慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊疗指南（2023版）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊疗指南（2023版）1定义与流行病学慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的可预防、可治疗的慢性气道疾病，2023版GOLD（全球慢性阻塞性肺疾病创议）更新定义为：由有害颗粒或气体的异常暴露导致气道和/或肺泡结构异常，以持续性呼吸系统症状和气流受限为主要特征，可合并多种肺外合并症，宿主遗传因素、肺发育异常、年龄增长是重要的发病基础。流行病学数据显示，全球目前COPD患者超过2.5亿，我国2018年发表于《柳叶刀》的全国流调数据显示，我国40岁及以上人群COPD患病率为13.7%，估算全国COPD患者约1亿，是我国第三位致死性慢性病，每年因COPD死亡人数约95万，占全球COPD年死亡总数的30%以上，疾病负担居我国慢性病首位。COPD的发病是宿主因素与环境因素共同作用的结果：宿主因素包括α1-抗胰蛋白酶缺乏（我国少见，但仍是明确的遗传致病因素）、遗传易感性、宫内或围生期肺发育不良、气道高反应性、年龄与性别因素，男性患病风险高于女性；环境因素中，吸烟是COPD发病的首要危险因素，我国15岁以上人群吸烟率约26.6%，男性吸烟率达50.5%，持续吸烟者COPD发病风险是从不吸烟者的3-4倍，吸烟量越大、吸烟年限越长，发病风险越高；被动吸烟可使COPD发病风险升高20%-30%，也是不可忽视的危险因素。第二大常见危险因素是生物燃料暴露，我国农村地区女性COPD患者中，超过60%的发病与烹饪、取暖使用木材、秸秆等固体生物燃料有关，可使发病风险升高2倍以上。此外，职业性粉尘与化学物质暴露、室外PM2.5空气污染（PM2.5每升高10μg/m³，COPD发病风险升高7%）、反复呼吸道感染、哮喘病史也是明确的危险因素，哮喘患者发展为COPD的风险是正常人群的10倍以上。2筛查与诊断2.1筛查指征2023版指南推荐，存在以下任意一种情况的人群需进行COPD筛查：①年龄≥40岁；②有COPD危险因素暴露史（吸烟、生物燃料暴露、职业粉尘暴露等）；③存在慢性咳嗽、咳痰、活动后呼吸困难等呼吸道症状；④有哮喘病史或COPD家族史。我国COPD漏诊率超过70%，多数早期患者因症状轻微未就医，因此需主动对高危人群开展筛查。2.2筛查方法初筛可采用COPD筛查问卷（CDQ），总分≥16分提示为COPD高风险，需进一步行肺功能检查。肺功能检查是COPD诊断的金标准，推荐所有筛查高危人群行支气管舒张剂后肺功能检查，支气管舒张剂使用后FEV1/FVC<0.7，即可诊断为持续性气流受限，符合COPD的核心诊断标准。需注意的是，对于80岁以上老年人群，FEV1/FVC<0.7可能存在生理老化导致的过度诊断，需结合临床症状、危险因素暴露综合判断；对于40岁以下人群，即使FEV1/FVC略高于0.7，若存在明显症状和危险因素，也需随访观察避免漏诊早期病变。胸部CT不推荐作为常规筛查手段，可用于鉴别诊断、评估肺气肿表型、排查合并症；血气分析仅推荐用于FEV1<50%预计值或存在静息呼吸困难的患者，评估是否存在呼吸衰竭。