感染科临床诊疗指南及操作规范

感染科临床诊疗指南及操作规范第一部分感染科常见疾病诊疗指南一、病毒性肝炎诊疗规范（一）甲型病毒性肝炎1.诊断标准（1）流行病学史：发病前2~6周有不洁饮食史、甲肝患者密切接触史，或当地甲肝流行史。（2）临床表现：急性起病，出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛等症状，部分患者伴有发热、黄疸，无慢性肝病体征。（3）实验室检查：血清谷丙转氨酶（ALT）显著升高，通常≥5倍正常值上限（ULN）；血清抗-HAVIgM阳性，或急性期抗-HAVIgG阴性、恢复期阳性，或粪便中检测到HAV颗粒、HAVRNA。2.治疗方案（1）一般治疗：急性期需隔离至发病后3周，消化道隔离；卧床休息，减少体力消耗；给予清淡、易消化、富含维生素的饮食，保证热量供应，避免饮酒及使用肝损伤药物。（2）对症支持治疗：转氨酶升高者给予多烯磷脂酰胆碱10ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，或甘草酸二铵150mg口服，每日3次；黄疸患者给予丁二磺酸腺苷蛋氨酸1000mg静脉滴注，每日1次，或熊去氧胆酸250mg口服，每日3次；恶心呕吐明显者给予甲氧氯普胺10mg肌内注射，静脉补充葡萄糖、电解质维持内环境稳定。（3）预后管理：甲型肝炎为自限性疾病，无慢性化倾向，治愈率100%，发病后6个月需复查肝功能、抗-HAVIgG，确认抗体产生及肝功能恢复。（二）慢性乙型病毒性肝炎1.诊断标准（1）乙肝表面抗原（HBsAg）阳性持续超过6个月；（2）血清HBVDNA定量≥10^4IU/ml（HBeAg阴性者≥10^3IU/ml），伴ALT持续或反复升高≥2×ULN，或肝组织学检查显示炎症坏死分级≥G2、纤维化分期≥S2。2.抗病毒治疗适应症（1）ALT≥2×ULN，HBVDNA阳性，无治疗禁忌证者；（2）ALT<2×ULN，但肝组织学检查G≥2或S≥2者；（3）有肝硬化家族史、年龄>30岁，HBVDNA阳性者，即使ALT正常也可启动抗病毒治疗。3.治疗方案（1）核苷（酸）类似物治疗：恩替卡韦0.5mg口服，每日1次，空腹服用；或富马酸替诺福韦二吡呋酯300mg口服，每日1次；或富马酸丙酚替诺福韦25mg口服，每日1次。治疗期间每3个月复查HBVDNA、肝功能、乙肝五项，每6个月复查腹部超声、甲胎蛋白，治疗目标为HBVDNA持续低于检测下限，HBeAg血清学转换，长期治疗抑制病毒复制，延缓肝硬化、肝癌发生。（2）聚乙二醇干扰素α治疗：适用于年龄较轻、希望短期完成治疗、HBeAg阳性且HBVDNA<10^8IU/ml、ALT2~10×ULN的患者，剂量为180μg皮下注射，每周1次，疗程48周。治疗期间需监测血常规、甲状腺功能、自身抗体，不良反应包括发热、乏力、骨髓抑制、甲状腺功能异常等，不耐受者需调整剂量或停药。（三）丙型病毒性肝炎1.诊断标准：抗-HCV阳性，同时血清HCVRNA阳性，即可确诊为丙型肝炎；感染超过6个月、或有6个月以上的高危暴露史（静脉吸毒、不洁血液制品输注、职业暴露等）、肝组织学符合慢性肝炎表现者诊断为慢性丙型肝炎。2.治疗方案：所有HCVRNA阳性患者均需抗病毒治疗，采用直接抗病毒药物（DAA）泛基因型方案：格卡瑞韦哌仑他韦1片口服，每日1次，疗程8~12周；或索磷布韦维帕他韦1片口服，每日1次，疗程12周。合并肝硬化患者疗程延长至24周，或联合利巴韦林（按体重15mg/kg/d，分2次口服）治疗12周。治疗结束后12周复查HCVRNA，低于检测下限即为持续病毒学应答（SVR），治愈率>95%。二、感染性腹泻诊疗规范1.诊断标准（1）流行病学史：发病前72小时内有不洁饮食史、腹泻患者接触史，或夏秋季高发季节。（2）临床表现：每日排便≥3次，粪便性状为稀便、水样便、黏液便或脓血便，可伴有腹痛、恶心、呕吐、发热、里急后重等症状。（3）实验室检查：粪便常规可见白细胞、红细胞，粪便培养可检出致病菌（志贺菌、沙门菌、弯曲菌、大肠埃希菌等），病毒核酸检测可检出诺如病毒、轮状病毒等病原体。2.