新冠病毒感染诊疗方案配套指南(试行)

新冠病毒感染诊疗方案配套指南(试行)一、诊疗分级分流规范本指南为新型冠状病毒感染诊疗方案的配套实施文件，适用于各级各类医疗机构、基层医疗卫生机构开展新冠病毒感染诊疗管理，核心目标为落实分级诊疗，优化医疗资源配置，提高救治成功率，降低病亡风险。根据新冠病毒感染病例病情严重程度，结合患者基础疾病情况、高风险等级，实施分级分流管理：1.无症状感染者、轻型病例：即仅表现为低热、轻微咽干咽痛、乏力，无肺炎影像学表现的病例，优先实施居家隔离治疗；对于年龄≥65岁、合并不稳定基础疾病、未全程接种疫苗的高风险轻型病例，可由基层医疗卫生机构建档管理，每日开展健康随访，监测症状、体温、指氧饱和度变化。2.中型病例：即出现发热、呼吸道症状，影像学可见肺炎表现，静息状态下指氧饱和度＞93%的病例，由二级及以下医疗机构或基层医院留观处置，若出现病情进展，立即转诊至三级定点医疗机构。3.重型、危重型病例：符合以下任一标准即为重型：①呼吸频率≥30次/分；②静息状态下指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压(PaO₂)/吸氧浓度(FiO₂)≤300mmHg；④肺部影像学显示24-48小时内病灶进展＞50%。危重型符合以下任一标准：①出现呼吸衰竭，需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需要ICU监护治疗。所有重型、危重型病例立即转诊至三级定点医疗机构救治，优先保障高风险人群救治资源。基层医疗机构首诊需落实首诊负责制，对所有就诊的新冠病毒感染患者完成高风险因素分层登记，建立随访台账，对连续2天发热不退、出现胸闷、活动后气促的高风险人群，第一时间完成转诊。二、抗病毒药物临床应用规范抗病毒治疗是降低重症转化率、缩短病程的核心干预措施，需严格把握适应症、禁忌症，规范用法用量，避免不合理应用。1.适用人群发病5天以内的轻型和中型成人病例，且伴有进展为重型高风险因素者，优先启动抗病毒治疗。进展为重型的高风险因素包括：①年龄≥65岁；②体重指数(BMI)≥30kg/m²；③合并慢性基础疾病（包括心脑血管疾病、糖尿病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤、免疫缺陷病等）；④妊娠状态；⑤未全程接种新冠病毒疫苗。对于免疫功能低下人群（如器官移植术后、长期接受放化疗、长期应用糖皮质激素/免疫抑制剂者），即使发病超过5天，只要病毒核酸仍为阳性，也可启动抗病毒治疗。2.常用药物规范用法用量（1）奈玛特韦片/利托那韦片组合包装（Paxlovid）为3CL蛋白酶抑制剂，用法用量：成人患者，奈玛特韦300mg+利托那韦100mg，口服，每12小时1次，连续服用5天；肾功能不全患者调整剂量：估算肾小球滤过率(eGFR)为30-59ml/(min·1.73m²)者，奈玛特韦150mg+利托那韦100mg，每12小时1次；eGFR＜30ml/(min·1.73m²)者，不推荐常规使用，透析患者需在肾脏科医师评估下调整剂量。本药的核心注意事项为药物相互作用管理，需严格排查合并用药：①绝对禁忌联用药物：辛伐他汀、洛伐他汀、胺碘酮、氯氮平、喹硫平、利伐沙班（日剂量＞10mg）、西地那非等，若正在使用上述药物，需更换其他抗病毒药物，或调整基础病用药方案后再使用本药；②需要调整剂量/密切监测的药物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氨氯地平、缬沙坦、华法林、二甲双胍、格列美脲等，使用本药期间需监测血压、血糖、凝血功能，必要时调整剂量；③本药可用于哺乳期女性，用药期间暂停哺乳，用于妊娠期女性需充分评估获益风险后使用。（2）阿兹夫定片为核苷类逆转录酶抑制剂，适应症为中型新冠病毒感染成人患者，用法用量：空腹口服，每次5mg，每日1次，疗程不超过14天。