早产儿视网膜病诊疗指南（2025版）

早产儿视网膜病诊疗指南（2025版）一、适用范围本指南适用于全国各级医疗机构新生儿科、眼科、儿童保健科对早产儿视网膜病变（retinopathyofprematurity，ROP）的筛查、诊断、治疗及随访管理，覆盖从出生到学龄期的全流程管理，基于近年国内外最新临床研究证据及国内诊疗实践更新制定。二、术语与定义1.早产儿视网膜病变：是发生于早产儿、低出生体重儿的视网膜血管增生性疾病，因未成熟视网膜血管在发育过程中受缺氧、高氧等多种因素影响，出现血管发育停滞、异常增生，严重者可发生视网膜脱离、失明，是儿童期视力损伤和盲的主要可预防病因之一。2.病变分区：依据2021年国际早产儿视网膜病变分类修订版，分为3个区：①1区：以视盘为中心，直径为视盘到黄斑中心凹距离2倍的圆形区域；②2区：从1区边缘延伸至以视盘为中心、视盘到鼻侧锯齿缘为半径的圆形区域；③3区：2区以外剩余的颞侧新月形区域。3.病变分期：①1期：视网膜有血管区与无血管区之间出现平坦的白色分界线；②2期：分界线进展为隆起的灰白色嵴状病变，无纤维血管增殖；③3期：嵴伴视网膜外纤维血管增殖；④4期：部分视网膜脱离，4A为黄斑未脱离，4B为黄斑脱离；⑤5期：全视网膜脱离。4.附加病变（Plus病变）：后极部视网膜出现至少2个象限的静脉扩张、动脉迂曲，提示病变活动性高，为重度ROP的标志。5.急进性后部型ROP（AP-ROP）：好发于超低出生体重儿的特殊类型ROP，病变位于1区，进展迅速，早期即可出现严重的后极部血管异常，短时间内进展为视网膜脱离，预后差，占重度ROP的8%~12%。6.需要干预的ROP：包括1型阈值前病变、阈值病变、AP-ROP，具体定义：①1型阈值前病变：1区任何病变伴Plus病变，1区3期不伴Plus病变，2区2期或3期伴Plus病变；②阈值病变：1区或2区3期病变伴Plus病变，累计病变范围≥5个连续钟点或总范围≥8个钟点；③2型阈值前病变：1区1~2期不伴Plus病变，2区3期不伴Plus病变。三、流行病学近年随着我国新生儿重症监护技术发展，早产儿、超低出生体重儿存活率显著提升，ROP发病率呈上升趋势。2023年中国新生儿重症监护病房协作组（CNIC）纳入全国108家NICU的112468例胎龄<34周早产儿队列研究显示，ROP整体发病率为15.9%，需要干预的重度ROP发病率为2.7%；其中出生胎龄<28周、出生体重<1000g的超低出生体重儿中，ROP发病率达32.4%，重度ROP发病率达6.8%，ROP已成为我国儿童可避免盲的首要公共卫生问题。四、筛查（一）筛查指征基于国内出生队列数据，符合以下任一条件的早产儿均需筛查：1.出生胎龄≤32周，出生体重≤2000g；2.出生胎龄>32周，出生体重>2000g，但存在以下任一高危因素：出生后接受高浓度吸氧（FiO₂>40%）累计超过72小时、有创机械通气史、宫内感染、出生窒息（Apgar评分1分钟≤3分，5分钟≤5分）、重度高胆红素血症、反复呼吸暂停发作、晚发型脓毒症、生后累计红细胞输注≥2个单位、孕母合并妊娠高血压疾病或妊娠期糖尿病；3.对于出生胎龄<28周、出生体重<1000g的超低出生体重儿，列为重点筛查对象，无论是否存在高危因素均需规范筛查。（二）筛查时机1.首次筛查时机：根据出生胎龄分层确定，避免漏诊快速进展的AP-ROP：①出生胎龄<27周：生后4周；②出生胎龄27~30+6周：生后5周；③出生胎龄31~32+6周：生后6周；若纠正胎龄提前达到31周，以纠正胎龄31周为最早筛查时间，即哪个时间点更早按哪个时间点执行。2.