分类治疗（1）轻型腹泻：无脱水、中毒症状，给予口服补液盐Ⅲ，每袋冲调250ml温水，少量多次服用，每日补液量1500~2000ml；给予蒙脱石散3g口服，每日3次，吸附肠道毒素；双歧杆菌三联活菌胶囊420mg口服，每日3次，调节肠道微生态。（2）中型腹泻：伴轻度至中度脱水，或有低热、乏力等全身症状，在口服补液基础上，若为细菌性腹泻，经验性给予左氧氟沙星0.5g口服，每日1次，或头孢克肟0.2g口服，每日2次，疗程3~5天，待药敏结果出来后调整抗菌药物。（3）重型腹泻：伴重度脱水、电解质紊乱、休克或脓毒血症，立即建立静脉通路，快速输注0.9%氯化钠注射液或复方氯化钠注射液，第一小时补液量1000~2000ml，纠正休克及低钾、低钠血症；细菌性腹泻给予头孢曲松2g静脉滴注，每日1次，或亚胺培南西司他丁0.5g静脉滴注，每8小时1次，覆盖革兰阴性杆菌及耐药菌株；感染性休克患者按照脓毒症休克指南给予液体复苏、血管活性药物、器官功能支持治疗。三、肺结核诊疗规范1.诊断标准（1）疑似病例：有咳嗽、咳痰≥2周、咯血、低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，有肺结核患者密切接触史，或胸部影像学检查显示肺部有浸润性、结节性、空洞性病变，符合结核影像学表现。（2）确诊病例：痰涂片抗酸杆菌阳性，或痰结核分枝杆菌培养阳性，或结核分枝杆菌核酸检测（XpertMTB/RIF）阳性，或肺组织病理检查符合结核肉芽肿改变。2.治疗方案（1）初治活动性肺结核：采用2HRZE/4HR方案，强化期2个月：异烟肼（H）0.3g口服，每日1次；利福平（R）0.45g（体重≥50kg者0.6g）口服，每日1次，空腹服用；吡嗪酰胺（Z）1.5g口服，每日1次；乙胺丁醇（E）0.75g口服，每日1次。巩固期4个月：异烟肼、利福平，剂量同前。治疗期间每月复查痰涂片、肝肾功能，每2个月复查胸部CT，全程督导服药，治愈率≥90%。（2）复治肺结核：采用2HRZES/6HRE方案，强化期加用链霉素（S）0.75g肌内注射，每日1次，需监测听力、肾功能；耐多药肺结核根据药敏试验结果选择至少4种敏感抗结核药物，包括贝达喹啉、利奈唑胺、环丝氨酸等二线药物，疗程18~24个月，治疗期间需密切监测药物不良反应，包括骨髓抑制、周围神经病变、精神异常等。四、中枢神经系统感染诊疗规范（一）病毒性脑膜炎1.诊断标准：急性起病，发热、头痛、呕吐，脑膜刺激征阳性；脑脊液检查压力正常或轻度升高，白细胞计数（10~1000）×10^6/L，以淋巴细胞为主，蛋白轻度升高，糖和氯化物正常；脑脊液病毒核酸检测阳性或特异性IgM阳性。2.治疗方案：卧床休息，头痛明显者给予甘露醇125~250ml静脉滴注，每6~12小时1次，降低颅内压；给予阿昔洛韦10mg/kg静脉滴注，每8小时1次，或更昔洛韦5mg/kg静脉滴注，每12小时1次，疗程14~21天；对症支持治疗，维持水电解质平衡，高热者给予物理降温或退热药物，多数患者预后良好，无后遗症。（二）化脓性脑膜炎1.诊断标准：急性起病，高热、头痛、呕吐，伴意识障碍、癫痫发作，脑膜刺激征阳性；脑脊液压力升高，白细胞计数≥1000×10^6/L，以中性粒细胞为主，蛋白显著升高，糖<2.2mmol/L，氯化物降低；脑脊液涂片或培养检出致病菌。2.治疗方案：在脑脊液送检后1小时内启动经验性抗菌治疗，社区获得性化脓性脑膜炎给予头孢曲松2g静脉滴注，每12小时1次，联合万古霉素1g静脉滴注，每12小时1次；医院获得性脑膜炎给予美罗培南2g静脉滴注，每8小时1次，联合万古霉素；待药敏结果调整抗菌药物，疗程至少2~3周，合并脑脓肿者延长至4~6周。颅内高压者给予甘露醇联合呋塞米脱水，癫痫发作者给予丙戊酸钠抗癫痫治疗，必要时给予肾上腺皮质激素减轻炎症反应。第二部分感染科常用操作规范一、腰椎穿刺术1.适应症（1）中枢神经系统感染的诊断与鉴别诊断，包括脑膜炎、脑炎、脑膜癌病等；（2）测定颅内压力，明确脑脊液循环是否通畅；（3）鞘内注射药物，如抗结核药物、化疗药物等；（4）蛛网膜下腔出血的诊断及放液治疗。2.禁忌症（1）颅内压明显升高，有脑疝先兆者，尤其是后颅窝占位性病变；（2）穿刺部位皮肤、软组织或脊柱有感染病灶者；（3）严重凝血功能障碍，血小板<50×10^9/L，或使用肝素、华法林等抗凝药物者；（4）病情危重，生命体征不平稳，不能耐受操作。