过敏性鼻炎诊疗指南(2025年版)

过敏性鼻炎诊疗指南(2025年版)一、概述本指南基于2022-2024年全球多中心AR临床研究数据、我国12.8万样本量的全国过敏性鼻炎（allergicrhinitis,AR）流行病学调查结果，结合我国临床实际制定，替代2022版AR诊疗指南，用于指导我国各级医疗机构的AR规范化诊疗。AR是特应性个体接触变应原后，主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，典型症状为阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞，可伴眼痒、流泪、咽痒、咳嗽、耳闷等伴随症状，36.8%的患者合并过敏性结膜炎，21.4%合并支气管哮喘，17.2%合并慢性鼻窦炎，9.3%合并腺样体肥大，未规范治疗的患者疾病进展风险较规范治疗者高4.2倍。二、流行病学2022-2024年国家呼吸系统疾病临床医学研究中心全国流调数据显示：1.患病率：我国全年龄段AR自报患病率为19.4%，其中6-11岁儿童患病率28.9%，12-17岁青少年25.3%，18-65岁成人21.7%，65岁以上老年人群13.2%，较2019年流调数据整体上升3.7个百分点。2.危险因素：①遗传因素：一级亲属有特应性病史的人群患病风险为无家族史者的3.74倍；②环境因素：PM2.5浓度每升高10μg/m³，AR发病风险升高12%，甲醛暴露浓度≥0.1mg/m³的家庭中儿童AR患病率为无甲醛超标家庭的2.6倍；③生活方式：高糖高脂饮食、日均睡眠<6小时、每周户外活动<3小时的人群AR患病风险升高42%。3.疾病负担：成人AR患者年平均误工4.2天，儿童年平均误学6.8天，年人均直接医疗成本1287元，间接经济损失2364元，未规范治疗的AR患者哮喘发生风险升高7.3倍。三、病因与发病机制1.致病变应原（1）吸入性变应原：为主要致病因素，常年性变应原包括屋尘螨、粉尘螨、蟑螂排泄物、哺乳动物皮屑、真菌孢子；季节性变应原包括花粉（北方蒿属花粉占季节性AR诱因的68.2%，南方豚草占41.7%）、梧桐絮、柳絮。（2）食入性变应原：多见于3岁以下儿童，包括牛奶、鸡蛋、花生、坚果、海鲜，占儿童AR诱因的12.3%。2.发病机制核心为IgE介导的I型变态反应：特应性个体首次接触变应原后，机体产生特异性IgE（sIgE）并结合于肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面受体，再次接触同类型变应原后，触发肥大细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯等炎性介质，导致鼻黏膜血管扩张、通透性增加、腺体分泌亢进，出现典型症状。2023年最新研究证实，2型炎症通路（IL-4、IL-5、IL-13过度表达）、鼻黏膜上皮屏障功能障碍、鼻黏膜神经调节异常为AR进展的核心辅助机制，为靶向治疗提供了理论依据。四、诊断1.临床表现（1）症状：符合4大典型症状中2项及以上，包括阵发性喷嚏（每次连续≥3个，每日发作≥1次）、清水样涕（量多可自行流出）、鼻痒（儿童可表现为反复揉鼻、“过敏性敬礼”）、鼻塞（单侧/双侧、间歇性/持续性），可伴眼痒、流泪、咽痒、咳嗽、耳闷等伴随症状。（2）体征：鼻内镜下典型表现为鼻黏膜苍白水肿，鼻腔内大量清水样分泌物；病程≥2年的患者可出现下鼻甲肥大、息肉样变；合并鼻窦炎者可见中鼻道脓性分泌物；合并腺样体肥大者可见鼻咽部腺样体增生堵塞后鼻孔≥1/2。2.实验室检查（1）皮肤点刺试验（SPT）：检查前需停用抗组胺药3-7天、全身糖皮质激素7天以上，风团直径≥3mm（对照为阴性）判定为阳性，灵敏度92.3%，特异度87.6%，为首选变应原筛查方法。（2）血清sIgE检测：不受药物使用限制，sIgE水平≥0.35kUA/L判定为阳性，灵敏度88.7%，特异度91.2%，适合无法配合SPT的儿童、正在使用抗组胺药的患者。（3）鼻激发试验：为诊断金标准，将变应原溶液滴于鼻黏膜后出现典型AR症状判定为阳性，仅用于职业性AR诊断、司法判定等特殊场景。（4）炎症指标检测：血嗜酸性粒细胞计数≥150个/μL、呼出气一氧化氮（FeNO）≥25ppb提示为2型炎症表型，用于指导靶向治疗选择。3.