狂犬病规范化诊疗指南(试行)

狂犬病规范化诊疗指南(试行)1总则1.1制定依据本指南依据《中华人民共和国传染病防治法》《狂犬病暴露预防处置工作规范（2021年版）》、世界卫生组织（WHO）《狂犬病专家磋商会议报告（2018版）》制定，适用于各级各类医疗机构、疾病预防控制机构的狂犬病相关诊疗、防控工作，为试行版本，将根据最新循证医学证据动态更新。1.2核心原则狂犬病为病死率100%的急性人兽共患传染病，所有诊疗处置需坚持“预防为主、处置优先、规范流程、全程可追溯”原则，无绝对禁忌症，所有暴露后人群均需第一时间开展规范化处置。2病原学与流行病学基础2.1病原学特征狂犬病病毒属于弹状病毒科丽沙病毒属，为单股负链RNA病毒，对外界抵抗力弱，100℃加热2分钟、56℃加热30分钟可完全灭活，对紫外线、75%乙醇、碘伏、含氯消毒剂敏感，可被常规消毒剂灭活。2.2流行病学特征我国狂犬病病例中99%以上由病犬传播，其次为猫、野生动物（蝙蝠、狼、狐狸等）传播，人传人间病例仅见于器官移植、开放性伤口直接接触狂犬病患者脑脊液/唾液等罕见情况。潜伏期通常为1~3个月，约1%病例潜伏期短于7天，长于1年的病例占比不足0.1%，目前经实验室证实的最长潜伏期为6年，无明确证据支持潜伏期超过10年的病例。人群普遍易感，未开展规范暴露后处置的III级暴露者发病风险为15%~60%，头面部暴露者发病风险可达80%。3暴露分级与暴露前预防3.1暴露分级3.1.1I级暴露符合以下情况之一：①接触或喂养动物；②完好的皮肤被动物舔舐；③完好的皮肤接触狂犬病动物/患者的分泌物、排泄物。I级暴露无需开展暴露后处置。3.1.2II级暴露符合以下情况之一：①裸露的皮肤被动物轻咬，无出血；②无出血的轻微抓伤、擦伤。II级暴露需规范处置伤口、接种狂犬病疫苗。3.1.3III级暴露符合以下情况之一：①单处或多处贯穿性咬伤、抓伤，存在活动性出血；②破损皮肤/开放性伤口、黏膜被动物舔舐或被唾液、分泌物污染；③暴露于蝙蝠（无论是否存在可见伤口）。III级暴露需规范处置伤口、注射被动免疫制剂、全程接种狂犬病疫苗。3.2暴露前预防3.2.1适用人群包括狂犬病暴露高风险人群：①兽医、动物饲养员、屠宰加工人员、野生动物救助人员；②疾控机构狂犬病监测、处置人员；③狂犬病高发地区的乡村居民、学龄前及学龄儿童；④长期在野外工作、旅行的人员。3.2.2免疫程序采用肌内注射程序，接种时间为第0、7、21（或28）天各接种1剂效价≥2.5IU的合格狂犬病疫苗，接种部位为成人上臂三角肌、2岁以下儿童大腿前外侧肌，禁止臀部注射。3.2.3注意事项存在严重发热性疾病、急性感染期、慢性疾病急性发作期人群可暂缓接种，对疫苗成分严重过敏者禁止接种；完成全程暴露前预防的人群，体内抗体可维持至少3年，高风险人群建议每2年检测1次抗体滴度，低于0.5IU/ml时加强接种1剂。4暴露后规范化处置4.1伤口处置伤口处置为暴露后预防的首要环节，需在暴露后立即开展，2小时内处置效果最优，即使暴露后超过24小时也需按规范处置。4.1.1伤口冲洗用肥皂水（或其他弱碱性清洁剂）与流动压力清水交替冲洗所有伤口，冲洗压力需达到15PSI左右，确保清洁剂深入伤口深部，每处伤口冲洗时间≥15分钟。较深的伤口需用钝头注射器或高压脉冲冲洗装置伸入伤口内部灌洗，清除伤口内的动物唾液、血凝块、坏死组织等异物。无肥皂水时可直接用流动清水冲洗，禁止用嘴吮吸伤口。4.1.2消毒处理冲洗完成后，用无菌棉球擦干伤口，采用0.5%~1%碘伏、0.005%~0.01%苯扎氯铵溶液或其他可灭活狂犬病病毒的医用消毒剂，擦拭或灌洗伤口内部及周围皮肤，消毒时间≥2分钟。4.1.3外科处置伤口原则上不缝合、不包扎、不涂抹软膏、不使用粉剂，保证伤口引流通畅。若伤口位于头面部、伤口过大过深伤及大血管需紧急止血，或伤口存在组织缺损需修复外观时，可在被动免疫制剂浸润注射完成2小时后开展松散缝合，缝合时预留引流条，避免封闭伤口。所有II级及以上暴露者需常规接种破伤风类毒素或破伤风抗毒素，伤口污染严重者可给予口服抗生素预防需氧菌、厌氧菌感染。