输血科诊疗指南及操作规范

输血科诊疗指南及操作规范一、输血诊疗指征把控（一）红细胞输注指征1.慢性贫血：成年非妊娠患者血红蛋白（Hb）＜70g/L为明确输注指征；Hb处于70~100g/L区间时，需结合患者年龄、心肺代偿功能、基础疾病、组织缺氧表现综合判断：合并冠心病、慢性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等基础心肺疾病，静息指脉氧饱和度＜95%，或存在持续活动性出血时，可适当放宽输注指征，无明确组织缺氧表现者需严格把控，避免不必要输注。2.急性失血：失血量＜15%自身血容量（成人约＜750ml），无明显循环不稳定者，仅需补充晶体液或胶体液扩容，无需输注红细胞；失血量＞20%自身血容量（成人约＞1000ml），且Hb＜100g/L，或Hb下降幅度＞30g/L伴循环不稳定者，需输注红细胞；Hb＞100g/L且循环稳定者，无需输注红细胞。3.特殊情况：自身免疫性溶血性贫血患者需严格把控输注指征，仅在Hb＜60g/L伴明显缺氧症状时输注，选择交叉配血相容的红细胞，避免加重溶血。（二）血小板输注指征1.预防性输注：①造血干细胞移植、化疗后骨髓抑制期无出血患者，血小板计数（PLT）＜10×10^9/L需输注；合并发热、感染、凝血功能异常时，PLT＜20×10^9/L需输注；②侵入性操作前：腰椎穿刺、硬膜外穿刺、普通内镜活检要求PLT＞50×10^9/L，PLT低于阈值需输注；腹部、骨科等常规大手术要求PLT＞80×10^9/L；神经外科、眼内、心脏等精细手术要求PLT＞100×10^9/L。2.治疗性输注：各种原因导致血小板减少伴临床出血（如皮肤瘀斑、消化道出血、颅内出血等），需立即输注；原发性免疫性血小板减少症（ITP）患者无严重出血时禁止预防性输注，仅存在活动性致命性出血时输注。3.血小板输注无效患者：需明确是否存在免疫性抗体介导的无效输注，必要时选择HLA配型相合、血小板交叉配型相容的血小板输注。（三）血浆与冷沉淀输注指征1.新鲜冰冻血浆（FFP）：禁止用于扩容、营养支持，仅用于：①PT、APTT延长超过正常对照1.5倍，或INR＞2.0伴活动性出血；②DIC急性期伴凝血因子缺乏；③大量输血后凝血功能障碍；④先天性单一凝血因子缺乏无相应浓缩制剂时；⑤华法林抗凝过量急需逆转凝血功能时。输注剂量为10~15ml/kg体重，纠正华法林过量时剂量可调整为5~8ml/kg。FFP需ABO血型同型输注，紧急情况下可选择ABO相容血型输注。2.冷沉淀：主要用于①纤维蛋白原（FIB）＜1.5g/L伴活动性出血；②DIC伴低纤维蛋白原血症；③血友病A、血管性血友病无重组凝血因子制剂时；④严重创伤、大手术大量出血伴纤维蛋白原消耗。输注剂量为1~1.5U/10kg体重，每单位冷沉淀含纤维蛋白原约250mg，可据此调整剂量。（四）辐照血液输注指征所有存在输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）风险的患者需输注经γ射线辐照的血液成分，具体包括：造血干细胞移植患者、实体器官移植后接受免疫抑制治疗患者、先天性免疫缺陷病患者、宫内输血、新生儿换血、早产儿输血、接受嘌呤类似物化疗的患者，辐照剂量要求血液中心吸收剂量为25~35Gy，容器边缘最低吸收剂量不低于15Gy，确保灭活所有淋巴细胞活性，预防TA-GVHD。（五）自体输血指征优先推荐符合指征的患者开展自体输血，减少异体输血风险：①储存式自体输血：择期手术患者Hb≥110g/L，Hct≥0.33，无严重心肺疾病、感染性疾病，可于术前3~5天分次采集自身血液储存，术中/术后回输；②回收式自体输血：术中或创伤后开放性失血，出血＞400ml，无血液污染（胃肠道内容物、肿瘤细胞、羊水、感染灶污染），可回收过滤洗涤后回输；③稀释式自体输血：择期大手术患者全身麻醉后，术前采集自身血液，同时输注等量晶体/胶体液维持血容量，术后回输自体血液，适用于预计术中出血量＞800ml的患者。禁忌症为Hb＜110g/L、严重心肺功能不全、凝血功能障碍、脓毒血症、恶性肿瘤。二、标本采集与接收操作规范1.采集前核对：必须由两名医护人员共同核对患者身份信息，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号/门诊号、ABO/Rh血型，确认无误后方可采集；禁止在输液、给药侧肢体采集配血标本，避免药物或液体稀释血液导致结果错误，双侧肢体均输液时，需停止输液后从中心静脉远段或下肢非输液部位采集。