手足口病规范化诊疗指南(试行)

手足口病规范化诊疗指南(试行)一、疾病概述手足口病是由肠道病毒属多种血清型病毒引起的急性出疹性传染病，主要致病血清型包括肠道病毒71型（EV-A71）、柯萨奇病毒A组（CV-A）6、10、16型、埃可病毒等，其中EV-A71是导致重症及死亡病例的首要病原体。本病好发于5岁以下儿童，该年龄段人群占全部发病人群的90%以上，0~3岁年龄组占重症和死亡病例的85%以上，可引发流行暴发，也可散发，多数病例预后良好，少数病例可快速进展为脑干脑炎、神经源性肺水肿、心肺衰竭，死亡率较高。二、流行病学特征1.传染源：患者、隐性感染者为主要传染源。隐性感染比例高，流行期成人隐性感染率可达30%~70%，儿童隐性感染率约10%~20%。发病后1周内传染性最强，咽部排毒可持续1~2周，粪便排毒可持续4~8周，少数可长达数月。疱疹液中含有高载量病毒，破溃后可排出大量感染性病毒颗粒。2.传播途径：主要经粪-口途径传播，也可经呼吸道飞沫传播，接触患者的疱疹液、呼吸道分泌物、粪便污染的手、玩具、餐具、衣物、环境物体表面均可导致感染，部分可通过饮用被污染的水、食用被污染的食物引发感染，已存在宫内感染及产时感染导致新生儿发病的明确案例。3.易感人群：人群普遍易感，感染后可获得对同型病毒的持久免疫力，对不同血清型病毒无交叉保护作用，因此个体可多次罹患本病。成人多因既往隐性感染获得免疫力，发病较少，且多为普通型。4.流行特征：我国全年均可发病，存在明显的季节性高峰，主高峰为春夏季的4~6月，部分南方省份秋冬季（10~11月）可出现次高峰。托幼机构、小学等集体单位是手足口病暴发流行的高发场所，CV-A6、CV-A10近年已逐渐替代CV-A16成为我国普通型手足口病的主要病原体，EV-A71在疫苗普及后占比有所下降，但仍是重症病例的主要致病型。三、临床表现潜伏期为2~10天，平均3~5天，根据病情严重程度分为普通型、重型、危重型三类：1.普通型：占全部病例的90%以上，急性起病，多表现为低热或中度发热，伴乏力、流涕、咳嗽、食欲减退等前驱症状，1~2天内出现口腔黏膜散在疱疹或溃疡，多位于舌、颊黏膜、硬腭处，疼痛明显；手、足、臀部、膝关节等部位出现散发性斑丘疹、疱疹，皮疹呈离心性分布，疱疹直径多为2~5mm，周围有红晕，疱内液体较少，皮疹无瘙痒、无疼痛，愈合后不留瘢痕及色素沉着。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，多在1周内痊愈，预后良好。需注意：CV-A6感染所致皮疹多较广泛，可表现为大疱样改变、全身泛发皮疹，部分病例病后1~2个月可出现指（趾）端脱甲，多可自行恢复，无需特殊处理。少数重症病例早期无典型皮疹，易漏诊，需提高警惕。2.重型：多发生于发病后1~5天内，除普通型表现外，出现神经系统受累表现，具体为：①持续高热不退，体温≥39℃，常规退热药物效果不佳；②精神状态改变：精神萎靡、嗜睡、昏睡、烦躁不安、易激惹；③神经系统症状：头痛、喷射性呕吐、肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、站立或坐立不稳、急性弛缓性麻痹、惊厥发作；④体征：可见脑膜刺激征阳性，腱反射减弱或消失，病理征可阳性。3.危重型：重型病例病情快速进展，累及心肺功能，发展为危重型，可在发病1~3天内死于心肺衰竭，临床表现为：①呼吸异常：呼吸急促、呼吸困难、口唇发绀、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰；②循环异常：心率增快或减慢、出冷汗、皮肤花纹、四肢末梢湿冷、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）、血压升高或降低、休克；③中枢神经系统严重受累：昏迷、惊厥持续状态、脑疝。四、辅助检查1.常规检查：①血常规：普通型病例白细胞计数多正常或轻度降低，重症病例外周血白细胞计数明显升高，多>15×10^9/L，排除细菌感染等其他因素后提示重症风险；②C反应蛋白（CRP）：普通型多正常或轻度升高，重症病例可明显升高；③生化检查：部分病例可见丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）轻度升高，重症病例可出现血糖升高（>8.5mmol/L）、血乳酸升高（>2mmol/L）、肾功能异常、电解质紊乱，血糖、血乳酸升高程度与病情严重程度正相关。2.