中国骨质疏松性骨折诊疗指南（2025版）

中国骨质疏松性骨折诊疗指南（2025版）1概述1.1定义与流行病学骨质疏松性骨折（又称脆性骨折）指在低能量损伤下发生的骨折，即从站立高度或更低高度跌倒、或日常活动中发生的骨折，属于病理性骨折范畴，核心病理基础是骨量减少、骨微结构破坏、骨强度下降。即使患者骨密度检测未达到骨质疏松诊断标准，只要符合脆性骨折定义，即可诊断为骨质疏松性骨折，该诊断同时提示患者未来再骨折风险显著升高。根据2022年中国骨质疏松症流行病学调查结果，我国50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中男性为10.7%，女性为32.1%；65岁以上人群骨质疏松症患病率达36.2%，女性高达51.6%。骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的不良结局，2020年我国骨质疏松性骨折年发生量达191万例，其中髋部骨折36万例，椎体骨折87万例，其余为肱骨近端、桡骨远端、骨盆等部位骨折；预计2035年我国骨质疏松性骨折年发生量将升至300万例，2050年将达到约599万例。骨质疏松性骨折危害严重，首次骨折后1年内死亡率达17.7%~30.5%，髋部骨折死亡率最高，可达20%~30%；致残率达50%以上，仅约30%的患者能恢复至伤前独立生活能力；首次骨折后1年内再骨折发生率为15%~20%，5年内累计再骨折发生率高达25%，给家庭和社会造成沉重的疾病负担。1.2诊疗现状目前我国骨质疏松性骨折诊疗存在显著的“重骨折复位固定、轻骨质疏松病因管理”的误区，首次脆性骨折后接受规范抗骨质疏松治疗的患者比例不足1/3，隐匿性椎体骨折漏诊率超过60%，再骨折预防缺失率超过70%，导致整体预后较差，医疗成本持续升高。本指南基于近年国内外循证医学证据更新，旨在规范骨质疏松性骨折的诊断、治疗与长期管理，降低致残率与死亡率。2诊断2.1危险因素评估所有疑似骨质疏松性骨折患者需首先进行危险因素分层，分为不可控因素与可控因素两类：（1）不可控因素：年龄≥50岁、女性、绝经年龄<45岁、白人/亚裔人种、脆性骨折家族史、既往脆性骨折史、体重指数（BMI）<18.5kg/m²。（2）可控因素：膳食钙/维生素D摄入不足、缺乏体力活动、吸烟、每日酒精摄入量≥25g、长期饮用过量咖啡/碳酸饮料、长期使用影响骨代谢的药物（糖皮质激素每日泼尼松当量≥5mg且使用超过3个月、芳香化酶抑制剂、雄激素剥夺治疗药物、抗癫痫药物、质子泵抑制剂、肝素类抗凝剂、噻唑烷二酮类降糖药等）、合并影响骨代谢的基础疾病（甲状旁腺功能亢进症、类风湿关节炎、2型糖尿病、慢性肾功能不全3b期及以上、恶性肿瘤、性腺功能减退症等）。临床推荐采用国际骨质疏松基金会（IOF）骨质疏松一分钟风险测试题，或亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OST，公式：OST=（体重kg-年龄）×0.2，结果<-1提示高风险）进行初筛，高风险人群需进一步完善辅助检查明确诊断。2.2临床表现骨质疏松性骨折好发部位为椎体、髋部、肱骨近端、桡骨远端、骨盆，不同部位表现差异较大：（1）椎体骨折：约50%的椎体脆性骨折无明显急性症状，仅在影像学检查中偶然发现；典型表现为急性腰背痛，咳嗽、翻身、弯腰时疼痛加重，卧床休息可部分缓解，慢性多发椎体骨折可出现身长缩短（身高降低≥2cm）、驼背、脊柱畸形，严重者可影响心肺功能。