2.3诊断标准满足以下三项即可诊断为COPD：①存在明确的COPD危险因素暴露史；②存在慢性呼吸系统症状（慢性咳嗽、咳痰、进行性呼吸困难，呼吸困难是COPD最具特征性的症状，早期表现为活动后气短，随疾病进展逐渐加重，静息下也可出现呼吸困难）；③支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.7，排除其他可导致气流受限的疾病（如支气管哮喘、肺结核、支气管扩张、闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎等）。需特别强调早期COPD的识别：早期COPD指气流受限程度较轻（FEV1占预计值≥50%），约40%的早期患者无明显临床症状，但其中超过35%的患者肺功能年下降率超过50ml/年，可快速进展为中重度COPD，因此需尽早诊断干预，不可因症状轻微漏诊。3病情评估2023版指南推荐采用简化ABE分层评估病情，替代原有的ABCD四分组，更便于临床应用，评估维度包括症状、急性加重风险、气流受限程度、生物标志物与合并症五个部分：3.1症状分层采用CAT（COPD评估测试）或mMRC（改良英国医学研究委员会呼吸困难量表）评估，CAT<10分或mMRC0-1级定义为轻度症状，CAT≥10分或mMRC≥2级定义为重度症状。3.2风险分层符合以下任意一项即可定义为高风险（E组），否则为低风险：①过去1年发生≥2次中重度急性加重，或≥1次因急性加重住院；②FEV1占预计值<50%。低风险人群进一步根据症状分为A组（低风险+轻度症状）、B组（低风险+重度症状）。3.3生物标志物评估血嗜酸性粒细胞计数是指导吸入糖皮质激素（ICS）治疗的核心生物标志物：血嗜酸性粒细胞<100个/μL提示ICS获益不明确，不推荐常规使用；血嗜酸性粒细胞≥300个/μL提示ICS获益显著，推荐常规联合使用；100-300个/μL为个体化评估区间，可根据急性加重频率、合并哮喘等情况决定是否使用ICS。此外，C反应蛋白（CRP）可辅助评估急性加重诱因，降钙素原指导抗生素使用。3.4合并症评估COPD患者合并症发生率超过60%，合并症显著影响患者预后，因此初诊和随访时需常规评估合并症，重点筛查心血管疾病、骨质疏松、肺癌、焦虑抑郁、糖尿病、睡眠呼吸暂停等。4稳定期管理稳定期COPD的管理目标是：减轻临床症状，改善运动耐量与生活质量，降低急性加重风险，延缓肺功能下降速度，降低死亡率。4.1非药物治疗（1）戒烟：戒烟是目前唯一证实可以延缓COPD肺功能下降的干预措施，可使吸烟者FEV1年下降率从50-60ml/年降至接近健康非吸烟者的20-30ml/年，显著降低疾病进展风险。所有吸烟患者需强制戒烟，包括医生劝导、尼古丁替代疗法、戒烟药物治疗，推荐使用伐尼克兰或安非他酮提高戒烟成功率，同时需避免二手烟暴露。（2）疫苗接种：推荐所有COPD患者每年接种1次流感疫苗，可降低急性加重风险20%-30%；推荐所有年龄≥65岁的COPD患者接种1剂23价肺炎球菌多糖疫苗，5年后复种1次，65岁以下合并心血管疾病、糖尿病等基础疾病的患者也推荐接种；按国家免疫规划推荐接种新冠病毒疫苗，降低重症感染风险。（3）长期家庭氧疗（LTOT）：LTOT指征为：静息状态下动脉血氧分压（PaO2）≤55mmHg，或血氧饱和度（SaO2）≤88%；或PaO255-60mmHg，同时合并肺动脉高压、右心衰竭、继发性红细胞增多症（红细胞比容>55%）。LTOT目标为PaO2≥60mmHg，SaO2≥90%，每日氧疗时间≥15小时，可显著改善合并慢性呼吸衰竭患者的生存率，延长中位生存期2-3年。（4）肺康复：推荐所有存在症状的COPD患者常规进行肺康复，是稳定期COPD治疗的核心非药物措施。规范肺康复方案包括：有氧运动训练（步行、慢跑，每次20-30分钟，每周3-5次）、呼吸肌训练（缩唇呼吸、腹式呼吸）、营养指导、健康教育四大核心内容，疗程至少8周，每周至少2次督导训练。