4.2被动免疫制剂注射4.2.1适用人群包括所有III级暴露者；II级暴露且存在以下情况之一者：①免疫功能低下（HIV感染、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、恶性肿瘤、器官移植等）；②致伤动物为疑似/确诊狂犬病动物、流浪动物、野生动物；③暴露部位为头、面、颈、手、外生殖器等神经分布密集区域。4.2.2制剂类型与剂量①人狂犬病免疫球蛋白（HRIG）：效价≥150IU/支，无过敏反应，优先推荐使用，剂量为20IU/kg体重；②马抗狂犬病血清（ERIG）：效价≥200IU/支，使用前需常规做皮肤过敏试验，皮试阳性者需采用脱敏注射法，剂量为40IU/kg体重。4.2.3注射方法计算得到的总剂量需尽可能全部用于伤口周围的浸润注射，注射时针头刺入伤口周围0.5~1cm深度，围绕伤口做环形多点注射，确保制剂覆盖所有伤口的基底及周边组织。若伤口数量多、总剂量不足，可将被动免疫制剂用生理盐水稀释至足够浸润所有伤口。剩余无法用于伤口浸润的制剂，需注射至远离疫苗接种部位的同侧大腿前外侧肌（上肢暴露者）或对侧上臂三角肌（下肢暴露者），禁止与狂犬病疫苗接种于同一部位。被动免疫制剂需与首剂狂犬病疫苗同时接种，最迟不得超过首剂疫苗接种后7天，超过7天者无需再注射，此时机体已产生主动免疫抗体，被动免疫制剂无保护作用。4.2.4注意事项因狂犬病为致死性疾病，被动免疫制剂无绝对禁忌症，对制剂成分严重过敏者需在抗过敏、生命体征监护下谨慎注射。4.3狂犬病疫苗接种4.3.1适用人群所有II级、III级暴露者；I级暴露但存在明确狂犬病暴露焦虑，主动要求接种的人群。4.3.2疫苗种类符合国家药监部门批准上市的Vero细胞疫苗、人二倍体细胞疫苗（HDCV）、原代地鼠肾细胞疫苗、鸡胚细胞疫苗均可使用，每剂疫苗效价≥2.5IU，2~8℃冷链储存，禁止冻结。4.3.3常规接种程序两种程序保护效果无差异，可任选一种：①5针法程序：第0、3、7、14、28天各接种1剂，共5剂；②2-1-1程序：第0天左右上臂三角肌各接种1剂，第7、21天各接种1剂，共4剂。接种部位为成人上臂三角肌，2岁以下儿童大腿前外侧肌，禁止臀部注射。4.3.4特殊人群接种①妊娠、哺乳期妇女、老年人、婴幼儿、慢性疾病患者均可正常接种，无禁忌症；②免疫功能低下人群接种时首剂剂量加倍，完成全程接种后14天检测血清中和抗体滴度，若低于0.5IU/ml需补充接种2剂（间隔7天），再次检测抗体达标后方可停止接种。4.3.5不良反应处置常见不良反应为接种部位红肿、疼痛、硬结，全身不良反应为低热、乏力、头痛、肌肉酸痛，发生率为5%~15%，通常1~3天自行缓解，无需特殊处理。严重过敏反应、血管神经性水肿等罕见不良反应发生率低于0.01%，接种门诊需配备肾上腺素、糖皮质激素等抢救药品，发生严重不良反应时立即开展抗过敏、抗休克治疗。4.3.6再次暴露后处置完成全程狂犬病疫苗接种（含暴露前、暴露后全程接种）后，①3个月内再次暴露：仅需规范处置伤口，无需接种疫苗和被动免疫制剂；②3个月~1年再次暴露：规范处置伤口，第0、3天各接种1剂疫苗；③1年~3年再次暴露：规范处置伤口，第0、3、7天各接种1剂疫苗；④超过3年再次暴露：规范处置伤口，全程重新接种疫苗，符合被动免疫制剂适用条件的需注射被动免疫制剂。4.3.7十日观察法适用规则致伤动物为家养犬、猫、雪貂，且已按规定接种2次以上合格兽用狂犬病疫苗，可在开展规范暴露后处置的同时对动物进行隔离观察，若10天内动物保持健康，或经实验室检测证实动物无狂犬病病毒感染，可在临床医生评估后终止后续疫苗接种。流浪动物、野生动物致伤不适用十日观察法，需按规范完成全程处置。5狂犬病临床诊断与治疗5.1临床分期5.1.1前驱期持续2~10天，首发症状为低热、乏力、头痛、恶心、全身不适，约50%~80%的患者会出现原暴露部位的瘙痒、麻木、蚁走感等神经异常症状，伴随烦躁、易怒、对声光风等刺激敏感。5.1.2兴奋期持续1~3天，典型表现为高度兴奋、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛，患者即使听到水声、看到水也会诱发严重咽肌痉挛，伴随多汗、流涎、心率加快、血压升高，部分患者可出现幻觉、谵妄。