特应性皮炎诊疗指南

特应性皮炎诊疗指南一、定义与流行病学特应性皮炎（AtopicDermatitis，AD）是一种慢性复发性、瘙痒性、炎症性皮肤病，以皮肤屏障功能异常、2型炎症反应异常激活为核心特征，常伴随个人或家族性特应性病史（支气管哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎等过敏性疾病），可发生于任何年龄，严重影响患者生活质量。近年我国AD患病率呈显著上升趋势，根据2020版《中国》及全国流调数据：1998年我国学龄期青少年儿童AD患病率仅为0.69%，2014年流调显示1~7岁儿童患病率升至12.94%，1~12月龄婴儿患病率高达30.48%；2019年发表于《美国医学会皮肤病学杂志》的全国成人流调显示，我国18岁以上成人AD患病率达7.7%，估算现有成人AD患者超过6500万，60岁以上新发老年AD占成人AD的15%左右，疾病负担日益凸显。二、病因与发病机制AD是遗传、环境、皮肤屏障、免疫异常多因素共同作用的结果：1.遗传易感：丝聚蛋白（FLG）基因功能缺失突变是目前最明确的AD遗传易感因素，中国AD患者FLG突变携带率为15.6%~31.0%，携带突变者皮肤屏障功能先天缺陷，发病年龄更早、病情更重、更容易合并其他特应性疾病。此外还有多个免疫调控、皮肤屏障相关基因（如SPINK5、IL-4Rα等）参与发病。2.皮肤屏障功能障碍：遗传缺陷、炎症损伤会导致角质层脂质合成减少、细胞间连接破坏，经皮水分丢失（TEWL）增加，外界过敏原、刺激物、微生物更容易穿透皮肤诱发炎症，形成“屏障破坏-炎症-进一步屏障破坏”的恶性循环。3.免疫异常激活：AD核心为2型炎症反应，急性期以Th2细胞活化为主，分泌IL-4、IL-13等炎症因子，促进IgE合成、招募嗜酸性粒细胞，放大炎症反应；慢性期可合并Th1、Th17等多种炎症通路参与，导致皮肤苔藓化增厚。4.皮肤微生态失调：AD患者皮肤菌群多样性显著下降，急性期皮损处金黄色葡萄球菌定植率高达90%以上，健康对照人群仅为5%~30%，金黄色葡萄球菌分泌的超抗原可非特异性激活T细胞，加重炎症瘙痒；马拉色菌等真菌定植也可诱发部分头颈部AD加重。5.诱发因素：常见诱因包括：①环境因素：空气干燥、温度骤变、出汗刺激、空气污染、接触羊毛化纤等刺激性材质；②过敏原：儿童以食物过敏原（牛奶、鸡蛋、花生）多见，成人以吸入性过敏原（尘螨、花粉、霉菌）多见；③感染因素：皮肤细菌、病毒感染可诱发急性发作；④精神因素：压力、焦虑、熬夜可加重瘙痒；⑤药物：部分血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂可诱发或加重AD。三、临床表现AD根据发病年龄可分为四期，临床表现各有特征：1.婴儿期（出生~2岁）：约60%AD在1岁以内发病，90%在5岁以内发病，初发多位于头面部、颈部，其次为四肢屈侧，急性期表现为红斑基础上的密集丘疹、丘疱疹，渗出明显，常伴结痂，慢性期表现为皮肤干燥、粗糙、脱屑，伴瘙痒，约70%患儿可在2岁以内逐渐缓解，部分迁延至儿童期。2.儿童期（2~12岁）：多由婴儿期迁延而来，少数可直接发病，好发于肘窝、腘窝、腕部屈侧、颈部、眼睑，皮损以浸润性红斑、苔藓样变为主，渗出较婴儿期减少，瘙痒阵发性，夜间加重，常因搔抓形成抓痕、血痂。3.青少年与成人期（12~60岁）：可由儿童期迁延而来，约20%成人AD为成人始发，好发于肘窝、腘窝、躯干、四肢伸侧、手部、眼睑，典型表现为局限性干燥红斑、苔藓样斑块，边界清楚，剧烈瘙痒，部分患者可表现为泛发性干燥丘疹、结节性痒疹样改变，手部AD常表现为干燥皲裂、红斑脱屑，容易反复发作。4.老年期（60岁以上）：近年发病率逐渐上升，多为泛发性皮损，皮肤干燥瘙痒更显著，苔藓化斑块广泛，部分患者可累及躯干四肢，瘙痒难以忍受，常影响睡眠，合并基础疾病多，治疗难度更大。