服每日1次，疗程5天。（2）有基础病（慢阻肺、糖尿病、心脑血管病、慢性肾病等）、年龄≥65岁、近3个月接受过抗生素治疗（存在耐药危险因素）：首选：莫西沙星（400mg口服每日1次），或左氧氟沙星（750mg口服每日1次），或阿莫西林克拉维酸钾（0.875g口服每日2次）联合多西环素（100mg口服每日2次）。青霉素过敏患者推荐单用莫西沙星或左氧氟沙星。2.住院非ICUCAP患者：（1）无铜绿假单胞菌感染风险：首选方案：β内酰胺类联合大环内酯类，或β内酰胺类联合多西环素，或呼吸喹诺酮类单药。具体方案：阿莫西林克拉维酸钾1.2g静脉滴注每6~8小时1次，或头孢曲松1g静脉滴注每日1次，或头孢噻肟2g静脉滴注每日3次，联合阿奇霉素0.5g静脉滴注每日1次，或多西环素100mg静脉滴注每日2次；单药方案：莫西沙星400mg静脉滴注每日1次，或左氧氟沙星750mg静脉滴注每日1次。青霉素过敏患者推荐：莫西沙星或左氧氟沙星联合氨曲南（1g静脉滴注每8小时1次）。（2）有铜绿假单胞菌感染风险：首选方案：抗假单胞β内酰胺类联合环丙沙星或左氧氟沙星，或抗假单胞β内酰胺类联合氨基糖苷类加大环内酯类。具体方案：哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注每6小时1次，或头孢他啶2g静脉滴注每8小时1次，或头孢哌酮舒巴坦3g静脉滴注每8小时1次，或美罗培南1g静脉滴注每8小时1次，联合环丙沙星400mg静脉滴注每12小时1次，或左氧氟沙星750mg静脉滴注每日1次；怀疑合并MRSA感染需加用万古霉素1g静脉滴注每12小时1次，或利奈唑胺600mg静脉滴注每12小时1次。3.住院ICUCAP患者：不推荐呼吸喹诺酮类单药治疗，无论是否有铜绿感染风险均推荐联合治疗：（1）无铜绿假单胞菌感染风险：β内酰胺类联合大环内酯类，或β内酰胺类联合呼吸喹诺酮类，剂量同前，研究证实联合治疗可降低重症CAP病死率15%~20%，优于单药治疗。（2）有铜绿假单胞菌感染风险：方案同住院非ICU有铜绿感染风险患者，需常规覆盖铜绿假单胞菌，存在MRSA高危因素加用抗MRSA药物。（二）目标治疗获得病原学诊断及药敏结果后，需根据结果调整抗感染方案，常见病原体目标治疗推荐如下：1.肺炎链球菌：青霉素敏感（MIC<2mg/L）：首选青霉素G、阿莫西林、头孢呋辛、头孢曲松；青霉素不敏感（MIC≥2mg/L）：首选头孢曲松、头孢噻肟、呼吸喹诺酮类；高耐药菌株：首选万古霉素、利奈唑胺。2.肺炎支原体/肺炎衣原体：大环内酯类耐药株：首选多西环素、米诺环素、莫西沙星、左氧氟沙星，大环内酯类治疗失败患者需立即更换上述药物，有效率可达95%以上。3.嗜肺军团菌：首选莫西沙星或左氧氟沙星，重症可联合利福平，疗程10~14天，免疫缺陷患者延长至21天。4.流感病毒：发病48小时内启动抗病毒治疗，重症患者发病超过48小时仍推荐用药，首选奥司他韦75mg口服每日2次，疗程5天，重症患者剂量加倍，疗程延长至10天；帕拉米韦可用于无法口服患者，300~600mg静脉滴注每日1次，疗程5天。5.RSV：老年、免疫缺陷重症RSVCAP推荐使用尼塞瑞韦单剂10mg/kg静脉滴注治疗，可缩短病程，降低住院病死率。6.新型冠状病毒：高危人群（年龄≥65岁、合并基础病、免疫抑制）发病5天内启动抗病毒治疗，首选奈玛特韦/利托那韦（300mg/100mg口服每日2次），疗程5天，也可选择阿兹夫定、莫诺拉韦。7.铜绿假单胞菌：根据药敏结果选择敏感药物，推荐联合治疗，疗程10~14天。8.CA-MRSA：首选万古霉素（谷浓度维持10~20mg/L）或利奈唑胺，疗程7~10天，重症可延长至14天。