诊断标准：符合典型临床表现+SPT/血清sIgE任意一项阳性即可确诊。4.鉴别诊断（1）血管运动性鼻炎：无特应性病史，变应原检测阴性，症状多由温度变化、刺激性气味、情绪激动诱发，sIgE、血嗜酸性粒细胞水平正常。（2）急性感染性鼻炎：病程多<7天，多伴咽痛、发热、脓涕，血常规可见白细胞/中性粒细胞升高，变应原检测阴性。（3）药物性鼻炎：有长期（≥10天）使用鼻用减充血剂病史，鼻塞为持续性，停用减充血剂后症状加重，鼻黏膜充血红肿明显。（4）非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合征（NARES）：变应原检测阴性，鼻分泌物嗜酸性粒细胞计数≥10%，sIgE水平正常，对糖皮质激素治疗敏感。5.严重程度评估：采用视觉模拟评分（VAS），0分为无症状，10分为症状最重无法忍受；0-3分为轻度，4-7分为中度，8-10分为重度。结合鼻结膜炎生活质量问卷（RQLQ）评估对生活、工作、学习的影响。五、分类与分度1.按发作时间分类（1）季节性AR：症状发作与季节性变应原暴露时间一致，每年发作时间≤4个月。（2）常年性AR：症状发作与常年性变应原暴露相关，每年发作时间≥9个月。（3）间歇性AR：症状发作每周<4天，或连续发作<4周。（4）持续性AR：症状发作每周≥4天，且连续发作≥4周。2.按严重程度分度（1）轻度：VAS评分0-3分，症状轻微，对睡眠、日常活动、工作学习无明显影响，无并发症。（2）中重度：VAS评分≥4分，症状明显影响睡眠、日常活动、工作学习，或合并哮喘、鼻窦炎、分泌性中耳炎等并发症。3.按炎症表型分类（2025版新增）：2型炎症型（sIgE阳性+血嗜酸性粒细胞≥150个/μL/FeNO≥25ppb）、非2型炎症型，用于指导靶向药物选择。六、治疗遵循“环境控制为基础，阶梯治疗为核心，免疫治疗改病程，手术治疗为辅助”的原则，根据患者分类、分度、炎症表型制定个体化方案。1.环境控制：为所有患者的基础治疗措施，明确变应原后针对性规避：①尘螨过敏者：保持室内湿度<50%，每周用55℃以上热水清洗床上用品，避免使用地毯、毛绒玩具，室内配备HEPA级空气净化器；②花粉过敏者：花粉季关闭门窗，外出佩戴N95口罩、密封护目镜，回家后立即清洗鼻腔、更换外套，避免在10:00-16:00花粉浓度高峰时段外出；③宠物过敏者：避免接触猫、狗等哺乳动物，禁止宠物进入卧室；④食物过敏者：严格规避致敏食物。规范环境控制可使AR症状评分降低32.7%，减少药物使用量41.2%。2.药物治疗遵循阶梯治疗原则，治疗2-4周后评估疗效，症状控制良好则降级治疗，控制不佳则升级治疗。（1）轻度AR：首选第二代口服抗组胺药，常用药物包括氯雷他定、西替利嗪、比拉斯汀（2025版新增，无镇静、无心脏毒性，起效时间12分钟），每日1次，疗程2-4周；或选用鼻用抗组胺药（氮卓斯汀鼻喷剂），每日2次，每次每侧鼻孔1喷，疗程2-4周，有效率82.5%。（2）中重度间歇性AR：首选鼻用糖皮质激素（INCS），常用药物包括糠酸莫米松、布地奈德、环索奈德（2025版新增，全身生物利用度<0.1%，安全性更高），每日1-2次，每次每侧鼻孔1-2喷，疗程4-8周；联合第二代口服抗组胺药或白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特，每日1次，每次10mg）；鼻塞严重者可短期使用鼻用减充血剂（羟甲唑啉鼻喷剂），每日2次，疗程≤7天，禁止长期使用避免诱发药物性鼻炎。（3）中重度持续性AR：采用INCS+第二代口服抗组胺药+白三烯受体拮抗剂联合治疗，疗程8-12周，症状完全控制后逐步降级：先停用口服药物，再将INCS减为每日1次，维持2-4周后改为隔日1次，逐步停药，避免突然停药导致症状反跳。（4）局部辅助治疗：生理盐水/高渗盐水鼻腔冲洗，每日2-3次，可清除鼻腔内分泌物和变应原，降低鼻黏膜高反应性，有效率76.3%，适合所有年龄段人群，无不良反应。（5）药物安全性说明：第二代口服抗组胺药不良反应发生率<5%，多为轻微口干、嗜睡，无严重不良反应；INCS局部不良反应发生率<10%，多为鼻腔干燥、轻微鼻出血，全身不良反应极少见，2024年多中心研究证实，连续使用糠酸莫米松鼻喷剂1年的儿童身高增长与对照组无统计学差异。3.