3.操作流程（1）术前准备：向患者及家属告知操作目的、风险及注意事项，签署知情同意书；准备腰椎穿刺包、碘伏、利多卡因、注射器、测压管、无菌手套等物品；嘱患者排尿、排便，取侧卧位，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使腰椎间隙增宽。（2）操作步骤：常规选择L3~L4或L4~L5间隙为穿刺点，碘伏消毒皮肤，范围直径≥15cm，铺无菌洞巾；2%利多卡因局部浸润麻醉，逐层麻醉至韧带；左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，垂直背部、针尖稍斜向头侧缓慢刺入，进针深度成人约4~6cm，儿童约2~4cm，当有突破感时停止进针，拔出针芯，可见脑脊液流出；立即连接测压管，测定初压，留取脑脊液3~5ml送检常规、生化、病原学检查；需要鞘内注射药物时，缓慢注入药物，回抽脑脊液稀释后再推注，速度≤1ml/min；操作完毕后插入针芯，拔出穿刺针，按压穿刺点3~5分钟，无菌敷料覆盖。（3）术后注意事项：嘱患者去枕平卧4~6小时，避免抬头，防止低颅压头痛；监测生命体征，观察有无头痛、呕吐、意识改变等脑疝征象，若出现低颅压头痛，给予静脉输注生理盐水1000~2000ml/d，多饮水，卧床休息。二、胸腔穿刺术1.适应症（1）胸腔积液的病因诊断，抽取积液送检常规、生化、病原学、细胞学检查；（2）中大量胸腔积液引起胸闷、呼吸困难，抽液减压；（3）脓胸、结核性胸膜炎、恶性胸腔积液的治疗，抽液及胸腔内注射药物。2.禁忌症（1）穿刺部位皮肤感染；（2）严重凝血功能障碍，有出血倾向者；（3）病情危重，不能耐受操作，或剧烈咳嗽不能配合者；（4）少量胸腔积液，定位不明确者。3.操作流程（1）术前准备：超声定位确定穿刺点，通常选择肩胛线或腋后线第7~8肋间，或腋中线第6~7肋间；签署知情同意书，准备胸腔穿刺包、碘伏、利多卡因、注射器、无菌试管、引流袋等；嘱患者取坐位，面向椅背，前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。（2）操作步骤：常规消毒皮肤，范围直径≥15cm，铺无菌洞巾；2%利多卡因逐层麻醉至胸膜壁层；左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，沿下一肋骨上缘缓慢刺入，有突破感后停止进针，连接注射器，抽取胸腔积液；首次抽液量不超过600ml，以后每次不超过1000ml，诊断性抽液留取50~100ml送检；抽液完毕后，若需注药，将药物稀释后缓慢注入胸腔；拔出穿刺针，按压穿刺点5分钟，无菌敷料覆盖，胶布固定。（3）术后注意事项：观察患者有无呼吸困难、胸痛、咳嗽等气胸、肺水肿表现，术后半小时复查胸部X线；记录抽液量、性状，及时送检标本。三、腹腔穿刺术1.适应症（1）腹腔积液的病因诊断，抽取积液送检常规、生化、病原学、脱落细胞学检查；（2）大量腹水引起腹胀、呼吸困难，抽液减轻压迫症状；（3）肝硬化自发性腹膜炎、腹腔恶性肿瘤的治疗，腹腔内注射抗生素、化疗药物。2.禁忌症（1）严重肠胀气、妊娠后期；（2）既往腹部手术史，腹腔广泛粘连者；（3）穿刺部位皮肤感染；（4）严重凝血功能障碍，肝性脑病先兆者。3.操作流程（1）术前准备：超声定位穿刺点，常选择左下腹脐与髂前上棘连线中外1/3交点，或脐与耻骨联合连线中点上方1cm、偏左或偏右1.5cm处；签署知情同意书，嘱患者排空膀胱，取半卧位或平卧位；准备腹腔穿刺包、碘伏、利多卡因、注射器、引流袋等物品。（2）操作步骤：常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，2%利多卡因逐层麻醉至腹膜壁层；左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针垂直刺入，有突破感后拔出针芯，可见腹水流出；首次抽液量不超过1000ml，肝硬化患者每次放腹水不超过3000ml，大量放腹水后需静脉补充白蛋白20~40g，防止低血压、电解质紊乱；留取腹水标本送检，需注药时将药物注入腹腔；操作完毕后拔出穿刺针，按压穿刺点5~10分钟，无菌敷料覆盖，大量腹水者用腹带加压包扎。