眩晕诊疗指南

眩晕诊疗指南一、眩晕的定义与分类眩晕是机体对空间定位障碍产生的运动性或位置性错觉，表现为自身或外界物体的旋转、摆动、漂浮感，需区别于晕厥（一过性意识丧失）、头昏（头重脚轻、头脑不清晰感）。根据病因可分为四类：①周围性前庭性眩晕：占所有眩晕的50%~70%，病变累及前庭感受器及前庭神经颅外段，多为良性疾病；②中枢性前庭性眩晕：占20%~30%，病变累及前庭神经核、中枢通路及小脑脑干，其中约10%为危及生命的恶性眩晕，临床风险最高；③精神心理性眩晕：占10%~20%，以持续性姿势-知觉性头晕最常见；④全身疾病相关性眩晕：源于心血管、内分泌、血液系统等全身疾病，无前庭中枢或周围结构器质性损害。二、诊断流程（一）病史采集病史是眩晕诊断的核心，60%~80%的眩晕可通过病史明确病因，重点采集以下内容：1.发作特征：①发作持续时间：持续数秒至1分钟，多为良性阵发性位置性眩晕（BPPV）；持续20分钟至12小时，多为梅尼埃病、前庭性偏头痛；持续数小时至数天，多为前庭神经炎、后循环梗死；持续数月以上，多为持续性姿势-知觉性头晕（PPPD）、慢性中枢性病变。②诱发因素：头体位变化诱发高度提示BPPV；颈部活动诱发需排除椎动脉压迫、颈源性眩晕；站立位诱发提示体位性低血压；情绪激动、压力诱发提示PPPD、前庭性偏头痛；③伴发症状：伴单侧耳鸣、耳闷、波动性听力下降，提示梅尼埃病、突发性聋伴眩晕、内听道肿瘤；伴头痛、畏光畏声、视觉先兆提示前庭性偏头痛；伴构音障碍、吞咽困难、偏身麻木无力、复视、意识障碍提示中枢性病变（后循环缺血）。2.既往史：询问有无高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动、吸烟等卒中危险因素；有无头颈部外伤、耳科手术史；有无耳毒性药物（氨基糖苷类、顺铂、大剂量呋塞米）用药史；有无偏头痛、焦虑抑郁病史。（二）体格检查1.一般检查：常规测量卧立位血压，安静平卧10分钟后测量基线血压，站立后1分钟、3分钟再次测量，收缩压下降≥20mmHg和（或）舒张压下降≥10mmHg即可诊断体位性低血压，是体位性眩晕的核心确诊依据。2.眼部检查：①自发性眼震：周围性眩晕多为水平带旋转成分眼震，方向固定，向健侧凝视时眼震更明显，可被固视抑制；中枢性眩晕多为垂直性、凝视诱发眼震，方向多变，固视不能抑制。②诱发试验：Dix-Hallpike试验：患者取坐位，头转向一侧45°，快速躺平使头后仰30°，观察30秒内有无眼震及眩晕，是诊断后半规管BPPV的核心方法；Roll试验：患者平躺，头抬高30°，快速向一侧转90°，观察30秒后转对侧，用于诊断水平半规管BPPV；头脉冲试验（甩头试验）：检查者快速将患者头部向一侧转动10°~15°，嘱患者注视检查者鼻尖，若出现纠正性扫视提示患侧前庭功能异常，即为阳性，诊断单侧周围性前庭病变的灵敏度约80%，特异度达95%，阴性需高度警惕中枢性病变。3.神经系统检查：重点检查颅神经（有无复视、面瘫、声音嘶哑、饮水呛咳）、共济运动（指鼻试验、跟膝胫试验）、Romberg试验、肢体肌力感觉。Romberg试验阳性（睁眼站稳，闭眼不稳）提示周围性前庭病变；睁眼闭眼均不稳提示中枢性病变。（三）辅助检查1.