内科常见疾病诊疗指南

内科常见疾病诊疗指南一、高血压病诊断标准根据《中国高血压防治指南（2023年版）》，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg可诊断为高血压；按血压水平分为1级（140-159/90-99mmHg）、2级（160-179/100-109mmHg）、3级（≥180/≥110mmHg）；动态血压诊断标准为24h平均血压≥130/80mmHg，白天平均≥135/85mmHg，夜间平均≥120/70mmHg，家庭自测血压≥135/85mmHg。危险分层结合血压分级、心血管危险因素（年龄男≥55岁、女≥65岁，吸烟/被动吸烟，血脂异常，肥胖，早发心血管病家族史，糖耐量异常）、靶器官损害（左心室肥厚、颈动脉内膜增厚/斑块、eGFR降低、尿白蛋白升高）、临床合并症（脑卒中、冠心病、心力衰竭、慢性肾病、糖尿病、外周血管病、视网膜病变）分为低危、中危、高危、很高危：1级高血压无危险因素为低危，1-2个危险因素为中危，≥3个危险因素或靶器官损害为高危，合并临床并发症/糖尿病为很高危；3级高血压无论是否合并其他因素均为很高危。治疗方案1.生活方式干预：所有高血压患者均需终身坚持：钠盐摄入≤5g/d，增加钾摄入；控制体重，BMI维持在18.5-23.9kg/m²，腰围男＜90cm、女＜85cm；彻底戒烟，避免被动吸烟；限酒，建议不饮酒，饮酒者应戒酒，男性每日酒精摄入量＜25g、女性＜15g；每周累计150min中等强度有氧运动，减少久坐；减轻精神压力，保持心理平衡。2.药物治疗：起始用药指征：高危/很高危高血压、或生活方式干预1-3个月血压仍不达标者立即启动药物治疗。一线用药包括5类：①钙通道阻滞剂（CCB）：氨氯地平5-10mgqd，左旋氨氯地平2.5-5mgqd，适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并外周血管病患者，不良反应为下肢水肿、头痛；②血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：依那普利10-20mgqd-bid，贝那普利10-20mgqd，适用于合并糖尿病肾病、蛋白尿、冠心病患者，不良反应为干咳，双侧肾动脉狭窄、妊娠禁用；③血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：缬沙坦80-160mgqd，氯沙坦50-100mgqd，适应症同ACEI，干咳发生率低于ACEI，禁忌症同ACEI；④噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪12.5-25mgqd，吲达帕胺1.25-2.5mgqd，适用于老年高血压、心力衰竭患者，痛风患者禁用，需监测血钾；⑤β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片47.5-95mgqd，比索洛尔2.5-5mgqd，适用于合并冠心病、快速心律失常、慢性心力衰竭患者，哮喘、二度及以上房室传导阻滞禁用。治疗原则：常规剂量起始，优先选择长效制剂，单药治疗不达标者采用联合治疗，推荐起始小剂量联合或单片复方制剂，如ACEI/ARB+CCB、ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂、CCB+噻嗪类利尿剂。血压控制目标：一般患者＜140/90mmHg，能耐受者、合并糖尿病/慢性肾病/冠心病患者＜130/80mmHg，80岁及以上高龄患者＜140/90mmHg，能耐受者可进一步降至130/80mmHg。二、2型糖尿病诊断标准根据《中国2型糖尿病防治指南（2022年版）》，典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻）加上以下任意一项即可诊断：①空腹静脉血糖（FPG）≥7.0mmol/L；②口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖≥11.1mmol/L；③随机静脉血糖≥11.1mmol/L；④糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%。无典型糖尿病症状者需改日重复检测确认诊断。分型与并发症筛查我国糖尿病患者中90%以上为2型糖尿病，分型需排除1型糖尿病、特殊类型糖尿病。确诊后需立即筛查并发症：①微血管并发症：定期检测尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、估算肾小球滤过率（eGFR）、眼底检查；②大血管并发症：监测血压、血脂，常规行心电图检查，必要时行冠脉CTA或造影；③神经病变：行10g尼龙丝试验、踝反射检查；④下肢血管病变：触诊足背动脉，必要时行下肢血管超声。治疗方案1.生活方式干预：为基础治疗，贯穿全程：控制总热量，碳水化合物占总热量50%-65%，蛋白质15%-20%，脂肪20%-30%；戒烟限酒，每周累计150min中等强度运动，避免空腹运动，BMI＜24kg/m²。2.