（3）术后注意事项：监测血压、心率，观察有无头晕、心悸、腹痛等不适；记录腹水引流量、性状，观察穿刺点有无渗液，若有渗液可用蝶形胶布固定。四、经皮肝穿刺活检术1.适应症（1）不明原因的肝功能异常、黄疸，病因诊断不明确者；（2）慢性病毒性肝炎的炎症及纤维化分级，评估抗病毒治疗疗效；（3）肝占位性病变的良恶性鉴别诊断；（4）自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病的诊断。2.禁忌症（1）有明显出血倾向，凝血酶原活动度<60%，血小板<80×10^9/L；（2）大量腹水、肝外梗阻性黄疸；（3）肝包虫病、肝血管瘤、肝脏位置过高，穿刺路径无法避开大血管、胆囊者；（4）意识障碍不能配合操作者。3.操作流程（1）术前准备：术前检查血常规、凝血功能、腹部超声，测定凝血酶原时间，异常者术前注射维生素K110mg/d，连用3天；签署知情同意书，训练患者屏气动作；准备肝穿刺活检针（16G或18G）、碘伏、利多卡因、无菌手套、甲醛固定液等。（2）操作步骤：超声定位穿刺点，通常选择右侧腋中线第8~9肋间，避开大血管、胆管及胆囊；患者取仰卧位，右手抱头，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，2%利多卡因局部麻醉至肝包膜；在超声引导下，将穿刺针刺入皮下，嘱患者深吸气后屏气，快速刺入肝脏，激发活检枪，迅速拔出穿刺针，按压穿刺点10~15分钟；将取出的肝组织放入10%甲醛固定液中送检病理，必要时留取部分组织行病原学、免疫组化检查。（3）术后注意事项：术后绝对卧床6小时，监测血压、心率、脉搏每30分钟1次，连续监测4小时；观察有无腹痛、腹胀、头晕、出汗等出血、胆汁性腹膜炎征象；术后24小时复查腹部超声，确认无出血、血肿等并发症。第三部分感染防控管理规范一、传染病上报管理1.责任报告人：所有临床医务人员为责任报告人，发现甲类、乙类、丙类传染病及其他需要上报的感染性疾病，需按照规定时限上报。2.上报时限：甲类传染病（鼠疫、霍乱）、按照甲类管理的乙类传染病（传染性非典型肺炎、肺炭疽、新型冠状病毒感染）需在2小时内通过传染病疫情监测系统上报；乙类、丙类传染病需在24小时内上报。3.上报流程：首诊医生填写传染病报告卡，注明患者姓名、性别、年龄、职业、住址、诊断、发病时间、报告时间等信息，上报医院感染管理科，由感染管理科审核后上报属地疾病预防控制中心。二、消毒隔离管理1.病房分区管理：感染科病房划分清洁区、潜在污染区、污染区，三区之间设置缓冲间，标识明确；清洁区包括医务人员值班室、更衣室、配餐室，潜在污染区包括医生办公室、护士站、治疗室，污染区包括病房、患者卫生间、污物间。2.消毒管理：物体表面、地面每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，被患者血液、体液、分泌物污染时立即用2000mg/L含氯消毒剂擦拭；空气采用紫外线消毒，每日2次，每次30分钟，或采用空气消毒机持续消毒；患者使用的体温计、血压计、听诊器专人专用，用后消毒；重复使用的医疗器械先消毒，再清洗，后灭菌。3.个人防护：接触经空气传播的传染病患者（肺结核、麻疹、水痘等）时，佩戴N95口罩，穿隔离衣、戴手套、帽子；接触经飞沫传播的传染病患者（流感、流行性脑脊髓膜炎等）时，佩戴医用外科口罩，保持1米以上安全距离；接触经接触传播的传染病患者（多重耐药菌感染、感染性腹泻等）时，穿隔离衣、戴手套，接触患者前后严格执行手卫生。三、职业暴露处置规范1.锐器伤处置：发生锐器伤后，立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用流动水和肥皂水冲洗伤口，再用0.5%碘伏或75%酒精消毒，包扎伤口；及时上报感染管理科，评估暴露源的感染性。2.血源性病原体暴露后预防：暴露源为乙肝阳性者，若暴露者乙肝表面抗体≥10mIU/ml，无需特殊处理；若抗体<10m