禁忌症：对阿兹夫定过敏者、严重肝肾功能不全者、妊娠期、哺乳期女性禁用。本药不推荐用于预防新冠病毒感染，不推荐用于轻型低风险人群。（3）莫诺拉韦胶囊为RNA聚合酶抑制剂，适用人群为发病5天以内的轻型和中型成人高风险病例，尤其适用于合并严重肾功能不全、无法耐受奈玛特韦/利托那韦的患者，用法用量：口服，每次800mg，每12小时1次，连续服用5天。禁忌症：对本品成分过敏者禁用，妊娠期不推荐使用，哺乳期用药需暂停哺乳。3.通用注意事项：所有抗病毒药物均不能替代新冠疫苗接种，仅用于治疗确诊病例，不能用于暴露后预防；不建议两种抗病毒药物联合使用，避免增加不良反应风险。三、重症/危重症早期识别与干预规范早期识别重症预警征象、及时干预是降低病亡率的关键。1.成人重症预警指征（满足任一即需启动评估转诊）①持续发热超过3天，体温＞38.5℃，且呼吸道症状进行性加重，咳嗽剧烈、胸闷胸痛、活动后气促；②静息状态下指氧饱和度≤93%，或活动后指氧饱和度下降幅度≥3%；③呼吸频率≥30次/分，心率≥120次/分；④出现意识改变，如嗜睡、淡漠、烦躁不安、意识模糊；⑤实验室指标：血乳酸＞2mmol/L，D-二聚体、C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)进行性升高，外周血淋巴细胞计数进行性下降；⑥影像学检查：24-48小时内肺部病灶进展超过50%。2.儿童重症预警指征（满足任一即需转诊）①持续高热超过3天不退；②呼吸频率增快：＜2月龄≥50次/分，2月龄-1岁≥40次/分，1-5岁≥30次/分，5岁以上≥20次/分；③静息状态下指氧饱和度≤95%；④出现嗜睡、惊厥、拒奶、喂养困难、脱水表现（尿量明显减少、口唇干燥）；⑤原有基础疾病明显加重。3.规范干预方案（1）氧疗：所有重型病例维持指氧饱和度在93%-96%，避免高氧血症；初始氧疗选择鼻导管吸氧，流量2-5L/min，若氧饱和度不达标，升级为高流量鼻导管氧疗，或无创正压通气；无创通气治疗1-2小时后氧合仍无改善，及时转为有创机械通气。（2）抗炎治疗：对于合并低氧血症的重型、危重型病例，尽早启动糖皮质激素治疗，方案为：地塞米松5mg，静脉滴注，每日1次，或甲泼尼龙40mg，静脉滴注，每日1次，疗程3-5天，避免长期大剂量使用糖皮质激素；轻型、中型病例无低氧血症不推荐使用糖皮质激素。对于IL-6明显升高的重型病例，可给予托珠单抗治疗，剂量为8mg/kg，静脉滴注，单次最大剂量不超过800mg，多数患者仅需1次给药，必要时12小时后可重复给药1次，活动性结核、严重未控制感染禁用。（3）抗凝治疗：所有重型、危重型病例，若无活动性出血禁忌，无论D-二聚体是否升高，均给予低分子肝素预防性抗凝治疗，方案为：依诺肝素4000IU，皮下注射，每日1次；对于已经合并血栓栓塞的病例，给予治疗剂量抗凝。四、特殊人群诊疗规范1.老年人群（≥65岁）老年人群感染后症状不典型，部分患者无明显发热，仅表现为乏力、食欲下降、精神萎靡、意识改变，需特别关注：所有高龄老年感染者，无论是否发热，均常规监测指氧饱和度；对于年龄≥75岁、合并不稳定基础疾病的高风险人群，即使发病超过5天，只要病毒阳性，也建议在评估后给予抗病毒治疗；老年肺炎患者避免过度输液，每日输液量不超过1500ml，以免诱发急性心功能不全；合并电解质紊乱、脱水者及时纠正，维持内环境稳定。2.儿童人群多数儿童感染者为轻型，以对症治疗为主：退热药物首选对乙酰氨基酚（2月龄以上可用）或布洛芬（6月龄以上可用），按体重计算剂量，对乙酰氨基酚每次10-15mg/kg，每4-6小时1次，24小时用药不超过4次；布洛芬每次5-10mg/kg，每6-8小时1次，24小时用药不超过4次；禁止同时使用两种退热药物，禁止使用阿司匹林、糖皮质激素退热，避免增加不良反应风险；对于出现急性喉支气管炎（表现为犬吠样咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难）的儿童，尽早给予布地奈德1mg雾化吸入，严重病例及时转诊，避免喉梗阻；儿童感染后若出现持续发热超过5天、皮疹、结膜充血、淋巴结肿大，需警惕儿童多系统炎症综合征，立即住院治疗。