前庭功能检查：①视频头脉冲试验（vHIT）：可精准检测各半规管前庭功能，诊断单侧前庭病变的灵敏度达90%以上，优于手动甩头试验，是前庭神经炎的首选检查；②冷热试验：评估水平半规管低频前庭功能，单侧前庭功能减弱>25%即为异常，提示单侧前庭损害；③前庭诱发性肌电位（VEMP）：用于诊断前庭上/下神经病变、上半规管裂综合征、梅尼埃病；④纯音测听：明确有无听力损失及类型，是耳源性眩晕鉴别诊断的必备检查。2.影像学检查：①头颅DWI-MRI：是诊断急性后循环梗死的金标准，发病2小时内即可检出异常，检出率达90%以上，CT对发病24小时内的后循环梗死阳性率仅40%~50%，因此怀疑急性中枢性眩晕首选DWI-MRI；②内听道增强MRI：诊断听神经瘤、内淋巴积水的准确率达95%以上，是不明原因单侧听力下降伴眩晕的必查项目；③血管成像（CTA/MRA）：可明确有无颅内外动脉狭窄，评估后循环缺血的血管病变程度，重度椎动脉狭窄（狭窄率>70%）是后循环缺血事件的高危因素。3.实验室检查：常规检查血常规（排除贫血）、血糖（排除低血糖/高血糖）、电解质（排除电解质紊乱）、甲状腺功能（排除甲状腺疾病），怀疑副肿瘤综合征需检查肿瘤标志物及自身抗体。三、常见眩晕疾病的诊断要点（一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）BPPV是成人眩晕最常见的病因，占门诊眩晕患者的17%~30%，病因是耳石脱落进入半规管，随头位变化刺激前庭感受器诱发眩晕。诊断要点：①反复发作性眩晕，由躺下、起床、翻身、低头、抬头等头体位变化诱发，发作持续时间<1分钟，绝大多数发作持续10~30秒；②无听力下降、耳鸣及神经系统缺损症状；③Dix-Hallpike试验或Roll试验可诱发出典型眼震及眩晕；按受累半规管分类：后半规管BPPV最常见，占80%，水平半规管占10%~15%，上半规管及多管受累少见，约30%为继发性BPPV，继发于头外伤、前庭神经炎、内耳手术后。（二）持续性姿势-知觉性头晕（PPPD）PPPD是慢性眩晕最常见的病因，占慢性眩晕患者的30%~50%，前身是慢性主观性头晕，属于功能性前庭疾病。诊断标准（ICVD-11）：①持续性非旋转性头晕或不稳感，持续至少3个月，症状每天存在，可波动；②症状在直立姿势、头/身体运动、暴露于移动视觉刺激（如人群、超市、移动的电子屏幕）时加重；③症状可继发于急性前庭事件（如前庭神经炎、BPPV发作）、头部外伤、卒中或精神应激，也可隐匿起病；④无结构性前庭、中枢病变，或原有病变已痊愈不足以解释头晕症状；多数患者合并焦虑抑郁特质或睡眠障碍。（三）前庭神经炎前庭神经炎是急性眩晕的常见病因，占急性眩晕的15%~20%，病因是潜伏的单纯疱疹病毒再激活，累及前庭神经节导致单侧前庭功能损害。诊断要点：①急性起病，突发持续性重度旋转性眩晕，伴恶心呕吐、行走不稳，症状持续数天，数周内逐渐缓解；②无听力下降、耳鸣，无神经系统缺损症状；③头脉冲试验患侧阳性，vHIT提示受累半规管增益显著下降，冷热试验提示单侧前庭功能减弱>25%；④头颅DWI-MRI排除脑干小脑梗死。（四）梅尼埃病梅尼埃病是特发性内淋巴积水导致的发作性眩晕，占眩晕患者的5%~10%。诊断标准（2015年Barany学会标准）：①至少2次发作性旋转性眩晕，每次持续20分钟~12小时；②患耳出现波动性感音神经性听力损失，耳鸣或耳闷胀感；③排除其他疾病所致眩晕；临床分期根据听力水平分为四期：一期，平均听阈≤25dBHL；二期，26~40dBHL；三期，41~70dBHL；四期，>70dBHL。