内分泌科甲亢诊疗指南技术操作规范

内分泌科甲亢诊疗指南技术操作规范一、诊断规范（一）临床表现识别1.典型症状高代谢综合征：机体甲状腺激素合成、分泌过多导致基础代谢率升高，多数患者静息基础代谢率较正常上限升高20%~80%，表现为不耐热、多汗，空腹体温轻度升高（多波动于37.3℃~37.8℃），体重进行性下降，数月内体重可下降5~15kg，伴乏力、多食易饥。精神神经系统：表现为易激惹、焦虑失眠、注意力不集中、手抖，静息状态下伸舌、平举双臂可见细震颤，严重者可出现甲亢性脑病，表现为谵妄、意识障碍。心血管系统：交感神经兴奋性升高导致心率增快，静息心率多＞90次/分，脉压增大（多＞40mmHg），可出现窦性心动过速、房性期前收缩、阵发性心房颤动，长期未控制的甲亢可导致甲亢性心脏病，表现为心脏扩大、心力衰竭，患病率约占甲亢患者的10%~22%。消化系统：胃肠蠕动增快，表现为排便次数增多（每日2~5次，多为不成形软便），少数患者出现肝功能异常、黄疸，原发性甲亢合并肝损伤占比约4.6%~30%。生殖系统：女性表现为月经稀发、经量减少、闭经，不孕率约15%；男性表现为勃起功能障碍、精子活力下降，不育风险升高。2.不典型表现老年淡漠型甲亢：高代谢综合征不明显，仅表现为消瘦、心房颤动、神志淡漠，误诊率可达30%以上。妊娠期甲亢：受妊娠相关性人绒毛膜促性腺激素（hCG）影响，妊娠早期可出现一过性妊娠剧吐性甲亢，需与真性甲亢鉴别。亚临床甲亢：无明显临床症状，仅表现为血清促甲状腺激素（TSH）降低，甲状腺激素水平正常。（二）体征检查规范1.甲状腺查体：采用视诊、触诊、听诊结合，嘱患者吞咽，观察甲状腺是否肿大；格雷夫斯病（Graves病，GD）多为弥漫性对称性肿大，质地柔软，可触及震颤，听诊可闻及连续性血管杂音。甲状腺结节性肿大伴甲亢提示毒性多结节性甲状腺肿，局限性结节伴甲亢提示毒性腺瘤。2.眼部体征：单纯性突眼表现为轻度突眼（突眼度19~20mm）、瞬目减少（Stellwag征）、上睑挛缩、向下看时上睑不能随眼球下落（vonGraefe征）；浸润性突眼（Graves眼病，GO）突眼度＞20mm，可伴眼肌麻痹、角膜溃疡、视力下降，GO在Graves病中占比约25%~50%，其中重度GO占比约5%。（三）实验室诊断标准1.甲状腺功能指标检测（1）TSH：是甲亢筛查首选指标，甲亢初始阶段TSH下降幅度早于甲状腺激素升高，敏感性可达98%以上，诊断切点：TSH＜0.1mIU/L提示显性甲亢，0.1~0.4mIU/L提示亚临床甲亢，实验室检测采用化学发光法，正常参考范围为0.4~4.0mIU/L。（2）血清总甲状腺素（TT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）：TT4受甲状腺激素结合球蛋白（TBG）影响，妊娠、雌激素治疗可导致TBG升高，TT4升高；雄激素、低蛋白血症可导致TBG下降，TT4降低。正常参考范围：TT465~156nmol/L，TT31.2~2.9nmol/L。多数甲亢患者TT4、TT3同时升高，少数早期甲亢仅表现为TT3升高，称为T3型甲亢，占甲亢患者的5%~10%。（3）游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：不受TBG影响，直接反映甲状腺功能状态，诊断价值优于TT4、TT3，正常参考范围：FT410.3~25.7pmol/L，FT32.1~6.5pmol/L，显性甲亢表现为FT4、FT3升高，TSH降低。（4）促甲状腺激素受体抗体（TRAb）：Graves病的致病性抗体，诊断Graves病敏感性95%~100%，特异性90%~95%，TRAb＞1.75IU/L为阳性，可作为Graves病与其他类型甲亢的鉴别依据，同时可用于评估停药复发风险，TRAb持续阳性者复发率可达60%~80%。