3.孕产妇人群妊娠期感染新冠病毒多数预后良好，轻型病例以对症治疗为主：体温≥38.5℃时推荐使用对乙酰氨基酚退热，禁用布洛芬、萘普生，对胎儿更安全；发病5天内的高风险孕产妇，推荐使用奈玛特韦/利托那韦治疗，阿兹夫定、莫诺拉韦不推荐妊娠期使用；分娩时机和分娩方式根据产科指征决定，无需单纯因为新冠病毒感染终止妊娠或剖宫产，新生儿出生后无需常规隔离，母亲符合条件可以进行母乳喂养，哺乳前做好手卫生、佩戴N95口罩即可。4.免疫抑制人群器官移植术后、肿瘤放化疗、长期应用免疫抑制剂的人群为重症高风险人群，一旦确诊感染，无论是否发病满5天，尽早启动抗病毒治疗，优先选择奈玛特韦/利托那韦，由临床药师评估调整基础病用药方案，避免药物相互作用；对于病毒持续阳性超过10天的病例，可以延长抗病毒疗程至10-14天；密切监测病毒载量和炎症指标，早期识别重症。五、居家治疗对症用药指引居家治疗人员需根据症状规范用药，避免不合理用药：1.发热、全身肌肉酸痛：体温≥38.5℃，或伴随明显不适时，使用解热镇痛药，首选对乙酰氨基酚或布洛芬，两种药物选择一种即可，禁止叠加使用，禁止超剂量、超频次用药，肝肾功能不全者需在医师指导下减量使用。2.咽干咽痛：可使用西地碘含片、西瓜霜润喉片，或疏风解毒胶囊、蓝芩口服液等中成药，同类中成药仅选择一种，避免重复用药。3.咳嗽咳痰：干咳为主者使用右美沙芬、福尔可定镇咳；痰多不易咳出者使用氨溴索、乙酰半胱氨酸、桉柠蒎肠溶胶囊化痰。4.鼻塞流涕：使用生理盐水冲洗鼻腔，鼻塞严重者可使用赛洛唑啉滴鼻剂，流涕明显者口服氯雷他定、西替利嗪。5.恶心呕吐：症状轻微者清淡饮食，症状明显者可使用维生素B6、藿香正气胶囊，酒精过敏者禁止使用藿香正气水。居家治疗通用注意事项：①新冠病毒感染为病毒性疾病，无合并细菌感染证据时，禁止自行使用抗生素，避免药物不良反应；②每日监测体温、症状，高风险人群每日监测静息指氧饱和度；③保证充足休息，多饮水，清淡饮食，避免抽烟饮酒；④若出现重症预警征象，立即前往医疗机构就诊。六、出院后康复与长新冠健康管理1.出院后基本管理：符合出院标准（体温正常3天以上，呼吸道症状明显好转，肺部病灶明显吸收，连续两次核酸检测Ct值≥35或连续两次抗原阴性）出院后，仍需做好个人防护，佩戴口罩，勤洗手，避免接触呼吸道感染患者，规律作息，逐步恢复活动，出院1-2周内避免剧烈运动和重体力劳动。2.常见康复问题处理：①乏力、疲劳：为最常见的康复期症状，需循序渐进增加活动量，从每日10分钟散步逐步增加到日常活动量，避免过度劳累，可辅以中医益气养阴调理，多数患者1-2周可恢复。②刺激性咳嗽：多为感染后气道高反应所致，可给予镇咳药物对症处理，一般持续2-4周可自行缓解，若咳嗽超过4周，或伴随发热、咳黄痰，及时复查胸部CT排除肺炎、合并细菌感染。③胸闷、心慌：若静息心率超过100次/分，或伴随胸痛、胸闷明显，及时检查心电图、心肌酶，排除病毒性心肌炎，确诊心肌损伤后需严格卧床休息，对症治疗，多数预后良好。④嗅觉、味觉减退：多数患者1-2周可自行恢复，可每天进行嗅觉训练，交替闻柠檬、玫瑰、丁香、桉树等不同气味，每次每种气味闻10秒，每天2次，可适当补充B族维生素促进恢复。⑤焦虑、睡眠障碍：部分患者转阴后会出现焦虑、失眠，需做好情绪疏导，规律作息，必要时给予助眠药物对症处理。3.长新冠管理：若康复期症状持续超过3个月，且影响日常工作生活，排除其他基础疾病，可诊断为新冠病毒感染后综合征（长新冠），需前往专门的新冠康复门诊就诊，评估