筛查间隔：根据首次筛查结果调整：①未发现病变，视网膜血管已发育至2区，未达3区：间隔2周复查；②视网膜血管已发育至颞侧锯齿缘（完成血管化），无病变：停止筛查，但需定期随访屈光发育；③发现1期病变不伴Plus：间隔1~2周复查；④发现2型阈值前病变：间隔1周复查；⑤发现需要干预的病变：立即转诊至具备治疗能力的医疗中心，72小时内启动治疗。（三）筛查方法与质量控制1.散瞳眼底检查：为诊断金标准。操作规范：检查前30分钟予0.5%复方托吡卡胺滴眼液散瞳，每5分钟1次，共3次，散瞳充分后开睑，采用间接检眼镜联合巩膜压迫检查，依次检查后极部、周边部视网膜，记录分区、分期、是否合并Plus病变，留存图像。2.广角数码视网膜成像（RetCam）：适合大范围筛查，可留存永久图像，便于远程会诊和随访对比，推荐作为常规筛查方法，对于周边视网膜显示不清的病例，补充间接检眼镜检查。3.AI辅助筛查：近年国内多中心研究证实，基于深度学习的AI辅助ROP筛查系统对重度ROP的诊断灵敏度为94.2%，特异度为96.1%，准确率达95.3%，推荐基层医疗机构用于初筛，AI提示可疑重度ROP的病例，立即由眼科医师复核确诊。4.不良反应防控：筛查常见不良反应为一过性结膜出血、角膜上皮损伤，多可自行恢复，罕见不良反应为呼吸暂停，对于出生体重<1200g的早产儿，筛查过程中需持续监测心率、血氧饱和度，避免低氧发作。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断结合早产/低出生体重病史、高危因素，眼底检查符合ROP的分区分期表现即可确诊。对于出生后早期（生后3周内）出现后极部广泛血管异常、进展迅速的超低出生体重儿，需高度警惕AP-ROP。（二）鉴别诊断1.家族性渗出性玻璃体视网膜病变：为遗传性疾病，足月出生也可发病，有家族史，眼底表现类似ROP但无早产史，基因检测可鉴别。2.永存原始玻璃体增生症：多为单眼发病，足月出生，可见晶状体后纤维血管膜，常伴小眼球，可鉴别。3.视网膜母细胞瘤：多发生于足月婴幼儿，眼底可见灰白色实性占位，B超、CT可见钙化灶，可鉴别。4.先天性视网膜发育不全：为先天性发育异常，无早产吸氧史，出生即存在全视网膜发育异常，可鉴别。六、治疗（一）治疗指征1.必须立即干预（72小时内启动治疗）：1型阈值前病变、阈值病变、AP-ROP，强推荐，A级证据。2.密切观察，进展后干预：2型阈值前病变，每周复查眼底，若进展为1型病变立即干预，不推荐提前治疗。3.手术干预指征：4期及以上视网膜脱离，根据病变范围选择手术方式。（二）治疗方案1.玻璃体腔抗血管内皮生长因子（抗VEGF）治疗目前为需要干预的ROP的首选治疗方案，尤其适合1区病变、AP-ROP，强推荐，A级证据。（1）常用药物及剂量：国内常用药物为雷珠单抗0.25mg/0.01ml、康柏西普0.25mg/0.02ml、阿柏西普0.4mg/0.01ml，均为单眼单次玻璃体内注射，根据病变复发情况可重复注射。（2）适应症：①所有需要干预的ROP，尤其是1区病变、AP-ROP、双眼病变；②不能耐受激光治疗的超低出生体重儿；③激光治疗后复发的病变。（3）禁忌症：①活动性眼内感染；②全身未控制的脓毒症；③严重出血性疾病；④活动性颅内出血。（4）疗效与安全性：现有大样本长期随访研究显示，抗VEGF治疗的总体治愈率达90%~95%，显著优于传统激光治疗对于1区病变和AP-ROP的疗效；抗VEGF治疗后，3岁时重度近视（等效球镜<-6D）发生率为27.8%，显著低于激光治疗的44.7%，周边视野缺损发生率仅为5.2%，远低于激光治疗的35.1%；全身安全性方面，大样本队列研究证实，抗VEGF治疗后NICU常见并发症（坏死性小肠结肠炎、脑室内出血、支气管肺发育不良）发生率以及长期神经发育结局，与激光治疗无显著差异，未发现明确的全身严重不良事件。