（2）髋部骨折：伤后出现髋部、腹股沟区疼痛，不能站立行走，部分患者可出现患肢外旋、缩短畸形，疼痛可放射至膝部。（3）肱骨近端骨折：伤后肩部疼痛、肿胀，主动、被动活动均受限，上臂近端压痛明显。（4）桡骨远端骨折：伤后腕部肿胀疼痛、畸形，腕关节活动受限，可伴有正中神经损伤表现。2.3辅助检查2.3.1骨密度检测双能X线吸收法（DXA）是目前诊断骨质疏松症的金标准，检测部位为腰椎（L1~L4）、股骨颈、全髋，诊断标准：T值≥-1.0为骨量正常，-2.5<T值<-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松症。若DXA因腰椎严重退变、主动脉钙化等无法获得准确结果，可采用腰椎定量CT（QCT）检测，QCT诊断骨质疏松症的标准为：腰椎骨密度<80mg/cm³。2.3.2影像学检查①X线平片：为骨折初始筛查手段，可明确骨折部位、类型、移位程度，同时可观察到骨质疏松的间接征象（骨透亮度增加、骨小梁稀疏、椎体楔形变等）；②CT：可清晰显示骨折线、骨折移位程度、椎管受累情况，用于复杂骨折的术前评估；③MRI：是鉴别新鲜与陈旧骨折的核心手段，新鲜骨折表现为T2加权像骨髓水肿高信号，可同时发现隐匿性骨折、评估软组织损伤情况；④全身骨显像：用于不明原因骨痛患者排查多发脆性骨折。2.3.3实验室检查所有患者需完善基础检查明确病因，鉴别原发性与继发性骨质疏松症：基础检查项目包括血清钙、血清磷、碱性磷酸酶、肝肾功能、血清25羟维生素D[25(OH)D]、甲状旁腺激素（PTH）、血清蛋白电泳，男性需加测血清睾酮，绝经前女性需加测性激素六项；尿液检查包括尿钙、尿肌酐。骨转换标志物（BTMs）推荐作为常规检查，骨形成标志物首选血清Ⅰ型前胶原N端前肽（P1NP），骨吸收标志物首选血清Ⅰ型胶原C端交联肽（β-CTX），可用于鉴别骨转换类型、评估抗骨质疏松治疗反应、预测骨折风险。25(OH)D是评估维生素D营养状态的金标准，分级标准：25(OH)D<20ng/ml（50nmol/L）为维生素D缺乏，20~29ng/ml（50~74nmol/L）为维生素D不足，≥30ng/ml（75nmol/L）为维生素D充足。2.4诊断标准骨质疏松性骨折的诊断符合以下任一条件即可确诊：①存在明确的脆性骨折病史，无论骨密度结果如何，均可直接诊断；②无脆性骨折病史，但DXA检测T值≤-2.5，合并影像学证实的隐匿性骨折，也可诊断。诊断需同时明确骨折风险分层：严重骨质疏松性骨折定义为T值≤-2.5合并≥1处脆性骨折，或多发脆性骨折，此类患者未来再骨折风险显著升高。3治疗骨质疏松性骨折的治疗原则为：复位固定、功能锻炼、规范抗骨质疏松治疗，三者缺一不可，核心目标是促进骨折愈合、缓解疼痛、恢复功能、降低再骨折风险。3.1不同部位骨质疏松性骨折的专科治疗3.1.1椎体脆性骨折（1）保守治疗：适用于无症状的稳定型椎体骨折、身体条件无法耐受手术的患者。方案为：短期卧床休息（不超过1周），佩戴胸腰支具保护，口服非甾体类抗炎药或阿片类镇痛药镇痛，疼痛缓解后尽早下床活动，禁止长期卧床，长期卧床可导致快速骨量丢失、增加肺部感染、深静脉血栓等并发症风险。（2）手术治疗：适应症为：急性椎体骨折疼痛明显，保守治疗1周以上无缓解；椎体不稳、骨折不愈合；隐匿性症状性椎体骨折。