（三）疗程CAP疗程需根据患者病情严重程度、病原体类型、临床应答情况个体化制定，推荐：①普通轻中度CAP：疗程5~7天，达到临床稳定标准（体温正常超过24小时，呼吸平稳，咳嗽症状好转，炎性指标恢复正常）即可停药，无需等待影像学完全吸收（老年患者影像学吸收可长达1~3个月）；②合并肺脓肿、脓胸：疗程2~4周，脓胸需充分引流，引流干净后继续用药1~2周；③合并脓毒症、迁徙性脓肿：疗程2~3周；④军团菌、支原体肺炎：疗程7~10天，重症可延长至14天；⑤特殊病原体（真菌、结核分枝杆菌、肺孢子菌）：根据不同病原体延长疗程，肺孢子菌肺炎疗程21天，肺结核疗程6个月以上；⑥免疫缺陷患者疗程适当延长3~5天。（四）支持治疗1.氧疗与呼吸支持：存在低氧血症（SpO2<94%，PaO2<60mmHg）需给予氧疗，维持SpO2在90%~94%，避免高氧血症；对于急性呼吸衰竭PaO2/FiO2<300mmHg的患者，首选经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），可降低气管插管率15%~20%；HFNC治疗1~2小时后氧合无改善（PaO2/FiO2仍<150mmHg），需尽早行气管插管有创机械通气，不推荐常规使用无创通气，仅用于合并慢性呼吸衰竭、心源性肺水肿患者；对于常规通气无效的重度低氧血症，符合指征者尽早启动体外膜肺（ECMO）治疗。2.抗炎治疗：对于重症CAP、C反应蛋白显著升高（>100mg/L）、无激素禁忌证患者，推荐使用小剂量短疗程糖皮质激素，方案为甲泼尼龙40mg静脉滴注每日1次，连用3~5天，或地塞米松10mg静脉滴注每日1次，连用3天，不推荐大剂量激素使用，研究证实小剂量激素可降低重症CAP病死率约20%，不增加继发感染等不良反应。禁忌证：活动性消化道出血、未控制的严重高血压糖尿病、严重精神疾病。3.液体管理：合并脓毒症休克患者，需尽早启动液体复苏，3小时内输注30ml/kg晶体液，维持平均动脉压≥65mmHg，避免过度补液，尤其是老年、合并心功能不全患者，需动态监测容量状态，避免肺水肿。4.营养支持：鼓励能经口进食的患者尽早恢复经口进食，无法经口进食者给予肠内营养支持，维持热量摄入25~30kcal/(kg·d)，蛋白质摄入1.2~1.5g/(kg·d)；血清白蛋白<30g/L合并外周水肿者可适当补充白蛋白，不推荐常规使用白蛋白改善预后。五、并发症处理1.肺炎旁积液与脓胸：所有CAP患者需常规行胸部超声排查胸腔积液，中大量积液、怀疑脓胸者需尽早行胸腔穿刺引流，脓胸需充分引流，保持引流通畅，必要时行胸腔镜清创，抗感染疗程需延长至引流干净后1~2周。2.感染性休克：按照《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2023版）》处理，尽早液体复苏，血管活性药物首选去甲肾上腺素，1小时内启动抗感染治疗，必要时行血流动力学监测。3.肺脓肿：体位引流促进排痰，针对厌氧菌联合抗感染治疗，疗程4~6周，必要时介入引流或手术治疗。4.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：采用肺保护性通气策略，小潮气量（6~8ml/kg理想体重），合适PEEP，维持平台压<30cmH2O，符合指征者尽早转ECMO治疗。六、特殊人群CAP诊疗要点1.老年CAP（年龄≥65岁）：临床症状不典型，约30%患者无发热，仅表现为乏力、纳差、意识改变，病毒感染、混合感染比例高，病死率高；治疗需尽早启动，