手足口病诊疗与防控指南(试行)

手足口病诊疗与防控指南(试行)1病原学特征肠道病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属，可引起手足口病的肠道病毒包括肠道病毒71型（EV-A71）、柯萨奇病毒A组（CV-A2、A4、A5、A6、A8、A10、A16等）、柯萨奇病毒B组、埃可病毒等，其中EV-A71和CV-A16是我国既往手足口病的主要致病型别。根据中国疾控中心2017-2022年全国监测数据，EV-A71疫苗推广使用后，EV-A71占比降至9.5%，CV-A6占比上升至42.7%，CV-A10占比达16.3%，非EV-A71型别占总病例的88.2%，但EV-A71仍占全部重症病例的92%以上、死亡病例的95%以上，是导致重症手足口病的首要病原。肠道病毒对外界环境抵抗力较强，耐酸、耐乙醚，对75%乙醇、醇类免洗洗手液、常规来苏尔消毒剂不敏感，可在4℃环境下存活1年，在湿热环境下可长期存活；对紫外线、高温干燥、甲醛、碘酒、含氯消毒剂敏感，500mg/L含氯消毒剂作用30分钟可有效灭活病毒。2流行病学特征2.1传染源人类是肠道病毒的唯一天然宿主，传染源包括患者、隐性感染者和健康带毒者。流行期间，隐性感染率可达30%-70%，成人感染者多为隐性，是重要的传染源。患者发病后1周内传染性最强，粪便、咽部分泌物、疱疹液中均可分离出病毒；粪便排毒时间可持续4-8周，少数可长达数月，污染环境后可造成持续传播。2.2传播途径主要传播途径包括三种：①粪-口途径：病毒经污染的手、食物、水、玩具、生活用品进入消化道造成感染；②呼吸道飞沫传播：患者咽喉分泌物中的病毒可通过咳嗽、打喷嚏飞沫传播；③接触传播：直接接触患者疱疹液、黏膜分泌物，或接触被病毒污染的物品均可造成感染。此外，被病毒污染的水源可导致经水传播，罕见情况下可发生母婴垂直传播。2.3易感人群人群普遍易感，5岁以下儿童为高发人群，<3岁年龄组重症发病率和死亡率最高，<1岁儿童重症发生率是≥3岁儿童的17.1倍，重症发病率达15.6/10万，死亡率达1.1/10万。感染后可获得同型病毒的持久免疫力，不同型别肠道病毒之间无交叉保护，因此个体可多次发生手足口病。2.4流行特征我国全年均可发生手足口病疫情，整体呈双峰流行分布，主高峰为5-7月，南方省份（广东、广西、海南等）10-11月多存在次高峰。托幼机构、小学等人员密集场所容易发生聚集性疫情，占所有聚集性疫情的90%以上。3临床表现与辅助检查3.1潜伏期潜伏期为2-10天，平均3-5天。3.2临床分型与表现根据病情严重程度分为普通型、重型、危重型：（1）普通型：占总病例的90%以上，多为自限性，病程约7-10天，预后良好。主要表现为发热，手、足、口、臀等部位散发性斑丘疹、疱疹，疱疹多呈圆形或椭圆形，周围有红晕，疱内液体较少，一般无瘙痒、疼痛感；口腔黏膜疱疹多分布于舌、颊黏膜、硬腭，破溃后形成溃疡，可伴疼痛、流涎、拒食。部分病例仅表现为疱疹性咽峡炎或无皮疹的轻症感染。CV-A6感染所致病例皮疹范围更广泛，可累及躯干、四肢，可出现大疱样皮疹，约10%-20%患儿在病后2-4周出现指（趾）甲脱甲，多在1-2个月自行恢复，无后遗症。（2）重型：多发生于发病后1-5天，以中枢神经系统受累为主要表现，预后多数良好，少数进展为危重型。主要表现为：①持续高热：体温≥39℃，持续超过24小时，退热药物效果不佳；②神经系统表现：精神萎靡、嗜睡、烦躁不安、头痛、喷射状呕吐、肢体抖动、站立或坐立不稳、肌阵挛、惊厥、颈抵抗等；③生命体征改变：呼吸、心率轻度增快，出冷汗，四肢末梢发凉。（3）危重型：重型病例进展后出现心肺功能受累，分为心肺功能衰竭前期和心肺功能衰竭期，死亡率可达10%-20%，存活病例可遗留神经系统后遗症。