2.标本要求：血型鉴定与交叉配血标本采用EDTA-K2抗凝，浓度为1.5~2.2mg/ml血液；交叉配血标本量不低于2ml，血型复检、不规则抗体筛查标本量不低于3ml，血小板抗体检测标本量不低于5ml。所有标本必须标注患者姓名、住院号、采集日期时间、采集人签名，标识不清、无标识的标本视为不合格。3.不合格标本判定与处理：存在以下情况的标本直接退回临床科室重新采集：标识信息与申请单不符、标本凝固、严重溶血、标本量不足、从输液通路采集未按规范停止输液、标本污染。4.输血科接收核对：接收标本时需核对申请单信息与标本标识，申请单必须完整填写患者诊断、输血史、妊娠史、输血目的、申请血液成分种类与剂量、申请医师签名，缺项或信息错误的申请单退回补充，确认无误后登记入册。三、血型鉴定与交叉配血操作规范1.血型鉴定：所有患者必须同时进行ABO血型正定型、反定型，以及RhD血型鉴定，单次鉴定结果异常时需重新采集标本复核；RhD阴性结果需进一步做抗人球蛋白试验确认，排除弱D、部分D，所有需要输血的RhD阴性患者，均按RhD阴性发放血液；新生儿、老年免疫功能低下、白血病导致抗体减弱，反定型结果不明确时，需加做吸收放散试验、血型基因检测确认血型。2.不规则抗体筛查：所有需要输血、术前备血的患者，必须进行红细胞不规则抗体筛查，筛查采用抗人球蛋白法或微柱凝胶法；筛查阳性者需进一步做抗体特异性鉴定，明确抗体类型后，选择对应抗原阴性的红细胞进行交叉配血。3.交叉配血：①交叉配血前需再次核对患者标本血型、供血者血液血型、血袋编号，确认信息无误后操作；②常规交叉配血采用微柱凝胶抗人球蛋白法，紧急情况下可采用盐水法快速配血，结果相合后再补充抗人球蛋白法复核；③结果判读：主侧、次侧均无凝集、无溶血，判定为配血相合，可发血；仅次侧出现凝集，排除自身抗体干扰、冷凝集素影响后，经科主任批准、签署知情同意书后可发放相容血液；主侧出现凝集、溶血，禁止发血，需查找原因重新配血。4.紧急输血规范：抢救生命急需输血，未完成血型鉴定、配血时，可按ABO相容原则发放血液：红细胞可选择O型红细胞，血浆可选择AB型血浆，血小板优先选择ABO同型，无同型时可发放O型血小板，发放前必须记录，告知临床风险，待患者血型确认后尽快更换为同型血液。四、发血与临床转运操作规范1.发血核对：发血前严格执行“三查八对”制度：三查即查血液有效期、查血液外观质量、查输血装置完整性；八对即核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、ABO/Rh血型、交叉配血结果、血液成分种类、剂量。核对无误后，由输血科发血人员与取血医护人员共同签名确认，禁止由患者家属或非医护人员取血。2.血液转运要求：不同血液成分转运需保持对应温度：①悬浮红细胞：转运过程维持2~6℃，避免剧烈震荡；②单采血小板：维持20~24℃，全程保持轻震荡，禁止冷藏；③FFP、冷沉淀：维持-15℃以下，融化后需维持室温尽快转运，禁止再次冰冻；所有血液必须使用专用保温转运箱转运，禁止常温长时间放置。3.血液退回规则：血液发出后，因非质量原因未输注，需在30分钟内退回输血科，红细胞温度维持在2~6℃，血小板温度符合要求的可再次发放，超过时限或温度不符合要求的血液按报废处理。五、临床输注操作规范1.输注前核对：临床护士输注前需再次双人核对患者信息与血袋信息，确认无误后方可输注；输注前轻轻混匀血液成分，禁止剧烈震荡，禁止向血袋内加入任何药物，仅可使用0.9%生理盐水冲管。2.输注速度与时限：①红细胞输注：开始15分钟控制速度为1~2ml/min（约15~30滴/分钟），密切观察患者反应，无不良反应可调整为4~6ml/min；所有红细胞成分必须在离开冷藏环境后4小时内输注完成，避免细菌繁殖；②血小板输注：血小板输注速度越快越好，成人可维持80~100滴/分钟，无心力衰竭等禁忌证的患者，1个治疗量单采血小板需在30分钟内输注完成，禁止冷藏放置，从发血到输注完成不得超过2小时；③FFP、冷沉淀：融化后需尽快输注，FFP输注速度为5~10ml/min，冷沉淀快速输注，均需在24小时内输注完成。3.输注监测：输注开始后15分钟内，医护人员必须在床旁全程监测，观察患者体温、脉搏、呼吸、血压，有无寒战、皮疹、腰痛等不良反应，输注过程中每30分钟监测一次生命体征，直至输注完成后1小时。