（5）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：Graves病患者可轻度升高，若显著升高提示合并桥本甲状腺炎。2.甲状腺影像学检查（1）甲状腺超声：无创首选检查，可评估甲状腺大小、形态、结节情况，Graves病表现为甲状腺弥漫性肿大，血流信号丰富呈“火海征”；毒性结节性甲状腺肿表现为多发结节，毒性腺瘤表现为单发边界清晰的高血流结节。（2）甲状腺摄131I率试验：适应症为甲状腺毒症病因鉴别，甲亢表现为摄131I率升高，3小时＞25%，24小时＞45%，高峰前移；破坏性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎）导致的甲状腺激素释放过多表现为摄131I率降低。禁忌症：妊娠、哺乳期女性。（3）甲状腺核素静态显像：适应症为甲状腺结节性质判定，毒性结节表现为温结节或热结节，冷结节提示恶性病变可能。（四）鉴别诊断规范1.甲状腺毒症病因鉴别：Graves病：占所有甲亢的80%~85%，TRAb阳性，弥漫性甲状腺肿大，可伴GO，符合以上表现即可诊断。毒性多结节性甲状腺肿：占甲亢的5%~15%，多见于中老年，甲状腺多发结节，TRAb阴性，核素显像提示不均匀摄取。毒性甲状腺腺瘤：占甲亢的3%~5%，为甲状腺单发良性腺瘤，TRAb阴性，核素显像提示热结节，周围甲状腺组织受抑制。破坏性甲状腺毒症：亚急性甲状腺炎多有上呼吸道感染前驱史，甲状腺疼痛、发热，血沉增快，摄131I率降低；无痛性甲状腺炎无明显疼痛，产后甲状腺炎多发生于产后1年内，均表现为一过性甲亢，随后转为甲减或恢复正常。碘甲亢：有明确碘过量摄入史（如含碘药物、碘造影剂），TRAb阴性，摄131I率降低。2.其他疾病鉴别：神经性厌食、恶性肿瘤导致的消瘦需与甲亢体重下降鉴别；结直肠病变导致的排便次数增多需与甲亢鉴别，甲状腺功能检测可明确排除。二、治疗规范（一）一般治疗规范1.饮食控制：严格禁碘饮食，禁止食用海带、紫菜、海藻类等高碘食物，避免使用含碘药物（胺碘酮、碘化钾）、含碘造影剂，若必须使用造影剂需术后监测甲状腺功能；保证高热量（每日总热量较正常人增加10%~30%，约30~35kcal/kg标准体重）、高蛋白质、高维生素饮食，补充B族维生素、维生素D，出汗较多者保证每日水分摄入2000~3000ml。2.生活方式干预：发病初期症状明显者需充分休息，避免剧烈运动、精神刺激，戒烟，吸烟可加重GO，升高甲亢复发风险，告知患者戒烟重要性；失眠者可予苯二氮䓬类镇静催眠药物改善症状。3.心率控制：静息心率＞100次/分伴明显心悸者，予β受体阻滞剂治疗：无禁忌证者首选非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔，每次10~40mg，每日3~4次口服，可同时抑制外周T4向T3转换；合并支气管哮喘、二度以上房室传导阻滞者，可选用高选择性β1受体阻滞剂美托洛尔，每次25~50mg，每日2次口服，心率控制目标为静息心率＜80次/分，症状缓解后可逐渐减量停用，总疗程一般4~8周。（二）抗甲状腺药物（ATD）治疗规范1.适应症与禁忌症适应症：①轻中度甲状腺肿大；②轻中度甲亢，甲状腺激素升高幅度＜2倍正常上限；③妊娠早期（1~12周）甲亢、老年甲亢合并严重脏器功能不全不能耐受手术者；④Graves病术前准备；⑤131I治疗前后的辅助治疗；⑥中重度GO活动期患者。ATD治愈率约30%~50%，复发率约50%~60%，停药后1~2年为复发高发期。禁忌症：①对硫脲类药物过敏；②严重粒细胞缺乏（中性粒细胞绝对值＜1.5×10^9/L）；③严重肝功能损伤（谷丙转氨酶＞3倍正常上限伴胆红素升高）；④甲状腺明显肿大压迫气管，ATD治疗无效者。2.