①心肺功能衰竭前期：多发生于发病后0-3天，主要表现为心率、呼吸明显增快（1岁以内心率>160次/分，呼吸>45次/分；1-5岁心率>150次/分，呼吸>40次/分；>5岁心率>140次/分，呼吸>35次/分），持续皮肤发花、四肢末梢湿冷，血压升高，血糖升高，乳酸升高；②心肺功能衰竭期：表现为心动过速或心动过缓、呼吸急促或呼吸节律不规则、严重发绀、咳粉红色泡沫痰、低血压休克、严重心律失常、昏迷、多器官功能障碍。3.3辅助检查（1）常规检查：普通型病例外周血白细胞计数多正常或轻度降低，C反应蛋白可正常或轻度升高；重型、危重型病例外周血白细胞计数多升高，WBC>15×10^9/L，血糖>8.3mmol/L，血乳酸>2.0mmol/L，C反应蛋白明显升高。（2）病原学检查：为确诊依据，临床优先采用实时荧光定量PCR法检测粪便、咽拭子、疱疹液、脑脊液中的肠道病毒特异性核酸，可同时分型明确病原；也可分离培养肠道病毒或检测双份血清肠道病毒中和抗体，恢复期抗体滴度较急性期升高4倍及以上可确诊。（3）脑脊液检查：合并中枢神经系统受累者，脑脊液压力多升高，外观清亮，白细胞计数轻度升高（多为（10-500）×10^6/L），蛋白正常或轻度升高，糖和氯化物正常。（4）影像学与功能检查：胸部X线或CT检查，早期可表现为肺纹理增多、网格状阴影、磨玻璃影，进展期可出现双肺大片实变影，提示肺水肿、肺炎；心脏超声检查可发现心室壁运动减弱、左心室射血分数降低、心输出量下降，部分可见心包积液；脑电图可表现为弥漫性慢波，合并癫痫者可见痫样放电。4诊断与鉴别诊断4.1诊断标准（1）临床诊断病例：在手足口病流行季节，符合下列任一条件即可诊断：①年龄5岁以下儿童，出现发热伴手、足、口、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎；②托幼机构、小学出现聚集性疫情，相关人员出现上述典型表现。（2）确诊病例：临床诊断病例基础上，肠道病毒特异性核酸检测阳性，或分离出致病性肠道病毒，或双份血清中和抗体滴度4倍及以上升高，即可确诊。（3）临床分期：按照病程进展分为5期，1期：出疹期（普通型）；2期：神经系统受累期（重型）；3期：心肺功能衰竭前期（危重型）；4期：心肺功能衰竭期（危重型）；5期：恢复期，便于分层指导治疗。4.2重症早期识别符合以下任一指标者为重症高危人群，需密切监测病情变化，尽早干预：①年龄<3岁；②持续高热超过24小时，退热效果不佳；③出现精神差、嗜睡、烦躁、呕吐、肢体抖动、站立不稳等神经系统症状；④呼吸、心率明显增快；⑤外周血WBC>15×10^9/L，血糖>8.3mmol/L，血乳酸>2.0mmol/L。4.3鉴别诊断需与多种出疹性疾病鉴别：①麻疹：有发热、卡他症状，口腔麻疹黏膜斑，出疹顺序为耳后-面部-躯干-四肢，皮疹消退后有色素沉着脱屑；②水痘：皮疹呈向心性分布，同一部位可见斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时存在，瘙痒明显；③丘疹性荨麻疹：多有虫咬史，皮疹为风团样丘疹，瘙痒明显，无口腔疱疹；④单纯疱疹：多发生于口唇、皮肤黏膜交界处，复发常见，不累及手足；⑤化脓性扁桃体炎：咽部有脓性分泌物，无手足皮疹，白细胞明显升高，抗菌治疗有效；⑥重症病例需与其他病原所致脑炎、肺炎、心功能衰竭鉴别，结合病原学检查可明确。5临床治疗5.1普通型病例治疗普通型病例多为自限性，以对症支持治疗为主：①隔离：居家隔离至症状完全消失后1周，避免接触其他儿童，防止传播；②一般护理：清淡易消化饮食，做好口腔和皮肤护理，避免皮疹破溃感染，多饮水，进食困难者可适当给予口服补液盐预防脱水；③对症治疗：体温超过38.5℃伴明显不适者，给予退热药物，首选对乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次，每6小时1次，每日不超过4次）或布洛芬（5-10mg/kg/次，每6-8小时1次，每日不超过4次），禁止使用阿司匹林退热，避免发生瑞氏综合征；④不推荐常规使用全身糖皮质激素和抗病毒药物，避免过度治疗。