骨质疏松症诊疗指南(2025年版)

骨质疏松症诊疗指南(2025年版)一、概述1.定义骨质疏松症是一种以骨量低下、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病，分为原发性和继发性两类，原发性包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型，多发生于绝经后5~10年女性）、老年骨质疏松症（Ⅱ型，多发生于70岁以上人群）、特发性骨质疏松症（包括青少年型，病因不明）；继发性指由任何影响骨代谢的疾病、药物或其他明确病因导致的骨质疏松。2.流行病学基于2024年国家卫生健康委全国居民骨质疏松症流行病学调查数据，我国50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中女性32.1%、男性6.9%；65岁以上人群患病率为32.0%，其中女性51.6%、男性10.7%。我国每年因骨质疏松导致的脆性骨折约260万例，预计2035年将上升至480万例，髋部骨折后1年内死亡率达15%~30%，致残率达50%以上，疾病负担沉重。3.危险因素（1）不可控因素：年龄≥50岁、女性绝经、白种人或黄种人、髋部骨折家族史、自身有脆性骨折史。（2）可控因素：体重指数（BMI）<18.5kg/㎡、吸烟（包括被动吸烟）、过量饮酒（男性每日酒精摄入≥25g、女性≥15g）、每日咖啡因摄入≥300mg（约相当于2杯现磨咖啡）、高钠饮食（每日食盐摄入≥5g）、缺乏负重运动（每周中等强度运动<150分钟）、钙及维生素D摄入不足（每日钙摄入<800mg、血清25羟维生素D<20ng/ml）、长期使用糖皮质激素、质子泵抑制剂、芳香化酶抑制剂、抗癫痫药、甲状腺激素过量等骨损伤药物。二、筛查与风险评估1.筛查人群所有符合以下任意1项的人群需常规开展骨质疏松症筛查：（1）年龄≥50岁女性、≥60岁男性；（2）有脆性骨折史的成年人；（3）BMI<18.5kg/㎡的成年人；（4）长期（≥3个月）使用糖皮质激素等骨损伤药物的人群；（5）患有甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、库欣综合征、性腺功能减退症、慢性肾病、类风湿关节炎等影响骨代谢疾病的人群；（6）45岁前自然绝经或人工绝经的女性；（7）≥70岁人群需同时常规开展胸腰椎正侧位X线检查，排查隐匿性椎体骨折。2.风险评估工具（1）亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）：计算方式为（体重kg-年龄）×0.2，结果取整数。OSTA指数>-1为低风险，-4~-1为中风险，<-4为高风险，该工具适合基层快速筛查。（2）中国人群校准版骨折风险预测工具（FRAX®）：纳入年龄、性别、体重、身高、骨折史、父母髋部骨折史、吸烟、饮酒、糖皮质激素使用、类风湿关节炎、其他继发性骨质疏松病因、股骨颈骨密度12项参数，计算未来10年髋部骨折概率及主要骨质疏松性骨折（椎体、髋部、前臂、肱骨近端）概率。10年髋部骨折概率≥3%或主要骨质疏松性骨折概率≥20%判定为骨折高风险。（3）骨转换标志物（BTMs）：首选血清Ⅰ型原胶原N端前肽（PINP，骨形成标志物）、血清Ⅰ型胶原C端肽交联（β-CTX，骨吸收标志物）。绝经后女性PINP>70ng/ml或β-CTX>0.55ng/ml、50岁以上男性PINP>65ng/ml或β-CTX>0.50ng/ml提示骨转换速率过快，骨折风险升高30%以上。三、诊断标准1.金标准诊断双能X线吸收法（DXA）检测腰椎1~4、股骨颈、全髋的骨密度为骨质疏松症诊断金标准，基于T值判定：（1）T值≥-1.0为骨量正常；（2）-2.5<T值<-1.0为低骨量；（3）T值≤-2.5为骨质疏松症；（4）T值≤-2.5且合并至少1处脆性骨折为严重骨质疏松症。注：T值指受检者骨密度与同性别、同种族年轻健康人群骨密度峰值的差值，适用于50岁以上人群；50岁以下人群采用Z值，Z值<-2.0提示骨量低于同年龄段预期水平，需排查继发性病因。