（五）后循环缺血（PCI）后循环缺血包括后循环短暂性脑缺血发作（TIA）和后循环梗死，是最常见的恶性眩晕，占眩晕就诊患者的5%~10%，病死率达20%~30%，漏诊率高达30%以上。诊断要点：①高危人群：年龄≥60岁，合并高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动、吸烟等卒中危险因素；②临床表现：多数眩晕伴一个或多个中枢体征：构音障碍、吞咽困难、复视、偏身麻木无力、共济失调、意识障碍；约15%的后循环梗死仅表现为孤立性眩晕，无其他神经系统体征，容易漏诊；③ABCD²评分可评估TIA后发生梗死的风险：评分项目为：年龄≥60岁（1分）、收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg（1分）、糖尿病（1分）、眩晕持续时间≥60分钟（2分）、10~59分钟（1分）、<10分钟（0分）、偏侧无力（2分），总分0~7分，≥4分为高风险，提示后循环梗死可能性大；④头颅DWI-MRI可确诊。（六）前庭性偏头痛前庭性偏头痛是常见的眩晕病因，占眩晕患者的6%~10%，漏诊率高达50%以上，属于偏头痛的等位发作。诊断要点：①有偏头痛病史或偏头痛家族史；②至少5次中重度眩晕发作，持续时间数分钟至72小时；③至少一半的发作伴偏头痛、畏光畏声，部分发作前有视觉先兆；④排除其他疾病所致眩晕；约30%的患者眩晕发作与偏头痛不同步，可先出现眩晕，数年后才出现偏头痛，容易误诊为其他眩晕。其他常见疾病：突发性聋伴眩晕（占突发性聋的30%~40%，表现为72小时内突发单侧感音神经性聋，伴眩晕恶心，诊断明确）；听神经瘤（占颅内肿瘤的8%~10%，表现为渐进性单侧听力下降伴耳鸣，偶发眩晕，内听道MRI可确诊）；体位性低血压性眩晕（符合卧立位血压诊断标准，站立位诱发头晕站立不稳，平卧缓解）。四、治疗方案（一）良性阵发性位置性眩晕BPPV治疗首选手法复位，无需长期用药，首次复位有效率70%~80%，多次复位后整体有效率达90%以上。不同类型复位方案：①后半规管BPPV：首选Epley复位法，也可选择Semont解脱法；②水平半规管BPPV：首选Barbecue翻滚法或Gufoni法；③上半规管BPPV：首选反向Epley法。复位后注意事项：24小时内避免平躺、低头、剧烈头部运动，对于复位后残留的轻微头昏不稳，可口服倍他司汀12mg每日3次，连用1~2周缓解症状，促进前庭恢复。约10%~15%的患者1年内复发，复发可再次复位，对于手法复位无效的顽固性BPPV（病程超过1年），可选择半规管填塞术治疗，治愈率达95%以上。（二）持续性姿势-知觉性头晕PPPD治疗采用“认知行为治疗+药物+前庭康复”的综合方案：①认知行为治疗（CBT）是PPPD的一线治疗，通过纠正患者对眩晕的错误认知，减少焦虑情绪，有效率达60%~70%；②药物治疗：首选5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）或5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），如舍曲林50mg每日1次起始，或文拉法辛75mg每日1次起始，一般2~4周起效，起效后维持治疗6~12个月，逐渐减量停药，避免长期使用苯二氮䓬类镇静药物，以免加重前庭功能损害；③前庭康复训练：规律的前庭康复可改善姿势稳定性，减轻症状，每天训练10~15分钟，坚持8~12周，多数患者症状可显著缓解。