AD常见的特应性伴随特征包括：全身皮肤干燥、鱼鳞病、毛周角化、掌纹加深（掌纹征）、下睑眶下皱襞（Denie-Morgan线）、白色划痕征阳性、延迟苍白反应；常伴随共病包括支气管哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、食物过敏、荨麻疹、白癜风，实验室检查可见外周血嗜酸性粒细胞升高、血清总IgE升高。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准目前临床推荐采用Williams诊断标准（诊断敏感性80%左右，特异性90%左右）：必需条件：皮肤瘙痒持续超过6个月，满足以下任意3项或以上即可诊断：①屈侧皮肤受累史（包括肘窝、腘窝、踝前、颈周，10岁以下儿童包括面部）；②个人哮喘或过敏性鼻炎病史（4岁以下儿童改为一级亲属特应性病史）；③全身皮肤干燥史；④4岁以前发病；⑤可见临床可见的屈侧湿疹。针对基层临床筛查，可采用简化版中国AD诊断标准：满足①瘙痒超过6个月；②对称性湿疹样皮损；③个人或一级亲属特应性病史，前两项加第三项即可诊断。（二）辅助检查1.血清总IgE、外周血嗜酸性粒细胞计数：约70%中重度AD可见总IgE升高、嗜酸性粒细胞升高，轻症患者可正常；2.过敏原检测：皮肤点刺试验、血清特异性IgE检测可协助查找可能的过敏原，仅检测阳性不能直接诊断食物或吸入过敏，需结合临床诱发史，必要时行口服激发试验确认，避免过度诊断过敏；3.病理检查：对于诊断不明、治疗抵抗的慢性皮损，可行皮肤组织病理排除淋巴瘤、大疱性疾病等。（三）鉴别诊断1.婴儿期需与婴儿脂溢性皮炎、接触性皮炎、疥疮、先天性梅毒、遗传性大疱性表皮松解症鉴别：脂溢性皮炎多发生于出生后1~3个月，以头皮、眉部黄色油腻性鳞屑为主，无明显瘙痒，特应性病史阴性，可自行缓解；疥疮有接触史，指缝、腕部等皮肤薄嫩部位可见隧道，夜间瘙痒剧烈，可查到疥虫。2.儿童及成人期需与慢性湿疹、慢性单纯性苔藓、银屑病、接触性皮炎、结节性痒疹鉴别：慢性湿疹无特应性家族史，无全身皮肤干燥等特征；慢性单纯性苔藓多局限于颈项、肘伸侧，无特应性背景；银屑病皮损为边界清楚的红斑斑块，覆厚层银白色鳞屑，刮除有薄膜现象、点状出血，特应性指标多正常。3.老年AD需与蕈样肉芽肿（皮肤T细胞淋巴瘤）、大疱性类天疱疮鉴别：蕈样肉芽肿皮损浸润明显，病理可见异型淋巴细胞，大疱性类天疱疮存在张力性大疱，病理及免疫荧光可鉴别。五、严重程度评估临床常用评估方法包括：1.SCORAD评分：为AD最常用的评估标准，总分0~103分，轻度AD：SCORAD<25分，中度AD：25分≤SCORAD≤50分，重度AD：SCORAD>50分；2.医生整体评估（IGA）：临床操作简便，分级为：0=皮损完全清除，1=几乎清除，2=轻度，3=中度，4=重度；3.EASI评分（湿疹面积及严重程度指数）：多用于临床试验，也可用于临床评估泛发性AD。六、治疗AD治疗遵循阶梯治疗原则：以恢复皮肤屏障、控制炎症、缓解瘙痒、减少复发、提高生活质量为目标，根据严重程度选择治疗方案，基础治疗贯穿全程。（一）基础治疗1.患者教育：向患者及家属说明疾病慢性复发性特点，指导正确护理，避免误区，缓解焦虑情绪；2.皮肤护理：①保湿修复屏障：是所有AD治疗的基础，需长期坚持足量使用，每日至少外用2次保湿剂，用量标准为：婴幼儿（<2岁）每周50~150g，儿童（2~12岁）每周100~250g，成人每周250~500g，选用不含香料、酒精、防腐剂少的医用保湿修复产品；②洗澡：水温控制在32~37℃，每次洗澡时间5~10分钟，使用弱酸性或中性温和沐浴产品，避免用力搓擦，洗完后用毛巾轻轻蘸干水分，3分钟内全身涂抹保湿剂，锁住皮肤水分，禁止过度烫洗搔抓；3.规避诱因：仅对经临床确认的过敏原进行规避，禁止盲目长期回避多种食物，避免儿童营养不良；环境中注意定期清洁床上用品，减少尘螨滋生，花粉季减少外出，穿宽松纯棉衣物，避免羊毛化纤直接接触皮肤，避免出汗刺激，精神紧张者注意调整作息，舒缓情绪。