内分泌科骨质疏松诊疗指南技术操作规范

内分泌科骨质疏松诊疗指南技术操作规范一、筛查人群与筛查流程（一）筛查指征符合以下任一条件者需进行骨质疏松筛查：1.女性≥65岁、男性≥70岁；2.女性<65岁、男性<70岁，存在骨质疏松危险因素：如低体重（BMI＜19kg/m²）、早绝经（<40岁绝经）、脆性骨折史、糖皮质激素使用史（连续使用≥3个月，每日剂量≥5mg泼尼松当量）、吸烟、过量饮酒（每日酒精摄入≥30g）、类风湿关节炎、甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、糖尿病、慢性肾功能不全（CKD3期及以上）、性腺功能减退症等；3.脆性骨折史患者，无论年龄均需明确骨质疏松诊断；4.影像学检查提示骨量减少或骨质疏松改变者。（二）筛查流程1.初筛：采用国际骨质疏松基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题、亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）进行风险分层：OSTA指数＞-1为低风险，-4≤OSTA指数≤-1为中风险，OSTA指数＜-4为高风险；低风险者每2~3年复筛，中高风险者直接进入骨密度检测环节。2.确诊筛查：采用双能X线吸收法（DXA）检测腰椎（L1~L4）、股骨颈、全髋骨密度（BMD），DXA是目前骨质疏松诊断的金标准，检测变异系数＜1.5%，诊断准确度＞95%；无法完成DXA检测者，可采用定量CT（QCT）检测椎体骨密度，QCT对中央型骨质疏松诊断敏感度高于DXA，诊断阈值为QCTBMD＜80mg/cm³为骨质疏松，80~120mg/cm³为低骨量，＞120mg/cm³为正常骨量。二、诊断标准与鉴别诊断（一）诊断标准基于DXA检测结果，采用世界卫生组织（WHO）1994年修订的诊断标准：1.正常骨量：T值≥-1.0；2.低骨量：-2.5＜T值＜-1.0；3.骨质疏松：T值≤-2.5；4.重度骨质疏松：T值≤-2.5，合并一处或多处脆性骨折。注：T值为受检者BMD与同种族年轻健康成人峰值BMD的差值除以年轻健康成人BMD的标准差，绝经后女性、50岁及以上男性采用T值诊断；绝经前女性、50岁以下男性采用Z值诊断，Z值＜-2.0提示骨量低于同年龄同龄人范围，诊断为低骨量，需结合危险因素评估骨质疏松风险。脆性骨折定义：低能量损伤下发生的骨折，即从站立高度或更低高度跌倒导致的骨折，脆性骨折是骨质疏松的特征性并发症，无需骨密度结果即可临床诊断骨质疏松。（二）鉴别诊断1.继发性骨质疏松鉴别：所有确诊骨质疏松患者均需完善相关检查排除继发性病因，常见继发性病因及筛查项目：继发性骨质疏松病因筛查项目甲状旁腺功能亢进症血清钙、血清磷、全段甲状旁腺素（iPTH）、颈部超声甲状旁腺功能减退症术后骨病血钙、磷、iPTH、手术史甲状腺功能亢进症游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）糖皮质激素诱导骨质疏松（GIOP）糖皮质激素用药史、8AM皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）糖尿病空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）慢性肾脏病估算肾小球滤过率（eGFR）、血尿素氮、血肌酐、血钙磷、碱性磷酸酶（ALP）、iPTH性腺功能减退症男性睾酮、女性雌二醇、促黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）类风湿关节炎C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体多发性骨髓瘤血清蛋白电泳、免疫固定电泳、血尿轻链、骨髓穿刺（异常结果者）骨软化症/软骨病血钙磷、25羟维生素D[25(OH)D]、ALP、PTH、影像学三、基线评估项目（一）基本评估1.病史采集：详细记录脆性骨折史、糖皮质激素及其他影响骨代谢药物使用史（如肝素、芳香化酶抑制剂、质子泵抑制剂、甲状腺激素过量等）、月经生育史、家族骨质疏松/脆性骨折史、生活方式（每日钙摄入、运动量、吸烟饮酒史、日照时间）。2.体格检查：测量身高、体重，计算BMI，观察有无脊柱侧弯、驼背、胸廓畸形，检查胸腰段棘突压痛叩击痛。身高较年轻时降低≥2cm提示存在椎体压缩性骨折，需进一步行胸腰椎X线或CT检查。