甲状腺功能亢进症诊疗指南(2025年版)

甲状腺功能亢进症诊疗指南(2025年版)1范围本指南规范甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）的定义、分型、诊断、治疗及长期随访管理，适用于各级医疗机构内分泌科、全科医学科、外科、妇产科等临床医务人员，覆盖成人、儿童、妊娠女性等不同人群甲亢的诊疗。本指南中甲亢特指甲状腺本身合成并分泌过量甲状腺激素导致的甲状腺毒症，不包含破坏性甲状腺毒症（如亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎一过性甲状腺毒症等仅因甲状腺滤泡破坏导致激素漏出引发的甲状腺毒症，仅在鉴别诊断中提及）。2术语与定义2.1甲状腺功能亢进症：甲状腺合成释放过量甲状腺激素，导致循环中甲状腺激素水平升高，引发机体代谢增高、交感神经兴奋性增加的一组临床综合征，占甲状腺毒症的70%以上。2.2Graves病（Gravesdisease,GD）：又称弥漫性毒性甲状腺肿，是一种以促甲状腺激素受体抗体（TRAb）刺激甲状腺过度增殖、过量合成甲状腺激素为特征的自身免疫性甲状腺病，占所有甲亢病因的80%~85%，是甲亢最常见的类型。2.3毒性多结节性甲状腺肿（toxicmultinodulargoiter,TMNG）：多结节性甲状腺肿基础上出现部分结节功能自主性，过量合成甲状腺激素引发的甲亢，占甲亢病因的5%~10%，多见于年龄>55岁人群。2.4毒性自主功能性甲状腺腺瘤（toxicadenoma,TA）：甲状腺单个良性腺瘤出现功能自主性，引发甲亢，占甲亢病因的3%~5%。2.5亚临床甲亢：血清促甲状腺激素（TSH）水平低于参考范围下限，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）水平在正常范围，无明显临床症状的甲亢，分为2级：1级亚临床甲亢为TSH0.1~0.34mIU/L，2级亚临床甲亢为TSH<0.1mIU/L。3筛查与诊断3.1筛查人群推荐对以下高危人群定期开展甲亢筛查：①有甲状腺疾病或自身免疫病家族史者；②既往有甲状腺手术、颈部放疗史或甲状腺结节史者；③存在不明原因体重下降、新发房颤、心动过速、不孕、闭经、绝经后骨质疏松者；④长期服用胺碘酮、锂剂、糖皮质激素等影响甲状腺功能药物者；⑤备孕或妊娠早期女性。3.2筛查与诊断流程推荐首选血清TSH作为筛查指标，TSH异常者进一步检测FT3、FT4、TRAb明确诊断，病因不明确者完善甲状腺超声、甲状腺¹³¹碘摄取试验（RAIU）/核素扫描检查，怀疑中枢性甲亢者完善垂体磁共振成像（MRI）检查。3.3诊断标准3.3.1临床甲亢诊断标准：①存在高代谢相关症状/体征：典型表现为怕热、多汗、多食易饥、体重下降、心悸、手抖、焦虑易怒、大便次数增多、月经紊乱，体征可见甲状腺弥漫性或结节性肿大、心动过速、脉压增大、腱反射亢进；②血清学异常：TSH低于成人参考范围下限（成人参考范围推荐0.35~4.49mIU/L，妊娠人群参考范围按妊娠分期调整），FT3、FT4水平升高；③排除破坏性甲状腺毒症：RAIU显示甲状腺摄碘率升高可鉴别，破坏性甲状腺毒症摄碘率明显降低。