重型颅脑损伤诊疗指南

重型颅脑损伤诊疗指南一、诊断（一）损伤分型分级1.基于格拉斯哥昏迷评分（GCS）分型：GCS评分为3~8分诊断为重型颅脑损伤，其中6~8分为重型，3~5分为特重型；GCS评分9~12分为中型，13~15分为轻型。评分需在创伤后首次神经系统评估、未使用镇静肌松药物时完成，若存在镇静/肌松药物干预，需标注药物影响并记录停药后复测结果。2023年中国重型颅脑损伤诊疗共识数据显示，重型颅脑损伤占全部创伤性颅脑损伤（TBI）的13%~21%，特重型占重型的27%，整体病死率达18%~35%，重度致残率约42%。2.基于影像学形态分型：分为①局灶性损伤：包括颅内血肿（硬膜外血肿≥30ml、硬膜下血肿≥10ml厚度≥10mm、脑内血肿占位效应明显伴中线移位≥5mm）、脑挫裂伤、凹陷性骨折（凹陷深度＞1cm或位于功能区）；②弥漫性损伤：包括弥漫性轴索损伤（DAI）、弥漫性脑肿胀，其中DAI依据CT表现分为Ⅰ型（无出血灶）、Ⅱ型（单发或多发小出血灶直径＜2cm）、Ⅲ型（合并脑干出血）。3.基于伤情进展分级：分为稳定型重型颅脑损伤、进展型重型颅脑损伤，后者指伤后6小时内GCS评分下降≥2分，或颅内血肿体积进行性增大、脑肿胀进行性加重，进展型患者病死率较稳定型升高2~3倍。（二）诊断流程1.初始评估：按照创伤高级生命支持（ATLS）流程优先评估气道、呼吸、循环（ABC）：①气道：评估是否存在舌后坠、口咽部异物/出血、喉痉挛，GCS≤8分需常规建立人工气道；②呼吸：监测血氧饱和度、呼吸频率，维持氧分压≥100mmHg、二氧化碳分压35~45mmHg，避免低氧血症（PaO₂＜60mmHg），研究显示伤后早期低氧血症可使重型颅脑损伤病死率升高30%；③循环：监测血压、心率、血红蛋白，维持收缩压≥110mmHg，避免低血压（收缩压＜90mmHg），伤后1小时内收缩压＜90mmHg可使病死率翻倍。同期完成颈部制动，排除合并颈椎损伤，重型颅脑损伤合并颈椎损伤发生率为3.2%~8.5%。2.神经系统评估：完成GCS评分，评估双侧瞳孔大小、对光反射、肢体运动功能：①一侧瞳孔散大伴对光反射消失提示小脑幕切迹疝，双侧瞳孔散大固定提示枕骨大孔疝，脑疝形成后1小时内未干预病死率＞90%；②记录肢体瘫痪程度、病理征，定位损伤部位。3.辅助检查：①头颅CT：为首选检查，指南强烈推荐伤后1小时内完成首次CT检查，对于GCS＜9分、意识状态下降、可疑颅内占位病变患者必须行头颅CT；若初始CT无明确手术指征，需伤后6~8小时复查CT，进展型损伤患者需每6~12小时动态复查，CT可清晰显示血肿体积、中线移位、脑室受压、脑池形态，颅内血肿检出率＞95%。②头颅MRI：对于病情稳定的弥漫性轴索损伤、颅底骨折、脑干损伤患者，推荐伤后2~3天病情平稳后完成，MRI对非出血性DAI病灶检出率是CT的3~5倍，可清晰显示脑干、胼胝体等深部结构损伤。③颅内压（ICP）监测：推荐对于GCS3~8分、CT异常（血肿、挫裂伤、中线移位、脑池受压）的患者，常规行有创ICP监测；CT正常的GCS3~8分患者，若合并年龄＞40岁、收缩压＜110mmHg、单侧/双侧病理征阳性其中2项，也推荐行ICP监测，正常ICP为5~15mmHg，ICP＞20mmHg为病理值，持续＞25mmHg提示预后不良。