（二）实验室检查所有患者均需完善以下项目：血常规、肝肾功能、血钙、血磷、血清ALP、空腹血糖、25(OH)D、iPTH、血清蛋白电泳；必要时完善睾酮、雌二醇、FT3、FT4、TSH、血尿轻链、甲状旁腺显像等检查。骨转换标志物（BTMs）推荐作为基线常规检测项目，推荐检测血清Ⅰ型原胶原N-端前肽（P1NP，骨形成标志物）、血清Ⅰ型胶原C-末端交联肽（CTX，骨吸收标志物），基线BTMs水平可用于评估骨转换速率，预测骨折风险，帮助选择抗骨质疏松药物，并监测后续治疗应答：绝经后骨质疏松患者通常BTMs水平高于绝经前参考范围上限，高转换型骨质疏松推荐优先选择抗骨吸收药物。（三）影像学评估1.所有骨质疏松患者均需完善胸腰椎侧位X线检查，明确有无无症状椎体压缩性骨折，数据显示约50%的椎体脆性骨折无明显临床症状，漏诊会导致治疗不及时，椎体骨折分级采用Genant半定量法：Ⅰ度（轻度）：椎体高度降低20%~25%；Ⅱ度（中度）：椎体高度降低25%~40%；Ⅲ度（重度）：椎体高度降低＞40%。2.怀疑外周骨折者行对应部位X线检查；怀疑骨转移、多发性骨髓瘤者行骨扫描、MRI检查。四、风险评估采用WHO推荐的骨折风险预测工具（FRAX®，中国版）评估10年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折（椎体、前臂、髋部、肱骨近端）风险：1.无脆性骨折、骨量低下者（-2.5＜T＜-1.0），若FRAX预测10年髋部骨折风险≥3%，或10年主要骨质疏松性骨折风险≥20%，需启动抗骨质疏松药物治疗；2.存在脆性骨折或T值≤-2.5者，无需FRAX评估直接启动治疗；3.糖皮质激素诱导骨质疏松需采用GIOP专用风险评估分层，使用糖皮质激素≥5mg/d泼尼松当量超过3个月者，无论年龄，若T值≤-1.0即启动药物治疗。五、基础治疗（一）生活方式干预1.钙摄入：推荐每日元素钙总摄入量1000~1200mg，我国居民膳食钙摄入量约为400mg，因此需额外补充元素钙500~800mg；钙剂选择优先选碳酸钙（元素钙含量40%，吸收率约39%），胃酸缺乏者可选择枸橼酸碳酸钙（元素钙含量21%，对胃酸依赖小，肾结石风险更低）；高钙血症、肾结石病史者禁用钙剂，补钙期间需监测24小时尿钙，尿钙＞7.5mmol/24h需暂停补钙。2.维生素D补充：维生素D的主要作用是促进肠道钙吸收，维持肌肉功能，降低跌倒风险，推荐维生素D缺乏诊断标准为血清25(OH)D＜20ng/ml（50nmol/L），不足为20~29ng/ml（50~75nmol/L），充足为≥30ng/ml（75nmol/L）；骨质疏松患者推荐维持25(OH)D水平在30ng/ml以上，推荐每日补充维生素D3800~1000IU，缺乏者可给予冲击治疗：维生素D330万IU，分2~3次肌肉注射，或每日口服10000IU，连续4~6周后改为维持剂量；肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）者可选择活性维生素D：骨化三醇0.25~0.5μg/d，或阿法骨化醇0.25~1.0μg/d；补充维生素D期间需监测血钙、血清肌酐，避免高钙血症。3.其他干预：每日坚持30分钟以上中等强度户外运动，增加日照暴露（每日15~30分钟，避免暴晒）；戒烟限酒，避免过量饮用咖啡、碳酸饮料；预防跌倒，对老年人进行跌倒风险评估，改善居家环境，必要时使用助行器，合并肌肉减少症者进行抗阻运动训练；避免长期使用影响骨代谢的药物，如必须使用需常规监测骨密度。（二）基础药物钙剂与维生素D是所有抗骨质疏松治疗的基础用药，所有接受抗骨质疏松治疗的患者均需同时补充，不可单独使用钙剂维生素D作为抗骨质疏松的唯一治疗方案，仅低风险低骨量患者可仅给予基础治疗，每1~2年监测骨密度。六、抗骨质疏松药物治疗（一）抗骨吸收药物1.双膦酸盐类：是目前一线抗骨质疏松药物，通过抑制破骨细胞活性降低骨转换，增加骨密度，降低髋部、椎体骨折风险，证据等级1A级。阿仑膦酸钠：70mg/片，每周1次，晨起空腹口服，用200ml温水送服，服药后保持站立或坐位30分钟，避免进食，30分钟后方可进食早餐；胃肠道耐受差者可选择每周35mg剂量；禁忌症：食管憩室、食管狭窄、严重胃食管反流病、eGFR＜30ml/min/1.73m²、低钙血症。不良反应：轻度胃肠道反应，罕见下颌骨坏死（ONJ）、非典型股骨骨折（AFF），总体发生率＜1/10000患者年。唑来膦酸：5mg/瓶，每年静脉滴注1次，输注时间≥15分钟；首次输注约30%患者会出现一过性流感样症状（发热、肌肉酸痛），多在3天内自行缓解，可提前给予对乙酰氨基酚预防；禁忌症：eGFR＜35ml/min/1.73m²、低钙血症。