乳腺癌诊疗指南（2022年版）

乳腺癌诊疗指南（2022年版）一、危险因素与筛查预防（一）危险因素1.不可改变危险因素年龄是乳腺癌首要危险因素，我国乳腺癌发病率随年龄增长升高，高发年龄为45~65岁，据2022年国家癌症中心公布数据，我国每年新发乳腺癌病例约41.6万，死亡约11.7万，位居女性恶性肿瘤发病首位。遗传因素：BRCA1/2胚系突变携带者终身患乳腺癌风险分别为60%~70%和45%~55%，其他易感基因（如PALB2、PTEN、CHEK2）突变也会升高患病风险；一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）中有1例乳腺癌患者，个体患病风险升高2~3倍，2例及以上患病风险升高5~6倍。其他不可改变危险因素包括：月经初潮年龄<12岁、绝经年龄>55岁，首次足月产年龄>35岁、未生育，既往乳腺活检病理提示不典型增生、小叶原位癌（LCIS），胸部放疗史（如霍奇金淋巴瘤治疗史）等。2.可改变危险因素绝经后BMI≥28kg/m²者乳腺癌患病风险较BMI正常者升高1.4~1.6倍；长期大量饮酒（每日摄入酒精≥15g）患病风险升高约20%；长期绝经后雌激素替代治疗（>5年）患病风险升高30%~50%；长期主动吸烟、被动吸烟、缺乏运动、长期精神压力过大等也会升高患病风险。（二）预防与筛查1.一级预防：针对可改变危险因素干预，推荐保持BMI在18.5~23.9kg/m²范围，戒烟限酒，每周坚持150分钟以上中等强度运动，避免不必要的长期雌激素暴露；BRCA1/2胚系突变等高风险人群，可择期行双侧预防性乳腺切除，可降低90%以上的乳腺癌患病风险，也可每年密切筛查随访。2.筛查：分一般风险人群和高风险人群：（1）一般风险人群：40~69岁女性每年进行1次乳腺钼靶X线检查联合乳腺超声检查；70岁及以上女性每1~2年筛查1次，对乳腺腺体致密型女性推荐补充乳腺超声提高检出率。（2）高风险人群：定义为符合以下任意一项：BRCA1/2等乳腺癌易感基因胚系突变、一级亲属有乳腺癌家族史、既往病理诊断为乳腺不典型增生/LCIS、青春期胸部放疗史，推荐从35岁开始每年进行1次筛查，筛查项目为乳腺超声+乳腺钼靶+乳腺磁共振（MRI），MRI对早期乳腺癌的检出敏感性较钼靶提高20%~30%，适合高风险人群筛查。二、诊断与分期（一）诊断流程1.临床表现：最常见临床表现为无痛性乳腺肿块，部分患者可出现乳头溢液、乳头回缩、皮肤橘皮样改变、腋窝淋巴结肿大等，晚期患者可出现消瘦、乏力、骨痛等转移相关症状。2.影像学评估：①乳腺超声：是我国乳腺癌首选筛查方法，采用BI-RADS分类评估恶性风险：BI-RADS3类恶性率<2%，BI-RADS4a恶性率2%~10%，BI-RADS4b恶性率10%~50%，BI-RADS4c恶性率50%~95%，BI-RADS5类恶性率≥95%；②乳腺钼靶X线：对微钙化灶的检出具有独特优势，是乳腺癌诊断的重要影像学方法；③乳腺MRI：适应症包括：隐匿性乳腺癌排查、新辅助治疗疗效评估、保乳术前评估病灶范围、高风险人群筛查，对多中心病灶的检出敏感性可达90%以上；④胸部CT、腹部超声/CT、全身骨扫描用于排除远处转移，怀疑远处转移者可行全身PET-CT检查。3.病理诊断：是乳腺癌诊断的金标准，推荐空芯针穿刺活检获得术前病理诊断，不推荐细针针吸活检作为常规诊断方法。