肾内科肾衰竭诊疗指南技术操作规范

肾内科肾衰竭诊疗指南技术操作规范一、诊断规范（一）急性肾损伤（急性肾衰竭）诊断规范采用KDIGO2012版急性肾损伤（AKI）诊断标准，符合以下任意一项即可确诊：①48h内血清肌酐（Scr）升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）；②7d内Scr升高至≥1.5倍基线值；③持续6h尿量＜0.5ml/（kg·h）。AKI临床分期采用KDIGO分期标准：①1期：Scr升高≥26.5μmol/L，或Scr升高为基线值的1.5~1.9倍，伴尿量＜0.5ml/（kg·h）6~12h；②2期：Scr升高为基线值的2.0~2.9倍，伴尿量＜0.5ml/（kg·h）≥12h；③3期：Scr升高≥3倍基线值，或Scr≥4mg/dl（≥353.6μmol/L），或起始肾脏替代治疗（RRT），或年龄＜18岁者eGFR＜35ml/（min·1.73m²），伴尿量＜0.3ml/（kg·h）≥24h或无尿≥12h。病因分型及诊断要点：AKI病因按发病率占比分为：肾前性（约60%）、肾性（约30%）、肾后性（约10%）。肾前性AKI多由容量不足、心输出量下降导致，实验室检查提示尿钠＜20mmol/L，尿钠排泄分数＜1%，尿渗透压＞500mOsm/kg·H₂O；肾性AKI包括急性肾小管坏死（ATN，占肾性AKI70%以上）、急性间质性肾炎、急性肾小球/肾血管病变，ATN尿钠＞40mmol/L，尿钠排泄分数＞2%，尿沉渣可见肾小管上皮细胞管型；肾后性AKI多由尿路梗阻导致，多突发无尿，影像学检查可确诊。诊断检查规范：①实验室检查：常规完善血常规、Scr、尿素氮（BUN）、电解质、胱抑素C、尿沉渣、尿生化，怀疑早期肾损伤可检测中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、肾损伤分子1（KIM-1），NGAL可在肾损伤后2~6h升高，较Scr提前24~48h提示损伤；②影像学检查：首选泌尿系超声，明确肾脏大小、有无尿路梗阻，AKI患者肾脏多体积正常或增大，慢性肾衰竭基础上急性发作者多肾脏缩小；③肾活检：原因不明的AKI、肾功能进行性下降无好转、怀疑肾小球/肾间质/肾血管病变、移植肾肾功能异常，无禁忌者需尽早行肾活检明确病因。（二）慢性肾衰竭诊断规范慢性肾衰竭（CRF）属于慢性肾脏病（CKD）终末阶段，符合以下标准即可确诊：病程超过3个月，存在肾脏结构或功能异常，eGFR＜30ml/（min·1.73m²），伴或不伴尿毒症症状。采用KDIGO2021版CKD分期标准，CRF对应：①CKD4期：eGFR15~29ml/（min·1.73m²）；②CKD5期：eGFR＜15ml/（min·1.73m²），即终末期肾病（ESRD）。病因诊断：我国ESRD病因占比依次为：糖尿病肾病（27.0%）、慢性肾小球肾炎（24.1%）、高血压肾损害（17.2%）、梗阻性肾病（8.5%）、常染色体显性遗传性多囊肾（3.1%），其余为系统性自身免疫病肾病等少见病因。并发症诊断：需常规评估以下并发症：①水钠潴留、高血压；②电解质紊乱（以高钾血症最常见）；③代谢性酸中毒；④肾性贫血；⑤慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD），包括继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨营养不良、血管钙化；⑥心血管并发症（心力衰竭、冠心病、尿毒症心肌病、心包炎）；⑦营养不良、神经病变等。二、治疗规范（一）急性肾衰竭治疗规范1.病因治疗肾前性AKI：尽早启动容量复苏，首选等渗生理盐水，避免低渗盐水和羟乙基淀粉等人工胶体。容量复苏目标：中心静脉压（CVP）维持8~12cmH₂O，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/（kg·h），避免过度补液，研究显示过度补液可使AKI死亡率升高15%~20%。脓毒症相关性AKI遵循《脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南》，3h内输注30ml/kg晶体液复苏。肾性AKI：急性肾小管坏死以支持治疗为主；急性过敏性间质性肾炎立即停用致敏药物，给予泼尼松1mg/（kg·d）口服，总疗程4~6周后逐渐减量；急性肾小球肾炎、血管炎性肾损伤给予糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。肾后性AKI：尽快解除梗阻，根据梗阻原因选择导尿置入、碎石术、经皮肾造瘘术。梗阻解除后多尿期需密切监测电解质，及时补充水钠，避免脱水和低钾血症。