（三）前庭神经炎急性期治疗以控制症状、促进前庭代偿为主：①糖皮质激素：指南推荐发病72小时内使用泼尼松1mg/kg/d，晨起顿服，连用5天，之后逐渐减量，11天内停药，可显著促进前庭功能恢复，改善预后；无证据支持常规使用抗病毒药物，仅合并耳廓疱疹病毒感染时加用抗病毒治疗；②对症治疗：急性期严重眩晕恶心呕吐者，可短期使用前庭抑制剂（异丙嗪、甲氧氯普胺）止晕止吐，疗程不得超过72小时，长期使用会抑制前庭中枢代偿，延长病程；③前庭康复：急性期症状缓解后尽早开始规范前庭康复训练，促进前庭代偿，90%的患者可在3个月内症状完全缓解，仅少数患者残留长期轻度不稳感。（四）梅尼埃病采用阶梯化治疗方案：①一期二期梅尼埃病：首先生活方式调整：严格低盐饮食，每日钠盐摄入量<2g，避免咖啡因、酒精、烟草摄入，规律作息，避免情绪波动；药物治疗：发作期口服倍他司汀6~12mg每日3次改善内耳循环，间歇期使用利尿剂（氢氯噻嗪12.5mg每日1次联合氨苯蝶啶12.5mg每日1次），监测血钾，减少内淋巴积水，鼓室注射糖皮质激素用于药物控制不佳的发作，可改善听力，减少眩晕发作；②三期梅尼埃病：规范内科治疗无效，眩晕发作频繁，可选择鼓室注射庆大霉素，通过化学性前庭切除控制眩晕，有效率达80%~90%，约20%~30%的患者会出现进一步听力下降；③四期梅尼埃病，听力完全丧失，眩晕频繁发作者，可选择前庭神经切断术或迷路切除术，控制眩晕有效率达95%以上。（五）后循环缺血按照急性卒中指南规范诊疗：①超急性期：发病4.5小时内符合溶栓指征者给予阿替普酶静脉溶栓，发病6小时内符合取栓指征的大血管闭塞患者给予机械取栓；②二级预防：后循环TIA和非心源性梗死，给予阿司匹林联合氯吡格雷双抗血小板治疗21天，之后改为长期单抗血小板治疗，同时给予高强度他汀治疗，将LDL-C控制在1.8mmol/L以下，管控血压、血糖，戒烟；对于症状性重度椎动脉狭窄（>70%），规范内科治疗仍有发作，可评估后给予血管内支架植入治疗。（六）前庭性偏头痛治疗分为发作期治疗和预防治疗：①发作期：眩晕头痛轻微者可口服非甾体类抗炎药（布洛芬）联合氟桂利嗪，严重发作者可使用曲普坦类药物治疗；②预防治疗：对于发作频繁（每月发作≥2次），严重影响生活者，给予预防用药，首选氟桂利嗪5mg每晚1次，或普萘洛尔10mg每日3次，也可选择文拉法辛，维持治疗6个月后评估，根据发作情况调整用药，生活方式避免诱因：避免熬夜、劳累，减少奶酪、红酒、巧克力等诱发偏头痛食物摄入。（七）通用前庭康复训练所有急慢性前庭病变导致的眩晕，在急性期症状缓解后都应尽早开展前庭康复训练，包括：①凝视稳定性训练：坐位，头向左右上下转动，转动过程中始终注视前方固定视标，每次1分钟，重复3组；②平衡训练：站立位，睁眼站立1分钟，闭眼站立1分钟，然后转身行走，重复多次，逐渐增加难度；③行走训练：在直线上行走，转头同时行走，每次5分钟，每天训练2次，坚持4~12周，可显著改善前庭功能，减轻眩晕不稳感，有效率达70%以上。五、临床诊疗注意事项1.优先排除恶性眩晕：临床中对于年龄≥60岁、有多项卒中危险因素、眩晕持续不缓解、头脉冲试验阴性、ABCD²评分≥4分的患者，无论有无神经系统体征，都应尽早完