循证数据显示，规范肺康复可使患者6分钟步行距离平均增加30-50米，CAT评分降低3-4分，降低急性加重住院率约25%，改善生活质量。（5）外科与介入治疗：对于异质性肺气肿（以上叶肺气肿为主）、FEV1占预计值20%-50%、内科治疗效果不佳的患者，推荐行外科肺减容术，可改善生存率和生活质量；不能耐受外科手术的患者可选择经支气管镜肺减容术（BLVR），安全性更高，可显著改善运动耐量；终末期COPD符合指征的患者可选择肺移植，是目前唯一可延长终末期患者生存期的治疗手段。（6）其他：合并营养不良（BMI<21kg/m²）的患者需给予营养支持，维持BMI在18.5-24kg/m²区间；避免接触有害气体和颗粒，注意保暖预防呼吸道感染。4.2药物治疗支气管舒张剂是稳定期COPD药物治疗的核心，初始治疗方案基于ABE分层制定：（1）A组（低风险+轻度症状）：初始推荐按需使用短效支气管舒张剂（SABA，如沙丁胺醇），可快速缓解呼吸困难症状；若按需治疗效果不佳，可改为规律使用长效抗胆碱能药物（LAMA，如噻托溴铵），不良反应轻微。（2）B组（低风险+重度症状）：初始治疗首选LAMA单药治疗，若症状控制不佳，可联合LAMA+长效β2受体激动剂（LABA），即双支气管舒张剂（双支扩）联合治疗，相较于单药可进一步改善FEV1约10%-15%，改善症状。（3）E组（高风险，无论症状程度）：初始治疗首选LAMA+LABA双支扩联合治疗，可显著降低急性加重风险约20%；若血嗜酸性粒细胞≥100个/μL，或合并哮喘-COPD重叠（ACO），推荐联合ICS，即LAMA+LABA+ICS三联吸入治疗，相较于双支扩可进一步降低急性加重风险约15%，改善肺功能；若血嗜酸性粒细胞<100个/μL，不推荐常规使用ICS，避免增加肺炎、口腔念珠菌感染等不良反应风险。（4）调整治疗：初始治疗后每3-6个月评估一次，根据病情调整方案：升阶梯指征：规范治疗后仍症状明显、频繁急性加重，如LAMA单药控制不佳加用LABA，双支扩控制不佳且嗜酸符合指征加用ICS；降阶梯指征：使用ICS后反复发生肺炎、嗜酸持续<100个/μL、病情长期稳定，可考虑停用ICS，改为双支扩维持治疗。（5）其他附加药物：①祛痰药：仅用于痰液粘稠不易咳出的患者，推荐N-乙酰半胱氨酸或氨溴索，长期使用N-乙酰半胱氨酸还可发挥抗氧化作用，降低急性加重频率约10%；②磷酸二酯酶4抑制剂（罗氟司特）：推荐用于E组、合并慢性支气管炎、频繁急性加重的患者，口服400μg每日1次，可降低急性加重风险约15%，改善肺功能；③大环内酯类：推荐用于规范三联治疗后仍频繁急性加重的非吸烟患者，阿奇霉素250mg每日1次或500mg每周3次口服，可降低急性加重风险约20%，用药期间需监测肝功能和QT间期，避免心脏不良反应；④茶碱：仅作为二线用药，用于无法负担长效支气管舒张剂的患者，推荐使用缓释茶碱，需监测血药浓度避免中毒。（6）特殊人群：哮喘-COPD重叠（ACO）患者无论风险分层，均推荐LAMA+LABA+ICS三联治疗，ACO患者嗜酸性粒细胞多升高，激素获益显著。5急性加重期（AECOPD）管理AECOPD定义为COPD患者呼吸道症状急性加重，超出日常变异，导致需要改变治疗方案，最常见的诱因是病毒或细菌感染，其次为空气污染、停用治疗药物、合并其他疾病。AECOPD会加速肺功能下降，显著增加死亡风险，需积极处理。5.1严重程度分层与评估轻度AECOPD：仅需要增加短效支气管舒张剂治疗，可门诊处理；中度AECOPD：需要加用全身糖皮质激素和抗生素治疗，部分需要住院；重度AECOPD：合并急性呼吸衰竭，需要住院或入住ICU治疗。