2.对症支持治疗水代谢平衡：少尿无尿患者入量控制为前1d尿量+500ml不显性失水，避免容量负荷过重。高钾血症处理：立即停用所有升血钾药物，按步骤处理：①拮抗心肌毒性：10%葡萄糖酸钙10~20ml缓慢静脉推注（5~10min），效果可维持1~2h；②促进钾离子向细胞内转移：50%葡萄糖注射液50ml联合普通胰岛素10U静脉滴注，或沙丁胺醇10~20mg雾化吸入，起效时间为30min；③促进钾离子排出：容量充足者给予呋塞米40~80mg静脉推注；口服给药可选择聚苯乙烯磺酸钙15~30g，或环硅酸锆钠10g顿服；④紧急透析：血钾＞6.5mmol/L，或伴心电图改变、少尿无尿者，立即启动血液透析治疗。代谢性酸中毒纠正：血HCO₃⁻＜15mmol/L时给予补碱，静脉输注5%碳酸氢钠，纠正HCO₃⁻至17~20mmol/L即可，避免过度补碱诱发碱中毒和低钙血症。营养支持：能量摄入维持30~35kcal/（kg·d），蛋白质摄入：非透析患者0.8~1.0g/（kg·d），透析患者1.2~1.5g/（kg·d），避免过度限制蛋白质摄入加重营养不良。3.肾脏替代治疗指征绝对指征：①高钾血症＞6.5mmol/L，药物治疗无效；②严重代谢性酸中毒pH＜7.2，血HCO₃⁻＜10mmol/L；③急性肺水肿，利尿剂治疗无反应；④尿毒症脑病、尿毒症心包炎。相对指征：①Scr进行性升高≥442μmol/L，BUN≥21.4mmol/L；②持续少尿无尿48h以上；③容量负荷过重影响心肺功能；④高分解代谢状态，每日Scr升高≥176.8μmol/L，BUN升高≥10.7mmol/L。模式选择：血流动力学不稳定、多器官功能障碍患者首选连续性肾脏替代治疗（CRRT）；血流动力学稳定患者可选择间歇性血液透析（IHD）；无血液透析条件的单位可选择腹膜透析治疗。CRRT推荐置换液剂量：后稀释模式20~25ml/（kg·h），脓毒症AKI可调整至25~30ml/（kg·h）。（二）慢性肾衰竭治疗规范1.非透析一体化治疗病因基础治疗：糖尿病肾病患者控制糖化血红蛋白（HbA1c）目标值为7.0%以下，老年患者可放宽至7.5%~8.0%；高血压患者控制血压目标值为：尿蛋白＞1g/d者血压＜130/80mmHg，尿蛋白＜1g/d者血压＜140/90mmHg，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），eGFR＜30ml/（min·1.73m²）用药期间每2周监测Scr和血钾，Scr升高超过基线30%需暂停用药，排除肾灌注不足后再评估。饮食治疗：CKD1~2期蛋白质摄入0.8g/（kg·d），CKD3~5期非透析患者蛋白质摄入0.6~0.8g/（kg·d），优质蛋白质（乳类、瘦肉、鸡蛋）占比不低于50%，配合复方α-酮酸0.12g/（kg·d）口服，预防营养不良。能量摄入维持30~35kcal/（kg·d），60岁以上老年患者维持30kcal/（kg·d），限钠摄入＜3g/d氯化钠，高磷血症者限磷摄入＜800~1000mg/d。并发症规范治疗：①高钾血症：预防为主，定期监测血钾，限钾摄入＜2000mg/d，处理同急性肾衰竭高钾血症；②代谢性酸中毒：血HCO₃⁻＜22mmol/L即开始补碱，口服碳酸氢钠1~4g/d分3次服用，维持HCO₃⁻在22~24mmol/L；③肾性贫血：靶目标血红蛋白（Hb）维持110~130g/L，避免超过130g/L。补铁指征：非透析患者血清铁蛋白＜100μg/L、转铁蛋白饱和度（TSAT）＜20%；透析患者血清铁蛋白＜200μg/L、TSAT＜20%。优先口服补铁，不耐受或无效者给予静脉补铁，常用蔗糖铁，总补铁量计算公式：总补铁量（mg）=体重（kg）×（150-当前Hb）g/L×0.24+500mg。促红素治疗：起始剂量每周100~150U/kg，分2~3次皮下注射，根据Hb水平调整剂量；也可选择低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）罗沙司他，起始剂量70~100mg每周3次口服，耐受性更好；④CKD-MBD：血钙维持2.1~2.5mmol/L，血磷维持1.13~1.78mmol/L，全段甲状旁腺激素（iPTH）CKD3~5期非透析维持在正常值上限的1~4倍，透析患者维持在正常值上限的2~9倍。高血磷饮食控制不佳者给予磷结合剂，高钙血症患者选择碳酸镧或司维拉姆，血钙正常者可选择碳酸钙餐中嚼服。继发性甲状旁腺功能亢进iPTH超标者给予活性维生素D（骨化三醇0.25μgqd）治疗，iPTH持续＞800pg/ml药物治疗无效者，行甲状旁腺切除术；⑤心血管并发症：严格控制血压、血糖、血脂，低密度脂蛋白胆固醇目标值＜1.8mmol/L，给予他汀类药物调脂，存在冠心病高危者给予小剂量阿司匹林抗血小板治疗。