用药方案目前临床常用ATD为甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU），MMI半衰期长，每日一次给药即可，肝脏毒性低于PTU，为非妊娠患者首选药物；PTU胎盘通过率低于MMI，为妊娠12周后及妊娠中期首选，同时适用于甲状腺危象救治。（1）初始治疗阶段：MMI起始剂量为10~30mg/日，轻度甲亢10mg/日，中度15~20mg/日，重度20~30mg/日，每日一次早餐前口服；PTU起始剂量为300~450mg/日，分3次口服，每6~8小时一次。初始治疗每4周复查一次甲状腺功能，根据FT4、FT3、TSH结果调整药物剂量，每次MMI调整幅度为5~10mg/日，PTU调整幅度为50~100mg/日。（2）减量阶段：当甲状腺功能恢复正常后，可逐步减量，每4~6周减量一次，MMI每次减5~10mg，逐步减至维持剂量，总减量阶段约2~3个月。（3）维持治疗阶段：MMI维持剂量为2.5~10mg/日，持续治疗12~18个月，维持治疗期间每2~3个月复查一次甲状腺功能，保证TSH、FT4维持在正常范围，避免药物性甲减。3.ATD不良反应监测与处理ATD不良反应多发生于用药后1~3个月，发生率约5%，严重不良反应发生率＜1%：（1）粒细胞缺乏：最严重不良反应，发生率约0.1%~0.5%，用药前需常规检测血常规，中性粒细胞绝对值＜1.5×10^9/L禁止用药，用药后前3个月每1~2周复查一次血常规，告知患者若出现发热、咽痛、乏力立即停药就诊，若确诊粒细胞缺乏，立即停用ATD，入住层流病房，予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗，抗感染，终身禁止使用任何ATD，后续选择131I或手术治疗。（2）肝功能损伤：发生率约1%~3%，MMI多为轻度肝细胞损伤，PTU可导致严重肝坏死，用药前常规检测肝功能，谷丙转氨酶＜2倍正常上限可用药，用药后每4周复查一次肝功能，轻度转氨酶升高（＜3倍正常上限）可予保肝治疗，继续观察；若转氨酶升高超过3倍正常上限，持续不下降，立即停药，更换治疗方案。（3）皮疹：最常见不良反应，发生率约2%~5%，轻度皮疹予抗组胺药物治疗，可不停药，若皮疹严重、出现剥脱性皮炎，立即停药，终身禁用ATD。（4）血管炎：罕见，多见于PTU长期使用者，表现为发热、肌肉关节痛、血尿、蛋白尿，停药后予糖皮质激素治疗，预后多良好。（三）131I治疗规范131I通过释放β射线破坏甲状腺滤泡上皮细胞，减少甲状腺激素合成，治愈率达85%以上，复发率低于5%，是成人甲亢除ATD外的首选治疗之一。1.适应症与禁忌症适应症：①ATD治疗失败或复发，或ATD过敏；②甲状腺中度至重度肿大；③合并心、肝、肾等脏器功能不全不能耐受手术；④毒性结节性甲状腺肿；⑤Graves病合并GO，ATD治疗效果不佳者；⑥老年甲亢。禁忌症：①妊娠、哺乳期女性；②严重活动性GO；③甲状腺癌不能排除者；④育龄期女性治疗后6个月内需避孕，男性治疗后3个月内需避孕。2.剂量计算规范按甲状腺质量和摄131I率计算剂量，公式为：131I剂量（MBq）=[计划给予剂量（MBq/g甲状腺组织）×甲状腺质量（g）]/24小时甲状腺摄131I率（%），一般每克甲状腺组织给予2.6~3.7MBq（70~100μCi），甲状腺质量越大、质地越硬，剂量适当增加，ATD治疗后可适当增加剂量；年轻、甲状腺小、首次治疗者适当减少剂量，总剂量控制在185~555MBq（5~15mCi），若甲状腺质量超过100g，可分两次给药。甲状腺质量计算：经验估算或超声测量：超声公式为甲状腺质量（g）=左右叶容积之和×0.91，容积=长×宽×厚×0.52。3.治疗后随访与处理（1）治疗后1个月、3个月、6个月复查甲状腺功能，之后每年复查一次，告知患者治疗后1~2周内避免接触婴幼儿，与家人保持1米以上距离，避免共用餐具。