④其他检查：常规行颈椎、胸腹部CT排除合并伤，所有患者行血糖、电解质、凝血功能、动脉血气分析，凝血功能异常增加进展性出血风险，血糖＞11.1mmol/L可使预后不良发生率升高28%。（三）诊断标准满足以下任意一条即可诊断重型颅脑损伤：①创伤后GCS评分3~8分，持续时间超过6小时；②创伤后意识障碍进行性加重，GCS评分下降≥2分，符合重型评分区间；③存在需手术干预的颅内占位性病变，伴意识障碍。二、一般治疗（一）气道管理GCS≤8分、存在误吸风险、通气功能障碍患者，尽早行经口气管插管，不推荐常规行气管切开作为初始气道管理方式，对于预计需要长期（＞7天）机械通气患者，可在伤后4~7天行气管切开，可降低呼吸机相关性肺炎发生率。机械通气患者维持血氧饱和度95%~98%，避免过度通气，仅在出现急性脑疝危象时短暂使用过度通气（PaCO₂30~35mmHg），不推荐长时间过度通气，可加重脑缺血。（二）循环管理维持有效循环血容量，首选晶体液（等渗生理盐水）联合胶体液（白蛋白），避免使用低渗葡萄糖液，避免加重脑水肿。维持收缩压≥110mmHg，平均动脉压（MAP）≥70mmHg，脑灌注压（CPP=MAP-ICP）维持在60~70mmHg，过低导致脑灌注不足，过高增加脑水肿风险。对于合并失血性休克患者，按照损伤控制复苏原则，优先止血、补充血容量，纠正凝血功能障碍，避免低血压对脑灌注的二次损伤。（三）颅内压控制1.体位管理：若无体位禁忌，将患者床头抬高15°~30°，保持颈部正中位，促进静脉回流，降低颅内压。2.镇静镇痛：机械通气患者常规予以镇静镇痛，维持Ramsay镇静评分3~4分，可降低脑代谢、减少脑氧耗，控制ICP，避免躁动导致ICP升高。不推荐常规使用肌松药物，仅在严重ICP升高、人机对抗时短期使用。3.脱水治疗：①甘露醇：为一线脱水药物，推荐剂量0.25~1g/kg/次，每6~8小时一次，血浆渗透压维持在300~320mOsm/L，避免渗透压＞320mOsm/L导致的肾功能损伤，对于低血压、肾功能不全患者慎用。②高渗盐水：推荐浓度3%氯化钠，剂量1.5~2ml/kg/次，可提升血浆渗透压，对于甘露醇不耐受、低血压患者更优，血钠维持在145~155mmol/L，避免超过155mmol/L。③呋塞米：作为辅助脱水药物，与甘露醇联合使用增强脱水效果，注意监测电解质。④糖皮质激素：不推荐常规使用糖皮质激素治疗重型颅脑损伤，大剂量激素增加感染风险、升高血糖，不改善预后。4.脑脊液引流：对于存在脑室扩张、脑积水的患者，行脑室外引流可有效降低ICP，每次引流脑脊液5~10ml，缓慢引流避免ICP骤降，引流期间需预防颅内感染。（四）并发症预防1.癫痫：对于伤后早期（7天内）癫痫高风险患者（脑挫裂伤、颅内血肿、凹陷性骨折、GCS＜10分），推荐预防性使用抗癫痫药物（左乙拉西坦、丙戊酸钠），可降低早期癫痫发生率，不推荐长期预防性使用抗癫痫药物。2.深静脉血栓（DVT）：所有无出血禁忌的患者，伤后12~24小时生命体征平稳后，推荐使用低分子肝素预防性抗凝，联合间歇充气加压装置，降低DVT发生率，重型颅脑损伤患者DVT发生率可达20%~30%，预防性干预可降低肺栓塞病死率80%以上。3.应激性溃疡：常规使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，预防应激性溃疡出血，降低消化道出血发生率。