5.2重型病例（神经系统受累期）治疗需住院治疗，密切监测生命体征、意识、瞳孔变化，尽早干预：①控制颅内高压：给予20%甘露醇0.25-1.0g/kg/次，快速静脉滴注，每4-8小时1次，根据颅内压调整用药间隔和剂量，颅内压升高明显者可联合使用呋塞米；②静脉注射丙种球蛋白：总量2g/kg，分1-2天静脉滴注，可中和病毒毒素，减轻炎症反应；③糖皮质激素：给予甲基泼尼松龙1-2mg/kg·d，分1-2次静脉滴注，疗程3-5天，病情稳定后逐渐减量停用；④对症支持：降温止惊，持续惊厥者给予地西泮0.3-0.5mg/kg静脉推注，或咪达唑仑持续静脉泵入，维持水电解质酸碱平衡，监测血糖，避免高血糖。5.3危重型病例治疗（1）心肺功能衰竭前期：此为抢救成功的关键阶段，需收入ICU治疗：①呼吸支持：存在低氧血症者尽早给予氧疗，维持血氧饱和度在95%以上，呼吸功能异常者尽早给予气管插管机械通气；②血流动力学管理：适当补液，避免过度扩容加重肺水肿，存在循环障碍者根据血压、心功能调整血管活性药物，首选米力农改善心功能，低血压者给予去甲肾上腺素、多巴胺维持血压；③抗炎治疗：给予甲基泼尼松龙10-20mg/kg·d冲击治疗，疗程不超过3天，冲击后逐渐减量，病情进展快者可重复给予丙种球蛋白1-2g/kg，总剂量不超过4g/kg；④持续监测心率、呼吸、血压、血气分析、乳酸、中心静脉压，及时调整治疗方案。（2）心肺功能衰竭期：以生命支持为主，维持器官功能：①机械通气采用肺保护性通气策略，纠正低氧血症和呼吸性酸中毒；②纠正休克和酸中毒，维持循环稳定，严格控制液体入量，减轻心脏负荷；③出现严重心功能衰竭常规治疗无效者，可给予体外膜肺氧合（ECMO）支持治疗；④保护肝肾功能，维持水电解质平衡，防治多器官功能障碍。5.4恢复期治疗重症、危重型病例恢复期，给予营养支持，针对遗留的肢体运动障碍、语言障碍、癫痫等神经系统后遗症，尽早开展康复治疗，多数轻症后遗症经过规范康复可明显改善。6防控措施6.1传染源管理确诊病例需隔离至症状消失后7天，托幼机构、小学的患儿需隔离满14天后方可返园复学，避免排毒造成续发感染；托幼机构的密切接触者需开展7天医学观察，出现发热、皮疹等症状及时隔离就诊。隐性感染者无需隔离，但需做好手卫生，避免接触儿童。6.2切断传播途径①个人防护：养成良好卫生习惯，饭前便后、外出回家、接触公共物品后必须用流动水+肥皂/洗手液洗手，醇类免洗洗手液无法有效灭活肠道病毒，仅可作为无法获得流动水时的临时替代；不喝生水，不吃生冷不洁食物，流行季节避免带儿童前往人群密集、通风不良的公共场所，避免接触手足口病患者。②重点场所防控：托幼机构、小学严格落实晨午检制度和因病缺勤追踪制度，每日对玩具、餐具、门把手、楼梯扶手、桌面等高频接触物体表面进行清洁消毒，使用500mg/L含氯消毒剂作用30分钟，每日开窗通风2-3次，每次不少于30分钟；发生聚集性疫情时，对环境进行终末消毒，减少人员聚集。6.3保护易感人群接种EV-A71灭活疫苗是预防EV-A71所致手足口病最经济有效的手段：①接种对象：6月龄-5岁适龄儿童，鼓励在12月龄前完成全程基础免疫，基础免疫为2剂次，间隔1个月；②保护效力：EV-A71灭活疫苗对EV-A71感染所致手足口病的保护效力达90%以上，对重症和死亡病例的保护效力超过95%，可显著降低重症发生率和死亡率；③注意事项：EV-A71疫苗仅可预防EV-A71型感染，对其他型别肠道病毒无交叉保护效力，因此接种疫苗后仍可能感染其他型别手足口病，但重症风险显著降低。对于<3岁密切接触过重症手足口病患者的易感儿童，可酌情应急注射丙种球蛋白，降低发病风险。6.4聚集性疫情处置1周内同一托幼机构、学校同一班级出现5例及以上手足口病病例，判定为聚集性疫情，需按照规范处置：①疫情单位及时向属地疾控机构和教育部门报告；②对病例进行隔离，对密切接触者开展医学观察；③对重点场所进行终末消毒，开展健康教育；④根据疫情规模，可采取班级停课或全园停课措施，停课时间一般不超过10天，疫情得到控制后