（2）131I治疗后最常见并发症为甲状腺功能减退症（甲减），第一年发生率约20%~30%，每年递增2%~3%，10年后发生率可达50%~70%，确诊甲减后予左甲状腺素钠（L-T4）替代治疗，L-T4起始剂量1.6~1.8μg/(kg·d)，晨起空腹口服，调整剂量每4~6周复查一次甲状腺功能，目标为TSH维持在正常范围，终身替代治疗。（3）治疗后若出现甲状腺毒症加重，多见于重度甲亢患者，可予β受体阻滞剂，必要时予小剂量ATD短期治疗，131I治疗后不会增加甲状腺癌、白血病的发病风险，也不会影响生育功能，可向患者充分解释。（四）手术治疗规范手术治愈率约90%~95%，主要适用于甲状腺明显肿大的患者。1.适应症与禁忌症适应症：①甲状腺显著肿大（Ⅲ度以上）压迫邻近器官；②胸骨后甲状腺肿伴甲亢；③结节性甲状腺肿伴甲亢怀疑恶变；④ATD治疗无效，过敏，或131I治疗禁忌；④妊娠中期（12~24周）甲亢药物控制不佳，需手术治疗。禁忌症：①合并严重心、肺、肝、肾功能不全不能耐受手术；②妊娠早期、晚期；③轻度Graves病患者。2.术前准备规范（1）一般准备：控制心率至＜80次/分，血压正常，予β受体阻滞剂控制症状，术前完善颈部CT、超声，评估甲状腺大小、与气管血管关系。（2）抗甲状腺准备：予ATD治疗至甲状腺功能恢复正常，FT3、FT4降至正常范围，术前7~10天加用复方碘溶液，每次3~5滴，每日3次，使甲状腺质地变硬，减少术中出血，避免术后甲状腺危象。若患者不能耐受ATD，可予普萘洛尔联合碘溶液术前准备，普萘洛尔每次10~40mg，每6小时一次，心率控制达标后即可手术。3.手术方式与术后并发症处理手术方式首选甲状腺次全切除术，切除甲状腺的80%~90%，保留甲状腺背侧包膜，避免损伤甲状旁腺和喉返神经；若合并可疑恶性结节，可行全甲状腺切除术。术后并发症处理：①出血：多发生于术后24小时内，若压迫气管导致呼吸困难，立即拆除缝线清除血肿，止血治疗；②喉返神经损伤：一侧损伤表现为声音嘶哑，双侧损伤表现为呼吸困难，需气管切开，轻者可予营养神经治疗，多数3~6个月恢复；③甲状旁腺功能减退：发生率约1%~3%，损伤甲状旁腺血供导致暂时性低钙血症，表现为手足麻木、抽搐，予静脉补钙，长期低钙者予口服钙剂和骨化三醇治疗，永久性甲状旁腺功能减退需终身补钙治疗；④甲状腺危象：术前准备不充分导致，需按危象规范处理。三、特殊类型甲亢处理规范（一）妊娠合并甲亢1.诊断：妊娠早期hCG升高可导致TSH一过性降低，FT4轻度升高，称为妊娠一过性甲状腺毒症，多无需治疗，妊娠14~18周可恢复，若TRAb阳性，FT4持续升高，TSH持续降低，诊断为妊娠合并Graves病甲亢，需治疗。2.治疗：妊娠1~12周首选PTU，起始剂量100~300mg/日，分3次口服，控制目标为FT4维持在正常范围上限或轻度升高，避免药物性甲减影响胎儿发育，妊娠12周后更换为MMI，维持剂量2.5~10mg/日，全程禁用131I治疗，ATD控制不佳者可于妊娠12~24周行手术治疗。（二）甲状腺危象甲状腺危象是甲亢最严重的并发症，多发生于未控制的甲亢，诱因包括感染、手术、创伤、精神刺激，病死率约20%~30%，需紧急处理：1.诊断：甲亢患者出现高热（体温＞39℃）、心动过速（心率＞140次/分）、大汗、烦躁不安、谵妄、恶心呕吐腹泻、心力衰竭、休克可诊断。2.处理：（1）抑制甲状腺激素合成：首选PTU600mg口服或胃管注入，之后每6小时给予200mg，症状缓解后减至常规剂量；（2）抑制甲状腺激素释放：予复方碘溶液，首次口服30~60滴，之后每6~8小时给予5~10滴，或碘化钠1.0g加入葡萄糖溶液静脉滴注，碘剂在PTU使用1小时后给药；（3）抑制外周T4向T3转换：予普萘洛尔60~80mg每4小时一次口服，或1mg静脉注射，阻断交感神经兴奋；（4）糖皮质激素：予氢化可的松20