3.3.2病因诊断标准：①GD：TRAb阳性（阳性率85%~95%，灵敏度95%，特异性98%），超声显示甲状腺弥漫性肿大、血流丰富，RAIU显示弥漫性摄碘增高，可合并甲状腺相关性眼病（TAO）、胫前黏液性水肿；②TMNG：甲状腺多发结节，TRAb阴性或轻度升高，RAIU显示不均匀摄碘增高，核素扫描可见多个温结节或热结节；③TA：甲状腺单发结节，TRAb阴性，核素扫描显示单发热结节，周围甲状腺组织摄碘受抑制；④中枢性甲亢：TSH水平不降低反而升高，同时FT3、FT4升高，垂体MRI可见垂体占位性病变。4分型与分级4.1病因分型4.1.1原发性甲亢：病变原发于甲状腺，占甲亢的99%以上，包括GD、TMNG、TA、碘致甲亢、新生儿甲亢、甲状腺滤泡状癌性甲亢等亚型；4.1.2中枢性（继发性）甲亢：病变位于垂体/下丘脑，因TSH分泌过量引发甲亢，占甲亢不足1%，主要为TSH腺瘤、垂体性甲状腺激素抵抗综合征。4.2病情严重程度分级4.2.1轻度甲亢：FT3、FT4升高幅度<1倍参考范围上限，静息心率<100次/分，体重下降<5%，无器官功能受累；4.2.2中度甲亢：FT3、FT4升高幅度1~2倍参考范围上限，静息心率100~120次/分，体重下降5%~10%，伴轻度器官受累（如窦性心动过速、轻度肝功能异常）；4.2.3重度甲亢：FT3、FT4升高幅度>2倍参考范围上限，静息心率>120次/分，体重下降>10%，合并甲亢性心脏病、甲状腺危象、严重肝功能损伤、粒细胞减少、电解质紊乱等并发症。5治疗5.1初始治疗前评估所有甲亢患者治疗前需完善以下评估：①甲状腺功能及自身抗体：TSH、FT3、FT4、TRAb、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）；②基础指标：血常规、肝功能、肾功能、电解质、心电图；③育龄期女性常规检测血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）排除妊娠；④甲状腺超声明确甲状腺大小、结构、结节性质；⑤必要时行胸部CT、心脏超声评估合并症。5.2治疗原则目前甲亢的治疗方法包括抗甲状腺药物（ATD）、¹³¹碘治疗、手术治疗三种，无绝对优先方案，需结合患者病因、年龄、病情严重程度、生育需求、合并症、个人意愿综合选择：GD患者可选择三种方法中任意一种，TMNG、TA首选¹³¹碘或手术治疗，ATD仅作为长期维持治疗方案用于不能耐受有创治疗者。5.3抗甲状腺药物治疗常用药物为甲巯咪唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU），MMI半衰期长，作用持久，优先推荐作为成人非妊娠早期GD的首选ATD。5.3.1适应证：①轻中度病情、轻中度甲状腺肿大；②妊娠早期（1~12周）甲亢、计划6个月内妊娠的女性；③儿童青少年GD；④ATD治疗后复发无法或不愿行¹³¹碘/手术治疗；⑤甲状腺危象抢救；⑥重度甲亢术前或¹³¹碘治疗前准备。5.3.2禁忌证：绝对禁忌证为严重药物过敏、粒细胞缺乏症（中性粒细胞计数<0.5×10⁹/L）、严重肝功能损伤（转氨酶>3倍参考范围上限）；相对禁忌证为妊娠中晚期优先更换MMI，不推荐长期用PTU。5.3.3给药方案：成人GD初始剂量：MMI10~30mg/天，顿服；PTU300~450mg/天，分2~3次口服。初始治疗每2~4周复查甲状腺功能，根据结果调整剂量，TSH恢复正常后逐步减量至维持量：MMI2.5~10mg/天，PTU50~100mg/天，维持治疗12~18个月。停药指征：维持剂量下甲状腺功能持续正常12~18个月，TRAb转阴，甲状腺体积明显缩小，此时停药后复发率约40%~50%，若TRAb持续阳性、甲状腺肿大明显，停药后复发率可达70%以上，复发后可选择¹³¹碘或手术治疗。