药物治疗：①一线首选用药：二甲双胍，起始剂量0.5gbid，最大剂量不超过2g/d，禁忌症为肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）、急性代谢性酸中毒、严重缺氧，不良反应为胃肠道反应；②联合用药：二甲双胍单药治疗3个月HbA1c仍不达标者，可联合其他降糖药物：合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素者，优先选择胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）如利拉鲁肽0.6-1.8mgqd皮下注射、司美格鲁肽0.25-1.0mgqw皮下注射，或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）如达格列净10mgqd、恩格列净10mgqd，此类药物兼具心血管、肾脏获益；合并慢性肾病者，优先选择SGLT2i；肥胖患者优先选择GLP-1RA；胰岛素促泌剂：磺脲类格列美脲1-4mgqd，格列齐特缓释片30-120mgqd，不良反应为低血糖、体重增加；餐时血糖调节剂：瑞格列奈0.5-2mg餐前15mintid，低血糖发生率低；α糖苷酶抑制剂：阿卡波糖50-100mg餐时嚼服，适用于以餐后血糖升高为主的患者，不良反应为胃肠胀气；③胰岛素治疗：新发2型糖尿病伴明显高血糖症状、HbA1c＞9%或FPG＞16mmol/L，可短期启动胰岛素强化治疗；口服降糖药治疗不达标、合并急性并发症、慢性并发症进展、围手术期、妊娠需启动胰岛素治疗，方案可选择基础胰岛素联合餐时胰岛素或预混胰岛素每日2次注射，需监测血糖调整剂量。血糖控制目标：一般成人患者HbA1c＜7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L；年轻无并发症者可放宽至HbA1c＜6.5%；老年、合并严重并发症、预期寿命短者放宽至HbA1c＜7.5%-8.5%。三、慢性支气管炎诊断标准临床以咳嗽、咳痰为主要症状，或伴有喘息，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（肺结核、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病心功能不全等），即可诊断。胸部X线可表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显；肺功能早期可无异常，病情进展可出现阻塞性通气功能障碍，FEV1/FVC＜70%提示合并慢性阻塞性肺疾病。治疗方案1.急性加重期：多由细菌或病毒感染诱发，抗感染治疗：根据当地流行病学经验性选择抗生素，轻症者口服左氧氟沙星0.5gqd、阿莫西林克拉维酸钾0.457gbid，重症者静脉给药，可根据痰培养+药敏结果调整用药；镇咳祛痰：复方甘草合剂10mltid，盐酸氨溴索30mgtid，干咳为主者可予右美沙芬15mgtid；平喘：喘息者加用支气管扩张剂，沙丁胺醇气雾剂吸入，或氨茶碱0.1gtid，必要时加用短效糖皮质激素。2.缓解期：戒烟，避免有害气体和其他有害颗粒吸入；增强体质，预防感冒，反复呼吸道感染者可接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗；可试用免疫调节剂，如胸腺肽，提高机体抵抗力。四、冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定型心绞痛）诊断标准典型心绞痛特点：发作性胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，持续数分钟至十余分钟，多为3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后1-5分钟内缓解；多由体力劳动、情绪激动诱发。心电图：静息心电图约半数患者正常，发作时可出现ST段移位（≥0.1mV的压低），缓解后恢复；动态心电图可发现缺血性ST-T改变；冠状动脉CT血管造影（CTA）可显示冠脉斑块、狭窄程度，冠脉造影为诊断金标准，狭窄≥50%可确诊。危险分层根据GRACE评分，低危＜108分，中危109-140分，高危＞140分，高危患者建议尽早行冠脉造影评估血运重建指征。治疗方案1.生活方式干预：戒烟限酒，低盐低脂饮食，控制体重，适度运动，避免过度劳累和情绪激动。2.药物治疗：①抗血小板治疗：阿司匹林100mgqd，长期维持，禁忌症为活动性出血、严重过敏；不能耐受阿司匹林者换用氯吡格雷75mgqd；②调脂治疗：他汀类药物为基础，阿托伐他汀20-40mgqn，瑞舒伐他汀10-20mgqn，控制LDL-C＜1.8mmol/L，不能达标者加用依折麦布10mgqd；③β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片47.5-95mgqd，减慢心率，降低心肌耗氧，静息心率控制在55-60次/分为宜；④硝酸酯类药物：发作时含服硝酸甘油0.5mg，缓解期可予单硝酸异山梨酯20mgbid，预防发作；⑤ACEI/ARB：合并高血压、糖尿病、心力衰竭患者推荐使用，改善预后。3.