4.感染：定期气道湿化、吸痰，严格无菌操作，预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性感染，对于颅内压监测置管患者，置管时间不超过7天，可降低颅内感染风险。（五）营养支持推荐伤后24~48小时内开始肠内营养，无法耐受肠内营养者联合肠外营养，目标热量为25~30kcal/kg/d，蛋白质1.2~1.5g/kg/d，维持血糖在4.4~8.3mmol/L，避免高血糖和低血糖。早期肠内营养可降低感染发生率，改善患者预后，不推荐伤后延迟营养支持。三、手术治疗（一）手术指征1.硬膜外血肿：血肿体积＞30ml，厚度＞15mm，中线移位＞5mm，GCS评分＜9分，或出现神经功能损害、脑疝征象，需急诊手术；血肿体积＜30ml、厚度＜10mm、中线移位＜5mm、GCS＞9分、无神经功能缺损，可保守治疗，动态复查CT。2.急性硬膜下血肿：血肿厚度＞10mm，中线移位＞5mm，无论GCS评分，均需手术；血肿厚度＜10mm，中线移位＜5mm，若伤后GCS评分下降≥2分、ICP＞20mmHg、脑疝征象，需手术。3.脑挫裂伤伴脑内血肿：血肿体积＞30ml，颞叶/后颅窝血肿＞20ml，占位效应明显伴ICP升高、意识障碍进行性加重，需手术；脑挫裂伤水肿范围大、中线移位＞5mm、脑池受压闭塞，保守治疗无效需手术。4.凹陷性颅骨骨折：凹陷深度＞1cm，位于功能区导致神经功能缺损，开放性骨折合并污染，或骨折片刺入颅内，需手术；凹陷深度＜1cm、位于非功能区、无颅内占位，可保守治疗。5.弥漫性脑肿胀伴难治性颅内高压：经规范药物脱水、脑脊液引流等内科治疗后，ICP持续＞25mmHg超过15分钟，CPP＜60mmHg，推荐行去骨瓣减压术。6.后颅窝病变：后颅窝血肿、挫伤伴四脑室受压、脑积水、ICP升高，即使血肿体积较小，也需尽早手术，后颅窝容积小，易诱发枕骨大孔疝，病死率极高。（二）手术方式选择1.开颅血肿清除术：为颅内血肿的标准术式，可彻底清除血肿、止血，充分降低颅内压，对于术前脑疝患者，建议同期行去骨瓣减压，提高减压效果。对于位于功能区的小血肿，可选择神经内镜下血肿清除，创伤更小，对正常脑组织损伤更少。2.去骨瓣减压术（DC）：分为标准外伤大骨瓣减压（切口起自颧弓上方耳前1cm，向上越过顶结节，距正中线2~3cm，向下至中线额部，骨窗大小约12cm×15cm，清除血肿和失活挫裂脑组织，去除骨瓣，敞开硬脑膜）和单侧/双侧局部骨瓣减压。研究显示标准大骨瓣减压治疗难治性颅内高压，可降低重型颅脑损伤病死率10%~15%，推荐对于严重脑肿胀、广泛脑挫裂伤患者采用标准大骨瓣减压，双侧脑肿胀患者行双侧去骨瓣减压。3.钻孔引流术：仅用于慢性硬膜下血肿或脑疝危象的急救减压，急性血肿不推荐单纯钻孔引流，止血不彻底易导致残留出血。4.颅骨修补术：推荐去骨瓣减压术后3~6个月，患者病情稳定、颅内压正常后行颅骨修补，目前首选钛网或PEEK材料修补，可改善脑血流，促进神经功能恢复，减少颅骨缺损相关并发症。（三）手术时机对于合并脑疝、进行性颅内血肿增大、意识障碍进行性下降的患者，推荐急诊手术，要求创伤后4小时内完成手术，伤后1小时内完成手术可显著降低病死率，延迟手术超过6小时，病死率升高2倍以上。