5.3.4不良反应监测与处理：轻度不良反应发生率约5%，包括皮疹、瘙痒、轻度转氨酶升高，可予抗组胺药物、保肝治疗，必要时更换另一种ATD；严重不良反应发生率约0.3%~0.8%，包括粒细胞缺乏症（多发生于用药前3个月，发生率0.1%~0.5%）、严重肝坏死（PTU发生率约0.02%，高于MMI）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎，一旦发生需立即永久停用ATD，予粒细胞集落刺激因子、对症支持治疗。用药前需告知患者，若出现发热、咽痛、皮疹、黄疸需立即停药就诊。5.4¹³¹碘治疗通过放射性碘破坏甲状腺滤泡组织，减少甲状腺激素合成，具有治愈率高、复发率低的优势，GD一次治愈率可达85%以上，复发率低于5%。5.4.1适应证：①ATD治疗失败或复发；②ATD过敏或出现严重不良反应；③合并甲亢性心脏病、肝功能损伤、粒细胞减少；④甲状腺肿大II度以上；⑤GD合并甲状腺结节不能排除恶性者术前控制甲功；⑥计划6个月后妊娠的患者。5.4.2禁忌证：绝对禁忌证为妊娠、哺乳期女性，未控制的活动性中重度甲状腺相关性眼病；相对禁忌证为甲状腺巨大胸骨后甲状腺肿。5.4.3治疗方案：治疗前低碘饮食1~2周，停用MMI3~5天、PTU1~2周，重度甲亢需先予ATD控制至轻度甲亢再行治疗，避免诱发甲状腺危象。剂量根据甲状腺重量和24小时RAIU计算，一般每克甲状腺给予2.59~3.7MBq（70~100μCi）¹³¹碘，甲状腺肿大明显者可适当增加剂量。治疗后6个月内需严格避孕。5.4.4不良反应：早期不良反应为一过性颈部胀痛、乏力、轻度放射性甲状腺炎，多在1~2周内自行缓解；远期最常见并发症为永久性甲状腺功能减退症（甲减），发生率每年增加2%~3%，治疗10年后累积发生率为50%~60%，甲减需长期补充左甲状腺素（L-T4）治疗，安全性好，不影响正常生活和生育。5.5手术治疗5.5.1适应证：①甲状腺肿大显著（>80g），存在压迫症状；②合并胸骨后甲状腺肿；③甲状腺结节怀疑恶性或病理证实为恶性；④ATD控制不佳，¹³¹碘治疗禁忌；⑤希望快速控制甲功、避免长期用药者。5.5.2禁忌证：严重心、肺、肝、肾功能不全不能耐受手术，妊娠早晚期，轻度GD无手术指征。5.5.3术前准备：术前需用ATD控制甲状腺功能至正常范围，术前7~10天加用复方碘化钾溶液，从每日3次每次3滴开始，逐日增加1滴至每次16滴，减少甲状腺充血，降低手术风险。手术方式推荐双侧甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术，可根据情况选择腔镜/机器人辅助手术。5.5.4术后并发症：常见并发症包括出血（发生率<1%）、切口感染、喉返神经损伤（暂时性0.5%~2%，永久性<0.5%）、甲状旁腺功能减退（暂时性约10%，永久性1%~3%），术后需常规监测血钙和甲状腺功能，甲减者长期补充L-T4治疗。5.6不同病因甲亢的特殊治疗原则①TMNG、TA：优先选择¹³¹碘或手术治疗，ATD仅作为姑息治疗用于不能耐受有创治疗的老年患者；②碘致甲亢：立即停用含碘药物/造影剂，予ATD控制甲功，多数可在3~6个月内缓解，少数持续甲亢者可行¹³¹碘治疗；③中枢性甲亢：TSH腺瘤首选经鼻蝶垂体腺瘤切除术，不能手术者予生长抑素类似物治疗；④亚临床甲亢：2级亚临床甲亢（TSH<0.1mIU/L）均需启动治疗，尤其是年龄>65岁、合并心血管病、骨质疏松者；1级亚临床甲亢（TSH0.1~0.34mIU/L），存在上述合并症或明显症状者需治疗，年轻无症状者可每3个月随访观察。