2.辅助诊断标准（1）定量CT（QCT）：腰椎QCT骨密度≥120mg/cm³为正常，80~120mg/cm³为低骨量，<80mg/cm³为骨质疏松症，不受椎体骨质增生、钙化影响，适合诊断腰椎骨质疏松。（2）脆性骨折诊断：非暴力或轻微暴力（站立高度及以下跌倒、日常活动受力）导致的骨折，无论骨密度结果如何，均可直接诊断骨质疏松症。3.继发性病因排查所有确诊骨质疏松症的患者需常规开展以下检查排查继发性病因：血常规、血沉、C反应蛋白、血钙、血磷、碱性磷酸酶、血清25羟维生素D、甲状旁腺素、甲状腺功能、性激素六项、肝肾功能、尿常规、尿钙/肌酐比值，疑似血液系统疾病者需加做血清蛋白电泳、骨髓穿刺检查。四、治疗1.基础治疗（所有骨质疏松症患者及高风险人群均需终身坚持）（1）营养补充①元素钙：50岁以上人群每日推荐摄入1000~1200mg，饮食摄入不足部分需补充钙剂。钙剂选择优先考虑碳酸钙（含钙量40%，吸收率高），胃酸缺乏人群选择枸橼酸钙。每日元素钙总摄入量不超过2000mg，避免增加肾结石、心血管疾病风险。②维生素D：50~70岁人群每日推荐摄入800~1000IU，70岁以上人群、肾功能不全（eGFR<60ml/min）人群每日推荐摄入1000~2000IU，维持血清25羟维生素D≥20ng/ml，优先补充普通维生素D；eGFR<30ml/min人群需补充活性维生素D，包括骨化三醇0.25~0.5μg/d、阿法骨化醇0.5~1.0μg/d，需每3个月监测血钙、尿钙水平，避免高钙血症。（2）运动干预每周累计开展≥150分钟中等强度有氧运动，包括快走、慢跑、太极拳、广场舞等；每周开展2~3次抗阻运动，包括哑铃、弹力带、器械训练等，每次20~30分钟；每周开展2~3次平衡训练，包括单脚站立、八段锦等，降低跌倒风险。（3）生活方式调整严格戒烟（包括避免被动吸烟），限制酒精摄入（男性每日酒精摄入≤25g、女性≤15g），每日咖啡因摄入≤300mg，每日食盐摄入≤5g，避免久坐，避免过度减肥。（4）跌倒预防居家环境加装卫生间扶手、地面防滑垫，避免穿拖鞋、高跟鞋，视力障碍人群及时矫正视力，避免自行服用镇静催眠类药物，跌倒高风险人群可佩戴髋部保护垫。2.药物治疗适应证符合以下任意1项的人群需启动抗骨质疏松药物治疗：（1）DXA确诊骨质疏松症（T值≤-2.5）；（2）低骨量（-2.5<T值<-1.0）且FRAX预测10年髋部骨折概率≥3%或主要骨质疏松性骨折概率≥20%；（3）已发生脆性骨折，无论骨密度结果如何。3.药物分类及使用规范（1）骨吸收抑制剂①双膦酸盐（一线首选，适合中低骨折风险人群）口服制剂：阿仑膦酸钠70mg/次，每周1次；利塞膦酸钠35mg/次，每周1次。晨起空腹服用，饮用200ml白水，服药后30分钟内保持直立位，避免进食其他食物及药物，肌酐清除率<35ml/min禁用，疗程5~10年。静脉制剂：唑来膦酸5mg/次，每年1次，静脉滴注时间≥15分钟，滴注前补充生理盐水500ml，肌酐清除率<35ml/min禁用，疗程3~6年。双膦酸盐治疗满疗程后评估，若T值≥-2.0、无新发脆性骨折，可进入药物假期，每1~2年复查骨密度及骨转换标志物，若骨折风险再次升高需重启治疗。②降钙素类鲑降钙素鼻喷剂200IU/次，每日1次；鲑降钙素注射液50IU/次，每周2~3次。仅用于骨质疏松合并明显骨痛、骨折急性期镇痛治疗，连续使用疗程不超过3个月，避免增加肿瘤风险。③雌激素类仅用于绝经10年以内、年龄<60岁的女性，无雌激素禁忌证（乳腺癌病史、未明确原因的阴道出血、活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重肝肾功能障碍等）。结合雌激素0.3~0.625mg/d，或戊酸雌二醇1~2mg/d，有子宫的女性需联合孕激素使用，每6~12个月复查乳腺超声、妇科超声。④选择性雌激素受体调节剂（SERMs）雷洛昔芬60mg/次，每日1次，仅用于绝经后女性，不增加乳腺癌风险，可降低雌激素受体阳性乳腺癌发病风险，静脉血栓栓塞病史者禁用。