约20%的患者为麻痹型狂犬病，无兴奋期表现，仅出现发热、头痛、肢体瘫痪、共济失调等症状，易误诊。5.1.3麻痹期持续6~18小时，患者痉挛症状停止，出现全身弛缓性瘫痪，逐渐进入昏迷状态，最终因呼吸、循环衰竭死亡。狂犬病全病程通常不超过6天，罕见病例超过10天。5.2诊断标准5.2.1疑似病例有明确的可疑动物致伤/接触史，且出现恐水、怕风、咽肌痉挛、伤口周围感觉异常等典型症状。5.2.2临床诊断病例疑似病例无法获得实验室检测证据，且排除其他中枢神经系统疾病。5.2.3确诊病例疑似病例符合以下任意一项实验室检测结果：①唾液、脑脊液、颈后部皮肤毛囊活检标本狂犬病病毒核酸检测阳性；②唾液、脑脊液、脑组织标本狂犬病病毒抗原检测阳性；③未接种过狂犬病疫苗的患者血清/脑脊液狂犬病中和抗体滴度≥0.5IU/ml；④死后脑组织病理检测发现内基小体。5.3治疗原则目前无有效的狂犬病治愈手段，治疗以对症支持、减少患者痛苦为核心。5.3.1隔离防护患者收入单人隔离病房，保持病房安静、避光、避风，避免声光风刺激，医护人员穿隔离衣、戴双层手套、外科口罩、护目镜/面屏，避免接触患者的唾液、脑脊液等分泌物。5.3.2对症支持治疗①镇静：采用咪达唑仑、丙泊酚、地西泮等药物控制痉挛发作，必要时联合使用冬眠疗法；②维持内环境稳定：补充水电解质、营养物质，纠正酸碱平衡紊乱；③器官功能支持：出现脑水肿时给予甘露醇脱水降颅压，出现呼吸衰竭时给予有创机械通气，出现心律失常时给予抗心律失常药物。5.3.3抗病毒治疗目前无循证医学证据证实抗病毒药物、单克隆抗体、干扰素等对狂犬病有效，不推荐常规使用。5.3.4知情告知需第一时间告知患者家属狂犬病病死率100%的客观事实，避免过度医疗，同时做好家属心理疏导。6院感防控与职业暴露处置6.1院感防控①隔离措施：疑似/确诊狂犬病患者按乙类传染病管理，采取接触隔离+飞沫隔离措施，尽可能收入负压隔离病房，病房内的医疗设备专人专用；②消毒管理：患者的唾液、脑脊液、排泄物、分泌物采用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，污染的环境表面采用2000mg/L含氯消毒剂擦拭，患者使用后的器械采用5000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后再按常规流程清洗、灭菌；③医疗废物管理：患者产生的所有生活垃圾、医疗废物均按感染性医疗废物双层包装，标注“狂犬病感染性废物”后集中处置。6.2职业暴露处置医护人员、相关工作人员发生以下情况视为狂犬病职业暴露：①破损皮肤、黏膜接触患者的唾液、脑脊液、分泌物；②被用于患者的锐器刺伤、划伤。职业暴露后按III级暴露规范处置：立即用流动清水和肥皂水冲洗暴露部位15分钟，用碘伏消毒，24小时内注射狂犬病被动免疫制剂，全程接种狂犬病疫苗，暴露后14天检测抗体滴度，确保达到0.5IU/ml以上。7质量控制与健康教育7.1质量控制①犬伤门诊设置：需配备符合要求的伤口冲洗设备、冷链储存设备、抢救设备，医护人员需经狂犬病暴露处置专项培训合格后上岗；②登记追溯：所有暴露者的暴露情况、处置流程、疫苗接种信息需全部录入信息系统，登记资料至少保存5年；③督导评估：各级疾控机构每季度对辖区内犬伤门诊开展督导检查，重点核查伤口处置规范性、被动免疫制剂使用合格率、疫苗接种率，定期开展接种人员技能培训。7.2健康教育①面向公众开展狂犬病防控知识宣传，引导群众养犬及时登记、接种兽用狂犬病疫苗，文明养犬，避免接触流浪动物、野生动物；②科普暴露后处置知识，告知群众被动物致伤后第一时间到正规犬伤门诊处置，不要采用涂抹草药、嘴吸伤口等错误处置方式；③对高风险人群宣传暴露前预防的重要性，引导符合条件的人群主动接种暴露前疫苗。8常见处置误区说明8.1超过24小时接种疫苗无效该说法错误，狂犬病潜伏期多为1~3个月，只要在发病前接种疫苗并产生≥0.5IU/ml的中和抗体，即可有效预防发病，即使