6特殊人群诊疗6.1妊娠合并甲亢妊娠早期HCG升高可导致TSH一过性降低、FT4轻度升高，需与真性甲亢鉴别，仅当TSH<0.1mIU/L、FT4升高、TRAb阳性时诊断GD甲亢。一过性妊娠剧吐性甲亢仅需纠正脱水，不需要ATD治疗，多在妊娠14~18周恢复正常。治疗推荐：妊娠1~12周首选PTU，最大剂量不超过200mg/天；妊娠13周后更换为MMI，最大剂量不超过20mg/天；治疗目标是维持FT4在妊娠正常范围上限或轻度升高，避免ATD过量导致胎儿甲减。妊娠期间绝对禁止¹³¹碘治疗，仅在ATD无效、病情严重需要手术时，于妊娠中期（4~6个月）行手术治疗。妊娠24~28周需监测TRAb，若TRAb>3倍参考范围上限，需监测胎儿心率、甲状腺发育，预防新生儿甲亢。产后ATD治疗可正常哺乳，推荐MMI，服药时间安排在哺乳后，对胎儿无明显不良影响。若孕早期不慎意外暴露MMI，不推荐直接终止妊娠，需完善产前排畸检查，密切随访。6.2儿童青少年甲亢95%以上为GD，首选ATD治疗，MMI起始剂量0.2~0.5mg/kg/天，顿服，维持治疗1~2年，约30%患儿可获得长期缓解，ATD治疗失败、甲状腺显著肿大、TRAb持续高滴度者，年龄>10岁可选择¹³¹碘治疗，安全性良好，不增加远期癌症风险。6.3老年甲亢约30%为淡漠型甲亢，高代谢症状不典型，仅表现为不明原因体重下降、厌食、心房颤动、心力衰竭，容易漏诊，推荐对不明原因新发房颤、体重下降的老年人群常规筛查TSH。老年GD优先选择¹³¹碘治疗，合并多种基础疾病不能耐受有创治疗者予小剂量ATD长期维持，控制目标为FT4维持在正常范围上限即可，避免过度抑制TSH引发不良反应。6.4甲状腺相关性眼病（TAO）TAO是GD最常见的甲状腺外并发症，按临床活动度（CAS）分级：CAS≥3分为活动性，<3分为非活动性；按严重程度分为轻度、中度、重度、威胁视力。治疗推荐：所有TAO患者严格戒烟，轻度TAO以局部对症治疗为主（人工泪液、眼罩、利尿剂），控制甲状腺功能稳定；中度活动性TAO首选静脉糖皮质激素治疗，甲泼尼龙每周一次，每次0.5g，连用6次后改为每次0.25g，连用6次，累积总剂量不超过4.5g，有效率约70%~80%；激素无效或禁忌者推荐替妥木单抗（抗IGF-1R单克隆抗体）治疗，有效率可达80%以上；重度威胁视力的TAO（压迫性视神经病变、暴露性角膜炎）需急诊行眼眶减压手术治疗。活动性TAO若必须行¹³¹碘治疗，需同时预防性口服泼尼松，预防眼病加重。6.5甲状腺危象甲状腺危象是甲亢最严重的并发症，多发生于未控制的重度甲亢，诱因包括感染、手术、创伤、¹³¹碘治疗后，诊断标准：甲亢病史，体温>39℃，心率>140次/分，伴大汗、烦躁、谵妄、恶心呕吐、腹泻、休克、意识障碍。治疗需立即启动：①抑制甲状腺激素合成：首次PTU600mg顿服，之后200mg每6小时一次；②抑制甲状腺激素释放：PTU治疗1小时后给予复方碘化钾溶液10滴每8小时口服，或碘化钠1g每天一次静脉滴注；③抑制T4向T3转换：予普萘洛尔40~80mg每6小时口服，合并心力衰竭者使用选择性β1受体阻滞剂；④糖皮质激素：氢化可的松100mg每8小时静脉滴注；⑤对症支持治疗：物理降温、纠正水电解质紊乱、去除诱因（如抗感染），死亡