（2）骨形成促进剂（高骨折风险人群首选，包括严重骨质疏松、多发脆性骨折、糖皮质激素诱导骨质疏松患者）①特立帕肽：重组人甲状旁腺素1-34，20μg/次，每日皮下注射1次，疗程最长2年，肌酐清除率<30ml/min禁用，停药后需序贯骨吸收抑制剂维持骨量。②阿巴洛肽：甲状旁腺素相关肽类似物，80μg/次，每日皮下注射1次，疗程最长18个月，骨形成作用优于特立帕肽，低钙血症发生率更低，肌酐清除率<30ml/min禁用，停药后需序贯骨吸收抑制剂。③罗莫佐单抗：硬骨抑素单抗，210mg/次，每4周皮下注射1次，疗程最长12个月，1年内有心肌梗死、脑卒中病史者禁用，停药后需序贯骨吸收抑制剂。（3）双重作用药物地舒单抗：RANKL单抗，60mg/次，每6个月皮下注射1次，适用于所有类型骨质疏松症，肾功能不全（包括eGFR<15ml/min）患者无需调整剂量，疗程5~10年，无药物假期，停药后必须序贯双膦酸盐等其他抗骨质疏松药物，避免骨量快速丢失、骨折风险反弹。（4）其他类药物①中成药：仙灵骨葆胶囊1.5g/次，每日2次；金天格胶囊1.2g/次，每日3次，疗程6~12个月，可提高骨密度、降低椎体骨折风险，用药期间每3个月监测肝功能。②雷奈酸锶：2g/次，每日1次，睡前服用，静脉血栓栓塞病史者禁用，肌酐清除率<30ml/min禁用。4.治疗监测与应答评估（1）监测频率：治疗前检测基础PINP、β-CTX水平，治疗后每6~12个月复查PINP、β-CTX，每1~2年复查DXA骨密度（腰椎、髋部），每年排查跌倒风险及脆性骨折发生情况。（2）应答判定：使用骨吸收抑制剂后β-CTX较基线下降≥30%，使用骨形成促进剂后PINP较基线升高≥40%，或骨密度较基线升高/无下降、无新发脆性骨折，判定为治疗应答良好。（3）应答不佳处理：若出现骨密度较基线下降≥5%、或新发脆性骨折、或骨转换标志物未达应答标准，需排查用药依从性、钙及维生素D补充是否充足、是否存在继发性病因，调整治疗方案，如换用骨形成促进剂或联合用药。五、特殊人群诊疗规范1.老年骨质疏松（≥70岁）优先补充活性维生素D，避免使用可能导致体位性低血压、头晕的药物，强化跌倒预防措施，抗骨质疏松药物优先选择双膦酸盐、地舒单抗，高骨折风险者选用特立帕肽、阿巴洛肽。2.男性骨质疏松睾酮水平<230ng/dl且无前列腺癌禁忌证者，可补充十一酸睾酮80~160mg/d，每6个月监测血清PSA水平，前列腺癌病史者禁用，抗骨质疏松药物选择与女性人群一致。3.绝经前骨质疏松优先排查继发性病因，针对病因治疗，避免常规使用雌激素、双膦酸盐，有生育需求者优先选择地舒单抗，停药3个月后可妊娠。4.糖皮质激素诱导骨质疏松预计使用泼尼松≥7.5mg/d、疗程≥3个月的人群，无论年龄、性别，均需启动抗骨质疏松治疗，优先选择双膦酸盐，双膦酸盐禁忌者选择特立帕肽、地舒单抗，每3个月复查骨密度。5.慢性肾病相关骨质疏松eGFR≥30ml/min者用药与普通人群一致；eGFR<30ml/min者禁用双膦酸盐，选择活性维生素D、地舒单抗、特立帕肽，每1~2个月监测血钙、血磷、甲状旁腺素水平。6.妊娠哺乳期骨质疏松优先补充钙（1000~1200mg/d）及维生素D（1000IU/d），避免使用双膦酸盐，严重骨痛者可短期使用鲑降钙素，脆性骨折患者需停止哺乳后使用地舒单抗或骨形成促进剂。7.脆性骨折后患者骨折后2周内启动抗骨质疏松治疗，高风险者优先选择骨形成促进剂、地舒单抗，术后早期开展康复训练，避免长期卧床。六、分级诊疗与长期管理1.基层医疗机构职责：负责辖区内骨质疏松高危人群筛查、OSTA及FRAX风险评估、基础治疗指导、确诊患者的长期随访、用药依从性管理、骨质疏松健康教育，每半年对管理患者开展1次随访评估。2.二级及以上医疗机构职责：负责骨质疏松症的确诊、继发性病因排查、复杂病例治疗方案制定、骨密度及骨转换标志物检测、疑难病例会诊，对基层医疗机构开展技术指导。3.长期管理要求：为所有确诊患者建立健康档案，记录骨密度、骨转换标志物、用药方案、不良反应、骨折发生情况，每年开展不少于2次的骨质疏松健康教育，内容包括疾病危害、用药注意事项、跌倒预防方法。七、常见不良反应处理1.双膦酸