利塞膦酸钠：5mg每日1次，或35mg每周1次，服用要求同阿仑膦酸钠，胃肠道不良反应发生率低于阿仑膦酸钠。疗程建议：双膦酸盐连续使用5年后，需重新评估骨折风险，低风险者可停药1~2年进行药物假期，高风险者可延长使用至10年，药物假期期间每6~12个月监测BTMs和骨密度，若BTMs持续升高、骨密度下降、新发骨折则重启治疗。2.降钙素类：通过抑制破骨细胞活性减少骨吸收，可缓解骨痛，对急性椎体骨折疼痛患者效果明确，推荐短期使用用于骨痛治疗；剂型：鲑降钙素鼻喷剂200IU每日1次喷鼻，或依降钙素20U每周1次肌肉注射；不建议长期（连续使用超过3个月）使用降钙素。3.雌激素/选择性雌激素受体调节剂（SERM）：雌激素补充治疗（HRT）：适用于绝经后骨质疏松，尤其合并绝经症状的女性，可降低椎体、髋部骨折风险，推荐低剂量雌激素，有子宫者需联合孕激素；禁忌症：乳腺癌病史、血栓性疾病、子宫内膜癌病史、不明原因阴道出血；用药期间每年复查乳腺超声、妇科超声，最长连续使用不超过5年，停药后重新评估是否需要换用其他抗骨质疏松药物。雷洛昔芬：SERM类药物，对乳腺子宫内膜无刺激作用，可降低椎体骨折风险，不增加乳腺癌发生风险，适用于绝经后骨质疏松；剂量：60mg每日1次口服；禁忌症：血栓性疾病病史。4.地舒单抗：是核因子κB受体活化因子配体（RANKL）抑制剂，特异性抑制破骨细胞活化，增加骨密度，降低所有部位骨折风险，适合肾功能不全患者（eGFR＜30ml/min也可安全使用），对于高骨折风险患者疗效不劣于唑来膦酸；剂量：60mg每6个月皮下注射1次，可注射于上臂、大腿或腹部；不良反应低，罕见低钙血症，用药前需纠正低钙血症，补足维生素D；疗程：连续使用5~10年后评估骨折风险，停药后需换用其他抗骨吸收药物，避免骨转换快速反弹导致骨量丢失、多发骨折。（二）促骨形成药物促骨形成药物通过促进成骨细胞活性增加骨量，是高骨折风险（多发脆性骨折、重度骨质疏松）骨质疏松的首选一线药物，可显著提高骨密度，降低骨折风险。1.特立帕肽：是重组人甲状旁腺激素类似物，每日20μg皮下注射，疗程最长不超过24个月；用药期间监测血钙，避免高钙血症；禁忌症：甲状旁腺功能亢进症、Paget骨病、既往有骨放疗史、恶性肿瘤骨转移风险者；停药后需序贯使用抗骨吸收药物维持骨量，避免停药后骨量丢失；可降低椎体骨折风险约65%，降低非椎体骨折风险约50%，疗效优于抗骨吸收药物。2.阿巴洛肽：新型促骨形成药物，每日80μg皮下注射，疗程最长24个月，疗效与特立帕肽相当，高钙血症发生率更低。（三）双重作用药物罗莫珠单抗：是硬骨抑素单克隆抗体，同时具有抑制骨吸收、促进骨形成的双重作用，可快速增加骨密度，降低骨折风险，用于极高骨折风险患者（近期新发脆性骨折、多发椎体骨折）；剂量：210mg每3个月皮下注射1次，疗程12个月；12个月后换用抗骨吸收药物序贯治疗；禁忌症：心肌梗死、卒中病史者，因可能增加心血管不良事件风险。七、特殊类型骨质疏松诊疗规范（一）糖皮质激素诱导骨质疏松（GIOP）1.风险分层：任何剂量糖皮质激素使用≥3个月均需评估：低风险：FRAX10年髋部骨折＜3%且主要骨质疏松性骨折＜20%；高风险：不符合低风险标准者。2.治疗启动：所有使用≥7.5mg/d泼尼松当量超过3个月者，均需给予钙剂+维生素D基础治疗；高风险者直接启动抗骨质疏松药物，首选双膦酸盐，eGFR＜30者选择地舒单抗。（二）糖尿病性骨质疏松糖尿病患者骨质疏松、脆性骨折风险较正常人升高约2倍，糖尿病患者骨密度往往正常或轻度降低，但骨质量差，骨折风险高，需常规筛查骨密度，合并高转换者选择抗骨吸收药物，低转换者可优先选择促骨形成药物，控制血糖同时避免低血糖发生，减少跌倒风险。（三）慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）合并骨质疏松eGFR≥30ml/min的CKD患者，按照原发性骨质疏松诊疗规范治疗；eGFR＜30ml/min者，优先选择地舒单抗或特立帕肽，避免使用经肾脏排泄的双膦酸盐，监测血钙、磷、iPTH，维持iPTH在目标范围（CKD3~5期：150~300pg/ml）。八、疗效监测与随访1.症状与体征：每次随访记录身高变化、骨痛变化，身高降低≥2cm需及时行椎体影像学检查。2.骨转换标志物：启动治疗后每3~6个月检测BTMs，评估治疗应答：抗骨吸收治疗后P1NP下降≥20%，CTX下降≥30%提示治疗有效；促骨形成治疗后P1NP升高≥40%提示治疗有效；无应答者需调整治疗方案。3.骨密度：启动治疗后每1~2年复查DXA骨密