推荐术式为经皮椎体成形术（PVP）或经皮椎体后凸成形术（PKP），两种术式均可快速缓解疼痛、早期恢复活动，PKP在恢复椎体高度、降低骨水泥渗漏率方面更具优势。骨水泥渗漏总体发生率约3%~5%，仅少数渗漏至椎管、神经根的患者需要手术处理，大多数无症状渗漏无需特殊处理。禁忌症为：全身未控制的感染、凝血功能障碍、严重椎体塌陷超过75%需谨慎选择。3.1.2髋部脆性骨折髋部脆性骨折治疗原则为：排除绝对手术禁忌后，尽早在48小时内完成手术，循证医学证实48小时内手术可降低术后死亡率约20%，缩短住院时间。（1）股骨颈骨折：GardenⅠ、Ⅱ型无移位骨折，年龄<65岁、身体条件好的患者，首选闭合复位空心螺钉内固定；GardenⅢ、Ⅳ型移位骨折，年龄≥65岁的患者，首选人工髋关节置换术，身体条件差的患者可选择半髋关节置换，活动量较大、预期寿命长的患者可选择全髋关节置换。（2）股骨转子间骨折：稳定型转子间骨折可选择动力髋螺钉（DHS）固定，不稳定型转子间骨折首选髓内钉固定，年龄极高、身体条件差无法耐受手术的患者可选择牵引保守治疗，但需严格预防卧床并发症。术后推荐24小时内坐起，术后1~2天可逐步下地部分负重，根据骨折稳定情况逐步增加负重强度。3.1.3肱骨近端脆性骨折Neer一部分、二部分无移位骨折，首选保守治疗，颈腕吊带固定2~3周，疼痛缓解后早期开始肩关节功能锻炼；Neer二部分移位明显、三部分、四部分骨折，年龄<75岁的患者首选切开复位锁定钢板内固定，年龄≥75岁、骨质疏松严重的患者，可选择反式人工肩关节置换，可获得更好的功能预后。3.1.4桡骨远端脆性骨折绝大多数无移位或可复位的稳定型骨折，首选手法复位石膏或支具外固定，固定4~6周后开始功能锻炼；复位后不稳定、关节面移位超过2mm的骨折，首选切开复位掌侧锁定钢板内固定，可获得良好的关节功能。3.2围手术期管理骨质疏松性骨折患者多为老年人，常合并多种基础疾病，围手术期推荐多学科协作，由骨科、老年医学科、麻醉科共同评估，积极调整心、肺、肾等器官功能，围手术期规范预防深静脉血栓，纠正低钙血症与维生素D缺乏，尽早启动镇痛，术后早期下床活动，降低卧床并发症发生率。针对临床误区需明确：围手术期启动抗骨质疏松治疗不影响骨折愈合，反而可促进骨痂形成、降低再骨折风险，无需等待骨折愈合后再启动抗骨松治疗。3.3骨质疏松症的基础治疗3.3.1生活方式调整推荐均衡膳食，保证每日钙、蛋白质摄入，推荐每日蛋白质摄入量为1.0~1.2g/kg体重，饮食宜低盐，避免过量饮用咖啡与碳酸饮料；坚持规律运动，推荐每周≥3次、每次30分钟的中等强度负重运动（快走、慢跑、太极拳等），每周≥2次抗阻运动（哑铃、弹力带训练等），改善骨密度、增强肌肉力量；每日接受15~30分钟日晒，促进皮肤维生素D合成；严格戒烟限酒；落实防跌倒措施：浴室安装扶手、更换防滑地面、穿防滑鞋、步态不稳者使用助行器、积极治疗体位性低血压与脑血管疾病，降低跌倒风险。3.3.2基础营养补充（1）钙剂：我国人群每日膳食钙摄入量约为400mg，推荐50岁以上人群每日元素钙总摄入量为1000~1200mg，因此需额外补充元素钙500~600mg/d。碳酸钙含钙量高，吸收好，适合肾功能正常的患者；枸橼酸钙含钙量较低，胃肠道刺激小，适合胃酸缺乏、慢性肾功能不全、肾结石病史的患者。钙剂常见不良反应为便秘，可通过调整剂量、多饮水改善。