（5）复发管理：抗VEGF治疗后总体复发率为15%~25%，出生胎龄<28周的超低出生体重儿复发率可达28%，复发多发生于注射后4~6周，因此推荐注射后1周首次复查，之后每1~2周复查，直至病变稳定；复发病例可再次注射抗VEGF，或联合激光光凝封闭残留无血管区，降低复发率。2.激光光凝治疗激光光凝是ROP传统治疗方法，目前为二线治疗方案，推荐用于抗VEGF不适合的病例，A级证据。（1）适应症：①病变位于3区的3期伴Plus病变；②抗VEGF治疗后残留周边无血管区，预防复发；③存在抗VEGF治疗禁忌症的病例；④不需要抗VEGF治疗的局限病变。（2）治疗方法：激光光凝封闭所有视网膜无血管区，目前多采用二极管激光，经瞳孔间接眼底镜下光凝，治愈率约为85%~90%。（3）不良反应：可造成周边视网膜永久性损伤，导致周边视野缺损，远期近视、弱视发生率显著高于抗VEGF治疗。3.手术治疗手术治疗适用于进展到4~5期的ROP，目的是复位视网膜，保留眼球，争取有用视力。（1）4A期（部分视网膜脱离未累及黄斑）：推荐行巩膜环扎术联合玻璃体腔抗VEGF注射，总体解剖复位率约为80%。（2）4B期（累及黄斑的部分视网膜脱离）、5期（全视网膜脱离）：推荐行闭合式玻璃体切割术，联合巩膜环扎、硅油填充，目前5期ROP的术后解剖复位率约为40%~50%，仅约10%~15%的患者可获得有用视力（视力≥0.05），因此强调早诊早治，避免进展到晚期病变。（三）特殊类型AP-ROP的治疗AP-ROP进展快，病变多位于后极部1区，激光治疗难度大，疗效差，推荐首选玻璃体腔抗VEGF治疗，首剂注射后1周复查，若病变仍活动可重复注射，待病变稳定后，若残留广泛周边无血管区，补充激光光凝降低复发；对于已经发生牵拉性视网膜脱离的AP-ROP，尽早行玻璃体切割手术。七、长期随访管理ROP即使病变消退，远期眼部并发症发生率也显著高于足月产儿，因此需要建立长期随访体系，覆盖从新生儿期到学龄期。（一）未治疗的ROP患儿1.轻度ROP（1~2期，自行消退）：视网膜血管完全发育至颞侧锯齿缘后，生后1年内每3个月复查1次眼部，1~3岁每半年复查1次，3岁后每年复查1次至学龄期，重点监测屈光不正、斜视、弱视。研究数据显示，轻度ROP患儿远期近视发生率约为15.2%，是正常人群的3倍，需早期筛查干预。2.2型阈值前病变消退后：每3个月复查一次，共2年，之后按轻度ROP随访。（二）治疗后的ROP患儿1.治疗后第一年：每月复查1次，重点监测病变复发、视网膜复位情况、眼压；2.治疗后第2~3年：每2~3个月复查1次，监测是否出现晚期并发症：白内障、青光眼、牵拉性视网膜脱离、屈光不正；3.3岁以后：每半年复查1次至学龄期，规范开展弱视、斜视的矫正治疗。大样本随访研究显示，重度ROP治疗后，远期屈光不正发生率达76.8%，弱视发生率达52.3%，斜视发生率达28.7%，晚期发生视网膜脱离的风险为5%~10%，发生继发性青光眼的风险为3%~8%，因此长期随访对保留有效视力至关重要。（三）全身神经发育随访ROP患儿尤其是重度ROP，多合并早产相关的其他器官发育异常，约35%的重度ROP早产儿合并神经发育障碍（脑瘫、智力发育落后、孤独症谱系障碍），因此推荐联合儿童保健科、神经内科，定期进行神经发育评估，早期干预合并症。八、预防与分级管理（一）一级预防规范NICU早产儿管理，降低ROP发生风险：1.规范吸氧管理：严格控制吸氧浓度和时间，维持经皮血氧饱和度在90%~95%之间，避免不必要的高浓度吸氧和血氧饱和度大幅波动，是降低ROP发生的核心措施，强推荐。2.控制危险因素：积极防治感染，减少不必要的红细胞输注，维持血糖、血压稳定，降低低氧、高碳酸血症的发生，均可降低重度ROP的发生风险。3.药物预防：目前无充分