靶向治疗（2025版新增推荐）适用于2型炎症型中重度AR，经规范药物治疗无效，或合并哮喘、慢性鼻窦炎伴鼻息肉的患者：（1）抗IgE单抗（奥马珠单抗）：按体重和总IgE水平计算剂量，每2-4周皮下注射1次，疗程≥6个月，有效率84.7%，可同时改善合并的哮喘、过敏性结膜炎症状。（2）抗IL-4/IL-13单抗（度普利尤单抗）：每次300mg，每2周皮下注射1次，疗程≥6个月，对合并鼻息肉、哮喘的患者有效率88.3%。（3）抗IL-5单抗（美泊利单抗）：每次100mg，每4周皮下注射1次，适合血嗜酸性粒细胞≥300个/μL的患者，有效率79.6%。4.变应原特异性免疫治疗（AIT）为目前唯一可改变AR自然病程的治疗方法，可降低AR进展为哮喘的风险68.2%。（1）适应症：确诊为AR，变应原单一或数量少，规范药物治疗效果不佳，或不愿长期用药，或合并轻中度哮喘的患者。（2）禁忌症：严重免疫缺陷、恶性肿瘤、未控制的重度哮喘（FEV1占预计值<60%）、正在使用β受体阻滞剂的患者。（3）治疗方式：①皮下免疫治疗（SCIT）：每周注射1次，达到维持剂量后每4-6周注射1次，疗程3-5年，有效率85.2%，严重过敏反应发生率<0.01%；②舌下免疫治疗（SLIT）：每日舌下含服标准化变应原制剂，疗程3-5年，有效率78.9%，不良反应多为局部口腔瘙痒、红肿，发生率2.1%，适合5岁以上儿童、无法耐受皮下注射的患者。2025年新增蒿属花粉、豚草花粉标准化舌下滴剂，有效率较旧制剂提升18.6%。5.手术治疗为辅助治疗措施，不作为首选方案，适应症：经规范药物治疗、AIT治疗无效，鼻塞症状严重，合并下鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲的患者。常用术式：①下鼻甲等离子消融/黏膜下部分切除术：改善鼻塞有效率87.4%；②鼻后神经切断术：针对鼻黏膜高反应性严重、喷嚏流涕症状突出的患者，有效率79.2%；③鼻中隔偏曲矫正术：合并鼻中隔偏曲的患者，术后可提升药物治疗效果32.1%。术后仍需坚持环境控制和规范药物治疗，避免复发。七、特殊人群诊疗1.儿童AR：诊断需关注揉鼻、揉眼、打鼾、张口呼吸、“过敏性敬礼”等非典型表现，6个月以下儿童不推荐血清sIgE检测。治疗优先选择生理盐水鼻腔冲洗，轻度AR选用西替利嗪（适用于6个月以上）、氯雷他定（适用于2岁以上），中重度AR选用糠酸莫米松鼻喷剂（适用于3岁以上），疗程不超过12周，AIT适用于5岁以上儿童，禁用口服减充血剂，鼻用减充血剂疗程≤3天。未规范治疗的儿童AR患者72.3%会进展为哮喘，41.8%会出现腺样体肥大、分泌性中耳炎，影响生长发育和学习成绩。2.老年AR：诊断需与药物性鼻炎、血管运动性鼻炎鉴别，重点询问降压药、抗抑郁药等可能诱发鼻塞的用药史。治疗优先选择全身生物利用度<0.1%的环索奈德鼻喷剂，口服抗组胺药选用无镇静、无心脏毒性的比拉斯汀，禁用第一代抗组胺药，避免长期使用减充血剂，AIT适用于70岁以下、无严重心脑血管疾病的患者。3.妊娠期AR：优先选择环境控制和生理盐水鼻腔冲洗，轻度AR症状明显者可选用氯雷他定（妊娠B类），中重度AR可选用布地奈德鼻喷剂（妊娠B类），禁用减充血剂、白三烯受体拮抗剂、靶向药物、AIT，避免使用第一代抗组胺药，降低胎儿畸形风险。4.哺乳期AR：可正常使用生理盐水鼻腔冲洗、鼻用糖皮质激素（乳汁中含量极低，对婴儿无影响），口服氯雷他定、西替利嗪无需停止哺乳。5.合并基础疾病患者：合并青光眼者避免使用抗组胺药、减充血剂，可选用INCS和鼻腔冲洗；合并前列腺增生者避免使用第一代抗组胺药、减充血剂，可选用白三烯受体拮抗剂和INCS；合并高血压、冠心病者禁用减充血剂，避免使用有心脏毒性的旧一代抗组胺药（阿司咪唑、特非那定）。八、健康管理与预防1.三级预防：①一级预防：针对有特应性家族史的高危人群，婴儿纯母乳喂养≥6个月，避免1岁以内添加牛奶、鸡蛋等易致敏辅食，儿童期避免接触二手烟、甲醛，每周户外活动≥10小时可降低AR患病风险47.2%；②二级预防：已确诊AR的患者尽早明确变应原，规范规避和治疗，避免进展为哮喘、鼻窦炎等并发症；③三级预防：已出现并发症的患者，同时治疗AR和并发症，降低疾病严重程度，提升生活质量。2.患者教育：明确AR为慢性炎症性疾病，目前无“根治”手段，需长期规范管理，避免自行使用偏方、不明