AECOPD诊断需注意鉴别：需排除急性心肌梗死、心力衰竭、气胸、肺炎、肺栓塞、心律失常等疾病，所有住院患者需常规行胸片、心电图、血气分析、血常规、D-二聚体、血生化检查，必要行CT肺动脉造影排查肺栓塞。5.2门诊与住院治疗（1）氧疗：氧疗是AECOPD的基础治疗，目标是维持PaO260-65mmHg，SaO288%-92%，需严格避免高氧血症，高氧会导致二氧化碳潴留加重，增加呼衰死亡率。（2）支气管舒张剂：首选短效β2受体激动剂联合短效抗胆碱能药物雾化吸入，快速缓解症状，不推荐常规静脉使用茶碱，仅用于雾化治疗效果不佳的患者，需监测不良反应。（3）糖皮质激素：全身糖皮质激素可缩短康复时间，改善肺功能，推荐短疗程疗法：泼尼松40mg每日1次口服，疗程5天，相较于传统10-14天疗程，疗效相当，不良反应更少，激素相关不良事件发生率降低30%；无法口服的患者可给予甲泼尼龙40mg每日1次静脉滴注，症状缓解后改为口服。（4）抗生素：符合以下指征需使用抗生素：①同时出现呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰三项症状；②出现两项症状，其中一项为脓性痰；③需要机械通气治疗。抗生素疗程推荐5-7天，避免过长疗程导致耐药。经验性选药：①门诊轻症患者：口服阿莫西林克拉维酸钾，或大环内酯类（阿奇霉素），或多西环素；②住院患者：静脉使用第二代或第三代头孢菌素，或呼吸喹诺酮（莫西沙星）；③有铜绿假单胞菌感染风险（过去1年住院史、近期使用抗生素、FEV1<30%预计值）：使用抗假单胞菌β内酰胺类（头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦）联合环丙沙星或氨基糖苷类。降钙素原<0.25ng/ml不推荐使用抗生素，可指导抗生素停用。5.3呼吸支持治疗（1）无创正压通气（NIV）：NIV是重度AECOPD合并呼吸衰竭的首选呼吸支持方式，指征为：呼吸困难伴呼吸肌疲劳、PaCO2>45mmHg、pH7.25-7.35，无NIV禁忌症。NIV可降低插管率40%，降低住院死亡率15%，缩短住院时间2-3天。（2）有创机械通气：指征为：NIV治疗失败、意识障碍、呼吸心跳骤停、严重低氧血症（PaO2<40mmHg）、严重酸中毒（pH<7.25）、血流动力学不稳定。5.4出院与随访出院指征为：呼吸困难缓解，可自由活动，停用静脉支气管舒张剂和激素，血氧饱和度稳定在目标范围，临床稳定24小时以上即可出院。出院后需尽快恢复稳定期维持治疗，出院后4-6周需门诊随访评估，评估治疗反应，调整稳定期方案。6并发症与合并症诊疗COPD患者合并症发生率超过60%，合并症是影响COPD患者预后的首要因素，约35%的COPD死亡由合并症导致，需常规筛查规范处理：（1）心血管疾病：是COPD最常见的合并症，发生率约30%-40%，也是COPD首位死亡原因，包括冠心病、心力衰竭、心房颤动、高血压。处理原则：按心血管指南规范治疗，非选择性β受体阻滞剂避免使用，但高选择性β1受体阻滞剂不是禁忌症，合并心血管疾病需要使用时可安全使用，不会加重气道病变；房颤患者需规范抗凝治疗，无需因COPD调整方案。（2）肺癌：COPD患者肺癌发病率是健康人群的2-4倍，约20%-30%的COPD患者死于肺癌，推荐所有COPD患者每年筛查一次低剂量胸部CT，早发现早治疗，早期肺癌治疗不影响COPD管理，按肿瘤指南处理。（3）骨质疏松：COPD患者骨质疏松患