六、输血不良反应识别与处理规范1.急性溶血性输血反应：多发生在输注开始后数分钟至24小时内，为最严重的输血不良反应，主要表现为寒战、高热、腰痛、血红蛋白尿、低血压、伤口渗血不止，严重者出现急性肾衰竭、DIC。处理：①立即停止输血，保留静脉通路，更换0.9%生理盐水维持通路；②快速输注晶体液扩容，碱化尿液，静脉滴注碳酸氢钠，给予呋塞米利尿，维持尿量＞100ml/h，防治急性肾衰竭；③出现低血压、DIC者给予升压药物、抗凝治疗，必要时行血液净化治疗；④留取患者输血后血标本、剩余血液、血袋，送输血科、检验科进行病原学、血清学检测，上报不良事件。迟发性溶血性输血反应多发生在输血后5~10天，表现为不明原因贫血、发热、黄疸，给予对症支持治疗，严重者按急性溶血处理。2.非溶血性发热性输血反应：是最常见的输血不良反应，发生率约1%~3%，表现为输血后1小时内体温升高≥1℃，排除其他发热原因，轻度仅有寒战发热，无其他不适。处理：轻度反应减慢输注速度，给予对乙酰氨基酚退热，无需停止输血；重度反应停止输注，给予糖皮质激素，再次输血时选择去白细胞血液成分。3.过敏反应：轻度表现为皮肤瘙痒、荨麻疹，重度表现为支气管痉挛、血管神经性水肿、过敏性休克。处理：轻度反应减慢输注速度，给予抗组胺药物、糖皮质激素，可继续输注；重度反应立即停止输血，给予肾上腺素肌肉注射，吸氧，静脉输注糖皮质激素、升压药物抗休克治疗。4.循环超负荷：常见于老年、儿童、心肺功能不全患者，因输注速度过快、输血量过多导致，表现为突发呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、颈静脉怒张。处理：立即停止输血，取端坐位，高流量吸氧，给予呋塞米利尿、毛花苷丙强心、硝酸甘油扩血管治疗，后续输血需分次缓慢输注，一次仅输注1U红细胞。5.输血相关急性肺损伤（TRALI）：发生在输血后6小时内，表现为急性呼吸困难、低氧血症、双肺弥漫性浸润影，排除心源性肺水肿。处理：立即给予氧疗，严重者给予机械通气支持，对症治疗后多数患者72小时内缓解，预后良好。6.TA-GVHD：发生在输血后1~2周，表现为发热、皮疹、腹泻、肝功能损伤、全血细胞减少，病死率超过90%，无特效治疗，仅能对症支持，重在预防，高危人群必须输注辐照血液。所有输血不良反应均需填写《输血不良反应回报单》上报输血科与医院感染管理部门，留存记录。七、特殊人群与特殊场景输血诊疗规范1.新生儿输血：①红细胞输注：出生1周内Hb＜120g/L伴缺氧表现，或出生1周后Hb＜100g/L，需输注红细胞；②血小板输注：PLT＜30×10^9/L无出血需预防性输注，PLT＜50×10^9/L伴出血需输注；③新生儿换血需选择储存时间不超过7天的新鲜红细胞，所有新生儿输血均需输注辐照去白细胞血液，ABO血型相容，RhD同型；新生儿同种免疫性血小板减少症需输注血小板交叉配型相容的血小板。2.妊娠期输血：孕妇Hb＜70g/L伴明显贫血症状需输注红细胞；妊娠合并ITP，分娩前PLT＜50×10^9/L需输注血小板，无出血时禁止预防性输注；未生育的RhD阴性孕妇必须输注RhD阴性血液，避免致敏导致后续新生儿溶血。3.大量输血：定义为24小时内输注红细胞量超过患者自身总血容量，或3小时内输注红细胞量超过自身总血容量的50%，推荐采用1:1:1方案输注，即红细胞U数:FFPU数:血小板治疗量比例为10:10:1，维持凝血功能稳定；每输注6U红细胞后监测凝血功能、纤维蛋白原，FIB＜1.5g/L补充冷沉淀。4.血友病输血：血友病A优先输注重组凝血因子Ⅷ，无重组制剂时输注冷沉淀；血友病B优先输注重组凝血因子Ⅸ，禁止常规输注FFP，避免容量过载与病毒传播风险。八、输血后效果评估与质量管控1.效果评估：①红细胞输注：输注后24~48小时检测Hb，成人输注1U悬浮红细胞（200ml全血制备）Hb可升高约10g/L，Hct升高约3%，若Hb升高幅度明显低于预期，需排查活动性出血、溶血、发热感染等原因；②血小板输注：输注后1小时、24小时检测PLT，成人输注1个治疗量单采血小板，1小时PLT可升高（30~50）×10^9/L，若24小时升高幅度不足10×10^9/L，判定为血小板输注无效，需进一步排查免疫性抗体、感染、DIC等原因，调整后续输注方案。2.输血前传染病筛查：所有患者输血前必须完成乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体