病理诊断需明确组织学类型、分级、激素受体（ER、PR）表达、HER2表达、Ki67增殖指数：①组织学分类：分为非浸润性乳腺癌（导管原位癌DCIS占20%左右，LCIS少见）和浸润性乳腺癌，浸润性乳腺癌中浸润性导管癌最常见，占70%~80%，浸润性小叶癌占10%~15%，其余为特殊类型浸润性癌；②分子分型：目前采用指南推荐的四分型标准，基于ER、PR、HER2、Ki67结果分为：1）LuminalA型：ER阳性、PR阳性≥20%、HER2阴性、Ki67<14%；2）LuminalB型（HER2阴性）：ER阳性、HER2阴性，满足Ki67≥14%或PR<20%任一条件；3）LuminalB型（HER2阳性）：ER阳性、HER2阳性，任何Ki67、任何PR；4）HER2阳性型：ER阴性、PR阴性、HER2阳性；5）三阴性乳腺癌（TNBC）：ER阴性、PR阴性、HER2阴性；*注：ER/PR阳性定义为核染色阳性细胞比例≥1%，≥10%为高表达；HER2阳性定义为免疫组化（IHC）3+，或原位杂交（ISH）检测到HER2基因扩增，IHC2+需补充ISH验证。（二）分期标准采用AJCC第8版TNM分期标准：T（原发肿瘤）：Tx原发肿瘤无法评估；T0无原发肿瘤证据；Tis原位癌；T1肿瘤最大径≤2cm（T1mi≤0.1cm，T1a0.1~0.5cm，T1b0.5~1cm，T1c1~2cm）；T2肿瘤最大径>2cm且≤5cm；T3肿瘤最大径>5cm；T4肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁或皮肤（包括炎性乳腺癌）。N（区域淋巴结）：Nx区域淋巴结无法评估；N0无区域淋巴结转移；N1同侧1~3枚腋窝淋巴结转移，和/或内乳淋巴结前哨活检发现镜下转移，临床未检出；N2同侧4~9枚腋窝淋巴结转移，或同侧内乳淋巴结转移伴临床可检出，无腋窝淋巴结转移；N3≥10枚同侧腋窝淋巴结转移，或同侧锁骨下/锁骨上淋巴结转移，或同侧内乳淋巴结转移伴≥1枚腋窝淋巴结转移，或>3枚腋窝淋巴结转移伴内乳淋巴结临床检出转移。M（远处转移）：M0无远处转移的临床或影像学证据；M1经临床或影像学证实的远处转移，或经组织学证实的远处转移灶。整体分期：0期（TisN0M0）、I期（T1N0M0）、IIA期（T0-1N1M0、T2N0M0）、IIB期（T2N1M0、T3N0M0）、IIIA期（T0-2N2M0、T3N1-2M0）、IIIB期（T4N0-2M0）、IIIC期（任何TN3M0）、IV期（任何T任何NM1）。三、规范化治疗（一）非浸润性乳腺癌的治疗1.小叶原位癌（LCIS）：LCIS属于乳腺癌癌前病变，而非浸润性癌，绝大多数低危LCIS推荐随访观察，无需手术切除，高危患者（合并BRCA突变、一级亲属乳腺癌家族史）可选择双侧预防性乳腺切除，降低后续患病风险；所有LCIS患者可口服他莫昔芬5年，可降低约70%的后续浸润性乳腺癌发生风险。2.导管原位癌（DCIS）：①手术治疗：符合保乳适应症者推荐保乳手术+全乳放疗，切缘阴性要求至少≥2mm，切缘阳性推荐再次扩切，无法扩切者行全乳切除术；低危DCIS（肿瘤最大径<2.5cm、组织学分级低、切缘>3mm）可在充分沟通后讨论豁免放疗；全乳切除术后无高危因素者不推荐常规放疗，切缘阳性、多中心病灶者推荐补充放疗；②内分泌治疗：HR阳性DCIS术后推荐内分泌治疗，绝经前患者口服他莫昔芬5年，绝经后患者可选择他莫昔芬或芳香化酶抑制剂（AI），可降低约30%同侧复发风险和50%对侧乳腺癌发生风险。（二）早期浸润性乳腺癌的外科治疗1.