病原学检查：为确诊依据，①核酸检测：采用实时荧光定量PCR法检测咽拭子、粪便、肛拭子、疱疹液、脑脊液标本中的肠道病毒特异性核酸，可区分EV-A71、CV-A16等常见致病型，灵敏度和特异度均超过95%，为首选检测方法，疑诊重症病例需常规开展EV-A71核酸检测；②病毒分离培养：从标本中分离出肠道病毒可确诊，多用于科研及流行病学调查；③血清学检测：急性期血清肠道病毒IgM抗体阳性，或恢复期血清同型肠道病毒中和抗体滴度较急性期升高≥4倍，可确诊。3.影像学检查：①胸部X线：普通型多无异常，重症病例可表现为肺纹理增多、网格状或斑片状浸润影，部分可见单侧或双侧肺水肿改变，严重者可出现大片实变影；②胸部CT：对早期肺水肿、肺渗出的检出灵敏度高于X线，可用于重症病例病情评估；③头颅磁共振成像（MRI）：对合并神经系统受累的病例价值较高，典型重症脑炎可见脑干、脊髓灰质区异常信号，可明确病变范围及程度，评估预后。4.其他检查：①脑电图：合并神经系统受累的病例可表现为弥漫性慢波，部分可见痫样放电，无特异性；②心电图：可表现为窦性心动过速或过缓、ST-T段改变，严重心肌受累可出现心律失常；③超声心动图：危重型病例可发现心肌收缩力降低、左室射血分数下降、心室增大，可评估心功能，指导治疗；④脑脊液检查：合并脑炎的病例表现为压力升高、白细胞计数轻度升高，多为（50~500）×10^6/L，蛋白正常或轻度升高，糖和氯化物多正常。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.临床诊断：符合下列条件之一即可临床诊断：①好发年龄（5岁以下儿童），流行季节，有手足口病接触史，出现发热，伴手、足、口、臀部位典型皮疹，即可诊断；②不典型病例：无典型皮疹，但合并神经系统、呼吸系统、循环系统受累表现，结合流行病学史可临床诊断。2.确诊病例：临床诊断基础上，符合病原学检查任意一项阳性即可确诊。3.分型：①普通型：仅表现为发热、皮疹，无神经系统、呼吸系统、循环系统受累；②重型：普通型基础上出现神经系统受累表现；③危重型：重型基础上出现心肺功能衰竭、脑疝。（二）鉴别诊断1.水痘：皮疹呈向心性分布，躯干皮疹多于四肢，同一部位可见斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时存在，无手足口病典型的离心性皮疹分布特点，病原学检查可鉴别。2.疱疹性咽峡炎：仅表现为咽部疱疹，无手、足、臀等部位皮疹，多由同一类肠道病毒引起，病情较轻，预后好。3.麻疹：有明显的卡他症状，发病早期可见口腔麻疹黏膜斑（科氏斑），皮疹从耳后、颈部开始，逐渐向躯干四肢蔓延，出疹顺序有特征性，病原学可鉴别。4.药疹：有明确的用药史，皮疹瘙痒明显，多分布于躯干，无口腔疱疹，停药后皮疹逐渐消退，病原学检查阴性。5.散发性病毒性脑炎：无典型手足口病皮疹，需依靠病原学检查鉴别，排除EV-A71等肠道病毒感染所致脑炎。六、重症早期识别早期识别重症是降低死亡率的核心，符合以下任意一项者提示重症高危风险，需密切监测病情变化：1.年龄<3岁，尤其是<6月龄婴儿；2.持续高热≥39℃超过24小时，常规退热效果不佳；3.出现精神萎靡、嗜睡、烦躁不安、反复喷射性呕吐、肢体抖动、站立或坐立不稳、肌阵挛、惊厥发作等神经系统异常表现；4.安静状态下呼吸心率增快，排除发热影响后，呼吸频率：<1岁>50次/分，1~3岁>40次/分，3~5岁>30次/分，5岁以上>20次/分；心率：<1岁>160次/分，1~3岁>140次/分，3~5岁>120次/分，5岁以上>100次/分；5.循环异常表现：出冷汗、四肢末梢湿冷、皮肤花纹、毛细血管再充盈时间>2秒、血压升高；6.辅助检查提示：外周血白细胞>15×10^9/L，空腹血糖>8.5mmol/L，CK-MB>30U/L，血乳酸>2mmol/L。七、规范化治疗治疗原则：普通型以对症支持治疗为主，重型早发现、早干预，防止进展为危重型，危重型以呼吸循环支持、多器官功能保护为核心。（一）普通型治疗1.隔离护理：居家隔离至症状消失后1周，避免交叉感染，清淡、易消化饮食，做好口腔护理，饭后漱口，保持皮肤清洁，避免抓挠疱疹，防止继发感染。2.对症退热：体温<38.5℃采用物理降温，体温≥38.5℃伴明显不适者，给予退热药物，首选对乙酰氨基酚（10~15mg/kg/次，间隔4~6小时可重复1次，24小时不超过4次）或布洛芬（5~10mg/kg/次，间隔6~8小时可重复1次，24小时不超过4次），禁用阿司匹林，避免诱发瑞氏综合征，禁用激素类药物退热。3.