对于病情稳定的局灶性病变，可在伤后6~24小时内完成手术。四、特殊类型重型颅脑损伤处理（一）弥漫性轴索损伤（DAI）DAI为重型颅脑损伤中预后较差的类型，占重型颅脑损伤的20%~30%，病死率可达40%~50%。处理要点：①早期生命支持，维持气道通畅、脑灌注压，控制颅内压，多数DAI合并弥漫性脑肿胀，需积极脱水降颅压，若出现难治性ICP升高，及时行去骨瓣减压；②早期康复干预，病情稳定后尽早启动亚低温治疗、神经功能康复，亚低温（32~34℃）维持2~3天，可降低脑代谢，减轻轴索损伤；③不推荐常规手术，仅合并颅内血肿、脑疝时行血肿清除+减压手术；④动态监测意识、神经功能，早期评估预后，伤后3个月GCS评分仍≤6分提示预后极差。（二）开放性颅脑损伤处理要点：①尽早清创，要求伤后6小时内完成彻底清创，清除异物、失活组织、血肿，彻底止血，修复硬脑膜和头皮，减少感染风险；伤后6~12小时，若污染不重仍可清创；②常规使用抗生素预防感染，注射破伤风抗毒素；③合并大静脉窦损伤需做好充分备血，避免术中大出血。早期彻底清创可使颅内感染发生率从30%降至5%以下。（三）重型颅脑损伤合并多发伤处理要点：遵循损伤控制原则，优先处理危及生命的损伤：①合并胸腹腔大出血，优先行手术止血或介入栓塞止血，纠正休克，同时做好颅脑损伤监测，待生命体征平稳后再行颅脑手术；②合并颈椎损伤，持续颈部制动，避免颈部移动，评估颈椎稳定性，必要时手术固定；③多发伤患者容量复苏需兼顾脑灌注和止血，纠正凝血功能障碍、酸中毒、低体温，避免致死性三联征。合并严重多发伤的重型颅脑损伤病死率可达45%以上，多学科协作诊疗可降低病死率约10%。（四）老年重型颅脑损伤老年患者（年龄≥65岁）常合并基础疾病，脑萎缩对颅内压缓冲能力下降，进展性出血发生率高，病死率较中青年升高1倍以上。处理要点：①动态复查头颅CT，伤后6小时必须复查，早期发现进展性出血；②脱水治疗需调整剂量，监测肾功能和电解质，避免过度脱水导致肾损伤；③合并凝血功能异常、口服抗凝药物者，及时纠正凝血功能，抗凝药物导致的出血可给予对应的拮抗药物（维生素K逆转华法林、氨甲环酸、凝血酶原复合物），对于符合手术指征患者，若无绝对禁忌尽早手术，老年患者并非手术禁忌，早期手术可改善预后；④加强基础疾病管理，预防心脑血管并发症。五、预后评估与康复（一）预后评估常用格拉斯哥预后评分（GOS）评估伤后6个月预后：GOS1分为死亡，2分为植物生存，3分为重度残疾，4分为轻度残疾，5分为恢复良好。重型颅脑损伤总体预后：GOS4~5分（良好恢复）占30%~40%，GOS1~3分（死亡/重残/植物生存）占60%~70%。影响预后的独立危险因素包括：年龄＞60岁、伤后初始GCS≤5分、双侧瞳孔散大固定、中线移位＞10mm、ICP持续＞25mmHg、合并弥漫性轴索损伤Ⅲ型、合并严重多发伤，上述因素存在越多，预后越差。（二）康复治疗推荐患者生命体征平稳、ICP稳定后24~48小时，尽早启动康复干预：①早期阶段：以良肢位摆放、被动运动、神经肌肉电刺激为主，预防关节僵硬、肌肉萎缩，维持肢体功能；②恢复期：根据神经功能缺损情况，开展运动疗法、作业疗法、言语训练、认知训练，对于存在意识障碍的患者，采用高压氧、经颅磁刺激、正中神经电刺激等促醒治疗，高压氧治疗推荐在伤后2~4周开始，疗程1~2个月，可显著提高意识障碍患者促醒率，改善预