血运重建：冠脉狭窄≥70%、药物治疗仍有症状者，可行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；多支病变、左主干病变适合冠脉旁路移植术（CABG）。控制目标：改善症状，预防心肌梗死，降低死亡率，LDL-C达标，心率达标。五、消化性溃疡诊断标准临床表现为慢性、周期性、节律性上腹痛，十二指肠溃疡表现为餐后2-4小时疼痛，进食后缓解，可有夜间痛；胃溃疡表现为餐后1小时内疼痛，下次餐前自行缓解。约10%-15%患者无症状，首发症状为消化道出血、穿孔等并发症。胃镜检查为确诊金标准，可直接观察溃疡部位、大小、形态，同时取组织病理排除恶性溃疡；幽门螺杆菌（Hp）检测：常规行13C或14C尿素呼气试验，阳性者需行根除治疗。并发症出血、穿孔、幽门梗阻、癌变，胃溃疡癌变率约1%-2%，十二指肠溃疡几乎不癌变。治疗方案1.一般治疗：戒除烟酒，避免饮用浓茶、咖啡，避免使用非甾体类抗炎药（NSAID）等损伤胃黏膜药物，清淡饮食，规律作息。2.药物治疗：①抑制胃酸分泌：质子泵抑制剂（PPI）为首选，奥美拉唑20mgbid，泮托拉唑40mgbid，十二指肠溃疡疗程4-6周，胃溃疡疗程6-8周；H2受体拮抗剂：法莫替丁20mgbid，用于轻症患者；②胃黏膜保护剂：铝碳酸镁1gtid，枸橼酸铋钾220mgbid，保护胃黏膜，促进溃疡愈合；③Hp根除治疗：阳性者采用四联方案：PPI+铋剂+两种抗生素，疗程10-14天，常用方案：奥美拉唑20mgbid+枸橼酸铋钾220mgbid+阿莫西林1gbid+克拉霉素0.5gbid，青霉素过敏者换用左氧氟沙星0.5gqd+克拉霉素0.5gbid，根除治疗结束后4周复查呼气试验评估根除效果；④NSAID相关溃疡：尽可能停用NSAID，若不能停用，长期使用PPI维持治疗。3.手术治疗：适应症为大量出血经内科治疗无效、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、怀疑癌变、内科治疗无效的顽固性溃疡。六、社区获得性肺炎诊断标准①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难、咯血；②发热，体温＞37.3℃；③肺实变体征和/或闻及湿性啰音；④外周血白细胞计数＞10×10⁹/L或＜4×10⁹/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X线或CT检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。排除肺结核、肺水肿、肺不张、肺癌等疾病后即可诊断，依据CURB-65评分评估严重程度：意识障碍（1分）、尿素氮＞7mmol/L（1分）、呼吸频率≥30次/分（1分）、收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg（1分）、年龄≥65岁（1分），0-1分可门诊治疗，2分建议住院，≥3分需入住ICU。治疗方案1.经验性抗感染治疗：①门诊无基础疾病患者：首选青霉素类（阿莫西林0.5gtid）或第一代头孢菌素，耐药肺炎链球菌感染高危者选用呼吸喹诺酮类（莫西沙星0.4gqd、左氧氟沙星0.75gqd）；②住院非ICU患者：β内酰胺类联合大环内酯类（头孢呋辛1.5givgttbid+阿奇霉素0.5givgttqd），或单用呼吸喹诺酮类；③ICU患者：β内酰胺类（头孢曲松1givgttqd、哌拉西林他唑巴坦4.5givgttq8h）联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类，合并铜绿假单胞菌感染高危者需加用抗假单胞菌药物（头孢哌酮舒巴坦3givgttq8h）联合氨基糖苷类或喹诺酮类。疗程：一般患者退热后3-5天、呼吸道症状明显改善后可停药，总疗程通常7-10天，非典型病原体感染疗程10-14天，肺脓肿疗程4-6周。2.对症支持治疗：卧床休息，补充足够蛋白质、热量、维生素，维持水电解质平衡，缺氧者给予氧疗，高热者予物理降温，止咳化痰治疗。七、慢性肾小球肾炎诊断标准以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为基本临床表现，起病方式不同，病情迁延，缓慢进展，可有不同程度肾功能减退，最终发展为慢性肾衰竭，病程超过3个月，排除继发性肾小球肾炎（狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病等）和遗传性肾小球肾炎即可诊断。尿蛋白定量多在1-3g/d，尿沉渣可见红细胞，多为肾小球源性血尿，肾功能检查随病情进展可见血肌酐升高、eGFR下降。治疗方案治疗目标为延缓肾功能进行性减退，改善临床症状，预防并发症：①生活方式调整：限制钠盐摄入，＜3g/d，优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量控制在0.6-0.8g/(kg·d)，肾功能不全者可进一步降低至0.4-0.6g/(kg·d)，合并高血压者控制体重，规律运动；②控制血压：目标值为＜130/80mmHg，首选ACEI或ARB，贝那普利10mgqd或缬沙坦80mg