病因治疗：可给予干扰素α雾化治疗，推荐干扰素α2b10~20万IU/kg/天，分2次雾化吸入，疗程3~5天，可缩短病程，降低重症发生风险；不推荐常规使用利巴韦林，合并细菌感染时方可使用敏感抗菌药物。4.支持治疗：补充足够液体，维持水、电解质、酸碱平衡，避免脱水。（二）重型治疗（合并神经系统受累）1.控制颅内高压：限制液体入量，给予20%甘露醇0.25~1.0g/kg/次快速静脉滴注，每4~12小时1次，根据颅内压变化调整给药间隔和剂量，严重颅内高压可联合呋塞米（1~2mg/kg/次）静脉推注，或甘油果糖静脉滴注降颅压。2.糖皮质激素应用：把握早期、短疗程、足量的原则，推荐甲基泼尼松龙1~2mg/kg/天，分1~2次静脉给药，疗程3~5天，病情进展快者可增加至2~5mg/kg/天，病情稳定后尽早减量停用。3.静脉注射丙种球蛋白（IVIG）：对于存在EV-A71感染、持续高热不退、明显神经系统受累的病例，推荐给予IVIG总量2g/kg，分1~2天静脉输注，可中和病毒，减轻炎症反应，降低进展为危重型的风险。4.对症处理：积极控制高热，惊厥发作者立即给予止惊治疗，首选地西泮0.3~0.5mg/kg/次缓慢静脉推注，惊厥持续状态可给予咪达唑仑持续静脉泵入，监测呼吸、血压变化，合并中枢性高热者可给予亚低温治疗保护脑功能。（三）危重型治疗1.呼吸功能支持：保持呼吸道通畅，吸氧维持血氧饱和度在94%以上，出现呼吸急促、呼吸困难、低氧血症时，尽早给予机械通气，首先无创通气，无创通气效果不佳或病情进展快者，立即给予有创机械通气，采用肺保护性通气策略，潮气量6~8ml/kg，适当给予呼气末正压，维持血气分析在正常范围，避免高浓度氧长期吸入，防止氧中毒。2.循环功能支持：常规开展有创动脉血压、中心静脉压、心输出量监测，维持血流动力学稳定，对于低血压休克者，首先给予液体复苏，10~20ml/kg晶体液或胶体液半小时内快速输注，重复评估补液效果，补液后低血压仍不纠正，加用血管活性药物，心功能不全者首选米力农0.25~0.5μg/kg/min持续静脉泵入，降低心脏前后负荷，改善心功能；低血压难以纠正者加用去甲肾上腺素0.05~1μg/kg/min维持血压，严格控制液体入量，避免过量补液加重肺水肿。3.糖皮质激素治疗：危重型病例给予大剂量短疗程糖皮质激素，推荐甲基泼尼松龙10~20mg/kg/天，或氢化可的松5~10mg/kg/天，疗程不超过5天，病情稳定后立即减量停用，避免长期大剂量使用带来的不良反应。4.丙种球蛋白：未使用IVIG者，立即给予2g/kg分1~2天输注，病情无好转者可在24~48小时后重复给药1次。5.内环境稳定：严密监测血糖，高血糖（>11.1mmol/L）给予小剂量胰岛素持续静脉泵入控制血糖，低血糖及时补充葡萄糖，纠正电解质紊乱、酸碱失衡，保护肝肾功能，合并严重凝血功能障碍者，及时补充凝血因子、血小板等血液制品，合并继发性细菌感染，根据药敏结果选择敏感抗菌药物。八、病例分级管理1.居家管理：无重症高危因素的普通型病例，可居家隔离治疗，需告知患儿家属居家观察要点，若出现持续高热不退、精神差、呕吐、肢体抖动、呼吸心率增快等表现，立即前往二级及以上医院就诊，不可延误。2.住院管理：存在任意一项重症高危因素的病例，需收住二级及以上医院住院治疗；确诊重型病例，需转诊至具备儿童重症监护条件的三级医院治疗；危重型病例必须收入儿科重症监护病房（PICU）治疗。转运过程中需持续监测生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，避免颠簸，做好抢救准备。九、出院标准与随访（一）出院标准：①普通型：体温正常连续3天以上，皮疹基本消退，口腔溃疡愈合，临床症状完全消失即可出院；②重型及危重型：临床症状完全消失，生命体征稳定72小时以上，神经系统功能恢复正常，心肺功能恢复正常，主要辅助检查指标基本正常即可出院。（二）随访：所有重型、危重型病例出院后需定期随访，随访时间为出院后1个月、3个月、6个月，随访内容包括：神经系统发育评估、运动功能评估、智力发育评估，必要时行脑电图、头颅MRI检查，遗留肢体瘫痪、智力发育异常、癫痫等后遗症者，尽早开展康复治疗；合并心肺功能损伤者，随访胸部CT、超声心动图，评估心肺功能恢复情况，指导后续康复。十、预防1.一般预防：保持良好的个人卫生习惯，饭前便后、外出回家后洗手，不吃生冷食物，不喝生水，勤开窗通风，疾病流行期避免带儿童前往人群密集的公共场所，避免接触手足口病患儿。托幼机构每日开展晨午检，发现病例及时要求患儿离校隔离治疗，对玩具、餐具、教室环境物体表面定期消毒，出现聚集性疫情