2.肾脏替代治疗替代治疗指征：CKD5期eGFR＜10ml/（min·1.73m²），糖尿病肾病eGFR＜15ml/（min·1.73m²），或出现尿毒症症状（恶心呕吐、皮肤瘙痒、心包炎、营养不良）、难以纠正的容量负荷过重，无论eGFR水平均需启动替代治疗。替代方式选择：包括血液透析、腹膜透析、肾移植：①腹膜透析：保护残余肾功能更好，适合心功能较差、无法耐受血液透析、糖尿病肾病患者，居家治疗方便；②血液透析：适合腹膜透析失败、腹腔粘连、严重肺功能不全患者；③肾移植：是ESRD最优治疗方式，可显著改善患者生活质量和长期生存率，1年移植物生存率达95%以上，5年生存率达80%以上。三、核心诊疗技术操作规范（一）经皮肾穿刺活检术操作规范术前准备指征：不明原因肾衰竭、肾病综合征、弥漫性肾小球病变、系统性疾病肾受累、移植肾肾功能异常，无禁忌者。禁忌证：绝对禁忌：明显出血倾向（INR＞1.5，PLT＜100×10^9/L）、未控制的严重高血压（SBP＞160mmHg）、孤立肾、肾脏活动性感染、肾脏恶性肿瘤、终末期固缩肾。相对禁忌：肾脏缩小＜9cm、重度腹水、妊娠、过度肥胖。术前准备：术前停用抗凝药物3~5d，阿司匹林停用7d；完善凝血功能、血常规、血压检测；超声评估双肾大小，术前定位，训练患者屏气动作。操作流程1.患者取俯卧位，腹部垫10cm厚枕固定肾脏；2.超声定位，常规选择右肾下极作为穿刺点，避开肾门和大血管；3.常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉至肾包膜；4.穿刺针沿超声引导方向进针，抵达肾包膜后嘱患者屏气，触发活检装置取材，取出长度1.5~2cm的肾组织，重复取材2~3次，满足病理检查需求；5.拔针后局部纱布按压15~20min，覆盖无菌纱布，腹带加压包扎。术后处理术后平卧24h，监测血压、脉搏，每30min监测1次共4次，之后每1h监测1次共6次；观察尿色，鼓励多饮水，术后6h无出血可翻身，24h无出血可下床活动；常规复查肾脏超声和尿常规。并发症处理：肉眼血尿者卧床休息、补液，多数可自行缓解，严重出血伴血压下降者可行肾动脉栓塞或手术治疗；肾周小血肿无需特殊处理，大血肿伴压迫症状者行引流或手术；术后动静脉瘘多数可自愈，大瘘管需介入栓塞治疗。（二）自体桡动脉-头静脉动静脉内瘘成形术操作规范术前准备：指征：预计1年内需要启动维持性血液透析的CKD4~5期患者，eGFR＜25ml/（min·1.73m²），优先选择自体动静脉内瘘。禁忌：同侧中心静脉狭窄、严重心力衰竭（NYHA分级≥3级）、肢体血管条件差无法吻合。术前血管超声评估：头静脉内径≥2.5mm、桡动脉内径≥2.0mm适合手术。操作流程：患者取平卧位，上肢外展，消毒铺巾，于前臂腕横纹上方做2~3cm横切口，依次分离皮下组织，游离头静脉和桡动脉，结扎分支，头静脉远端结扎，近心端剪成斜口，桡动脉做侧切口，行端侧吻合，吻合口直径控制在6~8mm，止血后缝合切口，敷料包扎。术后触及震颤、闻及血管杂音提示手术成功。术后处理：术后抬高患肢，避免受压，10~14d拆线，内瘘成熟需要4~6周，建议术前3~6个月完成手术，避免提前使用中心静脉导管透析。并发症处理：内瘘狭窄首选经皮球囊扩张成形术，血栓形成给予溶栓或取栓治疗，严重窃血综合征需手术矫正。（三）右侧经皮颈内静脉透析导管置入术操作规范指征：紧急透析、自体动静脉内瘘未成熟、内瘘失功需要过渡透析、CRRT治疗患者。禁忌：穿刺部位感染、严重出血倾向、上腔静脉综合征。操作流程：患者取平卧位，头低15°，头偏向左侧，选择右侧颈内静脉穿刺，超声引导下定位穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺针沿超声引导方向进针，回抽见暗红色静脉血后置入导丝，扩张皮肤及皮下组织，沿导丝置入双腔透析导管，拔出导丝，回抽双侧管腔血液通畅，用1000U/ml肝素盐水封管，缝合固定导管，术后常规拍胸部X线片排除气胸、确认导管位置。并发症处理：误穿颈总动脉后局部按压15~30min，出血不止者需要手术处理；气胸肺压缩＜30%可保守观察，＞30%行胸腔闭式引流；导管血栓形成给予尿激酶溶栓，无效更换导管。（四）连续性肾脏替代治疗（CRRT）操作规范血管通路：选择颈内静脉或股静脉置入12F~14F双腔透析导管。置换液配置：常用配方：钠离子135~140mmol/L、钾离子2.0~4.0mmol/L（根据血钾调整）、钙离子1.25~1.5mmol/L、镁离子0.5~0.75mmol/L、碳酸氢根25~35mmol/L。抗凝方案：出血风险低者给予全身肝素抗凝，