（2）维生素D：推荐骨质疏松性骨折患者每日补充普通维生素D800~1000IU，目标维持25(OH)D≥20ng/ml，最好达到≥30ng/ml。对于维生素D严重缺乏者，可采用冲击剂量补充：每周补充维生素D20000~40000IU，8~12周后改为每日800~1000IU维持。活性维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇）适合高龄、肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）的患者，无需肝肾羟化即可起效，还可增强肌肉力量、降低跌倒风险，推荐剂量为骨化三醇0.25~0.5μg/d，阿法骨化醇0.5~1.0μg/d，用药期间需监测血钙，避免高钙血症。3.4抗骨质疏松药物治疗所有确诊骨质疏松性骨折的患者，均需启动规范抗骨质疏松药物治疗，根据骨折风险分层选择药物，高骨折风险患者首选强效抗骨质疏松药物。3.4.1抑制骨吸收药物（一线用药）（1）双膦酸盐：是目前一线抗骨质疏松药物，可显著降低椎体、非椎体、髋部骨折风险，口服阿仑膦酸钠70mg/周，晨起空腹服用，饮用200ml温水，服药后保持站立/坐位30分钟，避免食管不良反应；静脉唑来膦酸5mg/年，静脉滴注，无需每日服药，依从性更好，适合口服不耐受的患者。双膦酸盐连用3~5年后，可暂停用药1~2年，评估骨折风险后决定是否继续用药，不良反应：静脉输注唑来膦酸后约10%~30%患者出现一过性流感样症状，1~3天可自行缓解；下颌骨坏死、非典型股骨骨折极为罕见，发生率约为1/10000~1/100000，用药前控制牙科疾病即可有效预防。禁忌症：严重食管疾病、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）。（2）地舒单抗：是全人源抗RANKL单克隆抗体，为强效抗骨吸收药物，每6个月皮下注射60mg，不经肾脏代谢，适合肾功能不全、口服双膦酸盐不耐受的患者，可显著降低所有部位骨折风险，疗效优于口服双膦酸盐。需注意：地舒单抗停药后可出现骨量快速丢失，甚至出现多椎体反弹骨折，因此停药后必须序贯使用其他抗骨质疏松药物维持骨量，长期用药5~10年后需停药评估。禁忌症：低钙血症未纠正者、对药物成分过敏者。（3）选择性雌激素受体调节剂（雷洛昔芬）：适合绝经后女性骨质疏松性骨折患者，可降低椎体骨折风险，不增加乳腺癌发生风险，推荐剂量60mg/d。禁忌症：有静脉血栓病史或血栓高危倾向患者。（4）降钙素：主要作用为快速缓解骨痛，适合骨质疏松性骨折急性期的骨痛对症治疗，推荐短期使用（不超过3个月），不推荐长期用于抗骨质疏松治疗。3.4.2促进骨形成药物（1）特立帕肽：是重组人甲状旁腺激素氨基端片段，为首个促骨形成药物，每日皮下注射20μg，疗程不超过2年，可显著增加骨密度、降低骨折风险，适合严重骨质疏松性骨折、多发骨折、骨密度极低（T值<-3.0）的患者，停药后需序贯使用抑制骨吸收药物维持骨量。禁忌症：甲状旁腺功能亢进症、既往骨骼放疗史、恶性肿瘤骨转移患者。（2）阿巴洛肽：为新型PTH相关肽类似物，每周皮下注射1次，疗效与特立帕肽相当，依从性更好，适应症同特立帕肽。3.4.3中医药治疗骨碎补总黄酮、淫羊藿苷等中成药可改善骨痛症状，对骨密度有轻度改善作用，可作为辅助治疗选择。3.5康复治疗骨质疏松性骨折康复需早期介入，遵循