（二）外用药物治疗外用药物是轻中度AD的一线治疗：1.外用糖皮质激素（TCS）：仍是AD的一线抗炎用药，根据部位、病情选择不同强度：①弱效：1%氢化可的松乳膏、地奈德乳膏，适合婴幼儿、头面部、褶皱部位等薄嫩皮损；②中效：0.1%丁酸氢化可的松乳膏、糠酸莫米松乳膏，适合儿童躯干四肢皮损；③强效：卤米松乳膏、氟轻松软膏，适合成人肥厚性苔藓化斑块，避免长期用于薄嫩部位；使用原则：初始每日1~2次，皮损完全控制后逐渐减量，改为间歇维持疗法（每周2~3次外用），可显著降低复发率；规范使用极少出现系统不良反应，无需过度恐惧激素。2.钙调磷酸酶抑制剂（TCI）：适合头面部、褶皱部位、生殖器等薄嫩部位的轻中度AD，长期使用不会引起皮肤萎缩、毛细血管扩张等激素相关不良反应，常用0.03%他克莫司软膏（儿童）、0.1%他克莫司软膏（成人）、1%吡美莫司乳膏，不良反应为用药前1~3天局部轻度灼热瘙痒，多可自行缓解。3.外用PDE4抑制剂：2%克立硼罗软膏，适合2岁及以上轻中度AD，抗炎起效快，无激素相关不良反应，局部不良反应轻微，安全性好。4.外用抗微生物制剂：皮损合并脓疱、渗出、金葡定植明显时，可短期外用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏，或使用含氯己定的沐浴产品清洁，减少细菌定植，控制炎症。（三）系统药物治疗用于中重度AD、常规外用治疗控制不佳者：1.抗组胺药物：瘙痒明显、影响睡眠者，首选第二代非镇静抗组胺药物（西替利嗪、氯雷他定、左西替利嗪等），部分第二代抗组胺药兼具抗炎作用，可有效缓解瘙痒；睡前可联合第一代抗组胺药（氯苯那敏、酮替芬）改善睡眠，瘙痒控制后可停药，合并过敏性鼻炎、荨麻疹者可长期使用。2.糖皮质激素（系统用）：仅用于重度AD急性发作、其他治疗无效时，短期小剂量使用，一般泼尼松0.3~0.5mg/kg/d，使用1~2周症状控制后逐渐减量停药，禁止长期系统使用糖皮质激素，不良反应多，停药后容易反跳。3.免疫抑制剂：用于重度AD、靶向治疗不可获得时，常用环孢素（3~5mg/kg/d，分2次口服，2~4周起效，疗程不超过16周，用药期间监测血压、肾功能）、甲氨蝶呤（每周10~15mg口服，监测血常规、肝肾功能），不良反应较多，不推荐长期使用。4.靶向生物制剂：度普利尤单抗（抗IL-4/IL-13双靶点单抗）是目前中重度AD的一线系统治疗，国内已获批用于6个月及以上中重度AD，成人剂量为首剂600mg皮下注射，之后300mg每2周一次，儿童按体重调整剂量；安全性好，长期使用不良反应轻微，常见不良反应为注射部位红斑瘙痒、轻度结膜炎，多数可自行缓解，不影响用药。5.口服JAK抑制剂：国内已获批乌帕替尼（15mg每日一次口服）、阿布昔替尼（100mg每日一次口服），用于12岁及以上中重度AD，起效快，用药1周即可显著缓解瘙痒，不良反应包括痤疮、肝酶升高、血脂升高，对有血栓病史、活动性严重感染、恶性肿瘤病史者禁用，用药期间定期监测相关指标。6.物理治疗：窄谱中波紫外线（NB-UVB）适合慢性稳定期泛发性AD，每周2~3次，12~20次为一疗程，起效好，不良反应少，不推荐婴幼儿长期使用。（四）特殊人群治疗1.婴幼儿AD：以基础保湿、外用药物为主，优先选择弱效激素或钙调磷酸酶抑制剂，中重度AD可选择度普利尤单抗（已获批6个月以上适应症），避免盲目使用免疫抑制剂，禁止盲目长期忌口；2.老年AD：优先选择安全性好的靶向药物（度普利尤单抗），避免长期系统使用激素和免疫抑制剂，用药期间监测基础疾病，注意加强保湿，控制瘙痒，改善睡眠；3.妊娠期哺乳期AD：以基础保湿、外用药物为主，中重度疾病需系统治疗时，充分评估获益风险后可优先选择度普利尤单抗，避免使用口服JAK抑制剂和免疫抑制剂。七、长期管理与预后AD为慢性复发性疾病，需要长期规范管理，不可追求“根治