乳房手术：①保乳手术：适应症为临床I、II期乳腺癌，肿瘤与乳房体积比例合适，可获得阴性切缘，无保乳禁忌症；禁忌症为多中心多象限病灶、弥漫性可疑恶性微钙化、既往胸部放疗史、切缘持续阳性、妊娠期无法接受放疗；保乳切缘阴性定义为切缘无墨染肿瘤，无需强制要求更大切缘；保乳术后除特殊情况外均需行全乳放疗；②全乳切除术：适应症为不适合保乳、患者主动要求全乳切除，全乳切除术后可根据患者需求选择I期或II期乳房重建，重建不影响乳腺癌预后，也不干扰后续随访；③特殊情况：年龄≥70岁、T1N0M0、HR阳性、切缘阴性的患者，可在充分沟通后豁免保乳术后放疗，仅接受内分泌治疗，10年总生存率可达98%，与放疗联合内分泌治疗无显著差异。2.腋窝淋巴结处理：临床腋窝淋巴结阴性（cN0）患者推荐行前哨淋巴结活检（SLNB）替代腋窝清扫，SLNB阴性者无需行腋窝清扫；SLNB检出1~2枚宏转移，且计划接受保乳术后全乳放疗者，可豁免腋窝清扫，其总生存（OS）和无病生存（DFS）与腋窝清扫无差异；SLNB检出≥3枚转移者，或cN1新辅助治疗后仍阳性者，推荐行腋窝清扫；内乳淋巴结无临床转移证据者不推荐常规清扫。（三）新辅助治疗新辅助治疗适应症：①原发肿瘤>5cm、腋窝淋巴结转移，需要降期后手术；②HER2阳性或三阴性乳腺癌，肿瘤>2cm，想要保乳；③降期后保留腋窝的治疗需求。新辅助治疗方案根据分子分型选择：1.三阴性乳腺癌：I级推荐为蒽环联合紫杉方案序贯或联合铂类，常用方案为AC-T（多柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛）共8周期，或TCb（多西他赛+卡铂）共6周期，BRCA突变患者加用铂类可将病理完全缓解（pCR）率从30%左右提升至45%~50%，显著改善长期预后。2.HER2阳性乳腺癌：I级推荐为TCbHP方案（多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）共6周期，pCR率可达60%~70%，较单靶联合化疗提高15%~20%的pCR率，显著改善DFS。3.HR阳性HER2阴性乳腺癌：仅用于需要降期保乳或降期手术的患者，推荐采用蒽环联合紫杉方案，新辅助治疗后手术，术后补充辅助治疗。新辅助治疗后术后辅助治疗调整：①三阴性乳腺癌新辅助未达pCR者，推荐术后行6~8周期卡培他滨辅助强化治疗，可提高5年DFS约13%；②HER2阳性乳腺癌新辅助未达pCR者，推荐术后换用T-DM1治疗1年，较继续曲妥珠单抗治疗降低37%的复发死亡风险，提高3年DFS约11%；③HR阳性HER2阴性未达pCR者，按高危复发调整辅助内分泌治疗强度。（四）术后辅助治疗1.辅助化疗：适应症：①三阴性乳腺癌：T>1cm者均推荐化疗，T1aN0三阴性可在充分沟通后选择观察；②HER2阳性乳腺癌：T>1cm者均推荐化疗联合靶向治疗，T1b以上N0也推荐化疗；③HR阳性HER2阴性乳腺癌：N0且21基因复发评分<26，或N1（1~3枚转移）且21基因评分<26者，可豁免化疗，复发评分≥26或淋巴结≥4枚转移者推荐化疗；常用方案：AC-T（多柔比星60mg/m²d1+环磷酰胺600mg/m²d1，每3周1次，共4周期，序贯多西他赛100mg/m²d1，每3周1次，共4周期）是高危患者的标准方案；低危患者可选择TC方案（多西他赛75mg/m²+环磷酰胺600mg/m²，每3周1次，共4周期），耐受性更好。2.辅助内分泌治疗：所有HR阳性（ER≥1%）乳腺癌术后均推荐内分泌治疗，根据绝经状态选择：①绝经后患者：低危复发（T1N0，Ki67低）推荐AI治疗5年；中高危复发患者推荐AI治疗5~10年，5年AI较5年他莫昔芬降低30%的复发风险，延长至10年可进一步降低15%的复发风险和10%的死亡风险；不能耐受AI者可选择他莫昔芬。②绝经前患者：低危复发（T1N0，Ki67低）推荐他莫昔芬治疗5年；中高危复发（年龄<35岁、≥4枚淋巴结转移、脉管癌栓、高Ki67）推荐卵巢功能抑制（OFS）联合AI治疗5年，OFS联合AI较OFS联合他莫昔芬进一步降低10%的复发风险，高危患者获益更显著；完成5年OFS联合治疗后未绝经者，可继续口服他莫昔芬至10年。③内分泌延长治疗：所有淋巴结阳性、高危复发的HR阳性患者，推荐延长内分泌治疗至10年，进一步降低远期复发风险。3.辅助靶向治疗：所有HER2阳性乳腺癌，肿瘤>1cm或淋巴结转移者，均推荐1年靶向治疗；N+或高危N0患者，推荐双靶治疗（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗），较单靶治疗降低18%的复发风险，提高10年DFS约7%；低危HER2阳性（T1aN0）可选择单靶治疗，避免过度治疗。4.辅助放疗：适应症：①保乳术后：除≥70岁低危HR阳性者外，均推荐全乳放疗；②全乳切除术后：T3~T4、淋巴结转移≥4枚，推荐胸壁+锁骨上区放疗；淋巴结转移1~3枚，合并年龄<50岁、切缘近、脉管癌栓、高Ki67等高危因素者，也推荐辅助放疗；辅助放疗可降低60%的局部复发风险，降低10%的长期死亡风险。（五）晚期转移性乳腺癌的治疗治疗原则：以全身治疗为主，局部治疗为辅，目标为延长生存时间、改善生活质量，根据分子分型选择治疗方案：1.HR阳性HER2阴性晚期乳腺癌：①一线治疗：无内脏危象（快速进展的器官功能衰竭、需要紧急化疗缓解症状）者，优先推荐CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗，绝经后患者推荐CDK4/6抑制剂（哌柏西利/阿贝西利/达尔西利）联合AI，绝经前患者推荐OFS联合AI+CDK4/6抑制剂，中位无进展生存（PFS）可达24~28个月，较单药内分泌治疗的10~14个月提高1倍以上，且不良反应轻，生活质量更高；合并内脏危象或内分泌原发耐药者，首选化疗；②二线及后线治疗：CDK4/6治疗进展后，PIK3CA突变者推荐阿培利司联合氟维司群，中位PFS可达11个月，较氟维司群单药提高1倍；无突变者可选择西达本胺联合内分泌，或PARP抑制剂（BRCA突变者），或化疗联合靶向。2.HER2阳性晚期乳腺癌：①一线治疗：I级推荐曲妥珠单抗+帕妥珠单抗联合紫杉类化疗，根据CLEOPATRA研究结果，中位总生存（OS）可达57.1个月，中位PFS为18.7个月，显著优于单靶联合化疗；②二线治疗：推荐T-DM1（恩美曲妥珠单抗），中位PFS为9.6个月，较拉帕替尼联合卡培他滨显著延长OS；T-DM1进展后推荐DS-8201，中位PFS可达19.4个月，客观缓解率可达79%；③脑转移：HER2阳性脑转移患者，推荐图卡替尼联合曲妥珠单抗+卡培他滨，或DS-8201，颅内客观缓解率可达40%~70%，显著延长生存。3.三阴性晚期乳腺癌：①一线治疗：蒽环类辅助治疗失败后，首选紫杉类联合铂类化疗，PD-L1CPS≥1者联合PD-1抑制剂（帕博利珠单抗/阿替利珠单抗），中位OS可达23