中国骨质疏松症诊疗指南（2025版）

中国骨质疏松症诊疗指南（2025版）1概述骨质疏松症（osteoporosis,OP）是一种以骨量减低、骨组织微结构破坏、骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨骼疾病，按病因可分为原发性和继发性两大类：原发性OP包括绝经后OP（Ⅰ型，发生于绝经后女性）、老年性OP（Ⅱ型，多发生于70岁以上老年人）、特发性OP（发生于青少年，病因不明）；继发性OP指由任何影响骨代谢的疾病、药物或其他明确病因导致的OP。OP的最大危害是发生骨质疏松性骨折（即脆性骨折），为OP的严重并发症，轻微外力即可诱发，常见骨折部位为椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端和骨盆等，其中髋部骨折对健康危害最大。近年来我国OP患病率持续上升，根据2024年《中国40岁以上人群骨质疏松症流行病学调查报告》，我国40岁及以上人群OP患病率为19.2%，其中男性为11.8%，女性为27.5%；50岁及以上人群患病率为32.1%，女性高达46.9%；65岁及以上人群患病率达到51.6%。2023年我国骨质疏松性骨折年发病人数约为231万例，较2010年增长超过1倍，预计2035年将升至约400万例，2050年将突破500万例。骨质疏松性骨折后1年内全因死亡率为15.8%~22.3%，致残率约50%，仅约30%患者能恢复至受伤前活动能力，给家庭和社会造成沉重的经济负担，已成为我国重大公共卫生问题。本指南基于近年国内外最新循证医学证据，结合我国人群特征，更新OP诊疗推荐，指导临床规范诊疗。2危险因素与风险评估2.1危险因素OP的危险因素分为不可控因素与可控因素：①不可控因素：增龄、女性绝经、母系家族脆性骨折史、种族（黄种人风险高于黑种人）、低体重（体重指数BMI<18.5kg/m²）、青春期发育延迟、身材矮小等。②可控因素：钙摄入不足、维生素D缺乏、高钠饮食、蛋白质摄入不足或过量、过量饮酒（每日酒精摄入≥25g）、吸烟（含二手烟暴露）、过量摄入咖啡因（每日超过400mg）、缺乏体力活动、长期卧床、体重过低等。需特别关注药物相关OP，长期使用以下药物可显著增加OP风险：糖皮质激素（每日泼尼松等效剂量≥5mg，持续使用≥3个月）、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、抗癫痫药物、噻唑烷二酮类降糖药、质子泵抑制剂（长期使用超过1年）、免疫抑制剂、长期大剂量使用GLP-1受体激动剂等。此外，多种基础疾病可继发OP，包括甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、糖尿病、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、炎症性肠病、恶性肿瘤骨转移等。2.2风险筛查与评估推荐对以下人群进行OP风险筛查：①年龄≥65岁女性、年龄≥70岁男性；②50~64岁女性、50~69岁男性，存在OP危险因素者；③脆性骨折病史者；④存在继发性OP高危因素者；⑤正在接受OP治疗，需监测疗效者。临床常用筛查工具包括：①国际骨质疏松基金会（IOF）OP一分钟测试题：回答任一问题阳性即为高风险，需进一步检查；②亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）：OSTA指数=（体重kg-年龄）×0.2，结果判定：OSTA≤-1为高风险，-1<OSTA<1为中风险，OSTA≥1为低风险，适用于绝经后女性的快速筛查，操作简便，适合基层推广；③骨折风险预测工具（FRAX®）：基于中国人群校正的FRAX可计算个体未来10年主要骨质疏松性骨折概率和髋部骨折概率，判定标准为：10年髋部骨折概率≥3%，或任何主要骨质疏松性骨折概率≥20%，即为OP性骨折高风险，需启动干预。FRAX适用于未发生过脆性骨折、未接受治疗的40~90岁人群，不适合已确诊OP的患者。3诊断3.1诊断标准目前通用的OP诊断标准为世界卫生组织（WHO）推荐的双能X线吸收法（DXA）骨密度测量标准：①骨密度正常：T值≥-1.0；②骨量减低：-2.5<T值<-1.0；③骨质疏松症：T值≤-2.5；④严重骨质疏松症：T值≤-2.5，同时合并一处或多处脆性骨折。脆性骨折指在站立高度或更低高度跌倒、日常活动中受到轻微外力即可发生的骨折，存在脆性骨折即可直接诊断OP，无需依赖骨密度测量结果。3.2检查方法3.2.1骨密度测量DXA测量骨密度是OP诊断的金标准，推荐测量部位为腰椎（L1~L4）、股骨颈、全髋，测量结果准确性高、辐射剂量低，是临床首选。定量CT（QCT）可排除腰椎退行性变、主动脉钙化等因素对骨密度测量的干扰，适合肥胖患者、腰椎退行性改变明显DXA测量结果不准确的人群，腰椎QCT诊断OP标准为：骨密度<80mg/cm³即为骨质疏松，50~80mg/cm³为骨量减低，>80mg/cm³为正常。外周骨超声可用于基层人群筛查，不能作为确诊依据。3.2.2实验室检查所有疑似或确诊OP患者均需完成以下实验室检查：基础检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、血清钙、血清磷、碱性磷酸酶、血清25羟维生素D[25(OH)D]、甲状旁腺素（PTH）；骨转换标志物（BTMs）推荐检测空腹血清Ⅰ型原胶原N端前肽（P1NP，反映骨形成）和Ⅰ型胶原C端交联肽（CTX，反映骨吸收），为目前国际推荐的首选BTMs。BTMs的临床价值包括：①辅助鉴别原发性与继发性OP；②预测骨丢失速率和骨折风险；③评估抗OP药物的早期疗效，一般抗骨吸收治疗后3~6个月，CTX较基线下降≥40%、P1NP下降≥20%，提示治疗有效；促骨形成治疗后P1NP较基线升高≥100%提示治疗有效。对于50岁之前发病、骨量快速丢失、BTMs异常升高、血钙磷异常的患者，需进一步排查继发性OP，完善肿瘤标志物、血清蛋白电泳、激素水平等相关检查。3.2.3影像学检查所有怀疑椎体骨折的患者，均需行胸腰椎X线或CT检查，明确是否存在无症状性椎体骨折，无症状椎体骨折也是严重OP的判定依据，对治疗决策有重要影响。磁共振成像（MRI）可用于鉴别新鲜椎体骨折和陈旧性骨折，判断是否存在脊髓压迫。3.3诊断流程OP诊断遵循以下流程：①对高危人群行风险筛查，阳性者进一步行DXA骨密度检查；②存在脆性骨折者，直接诊断OP；③无脆性骨折者，根据DXA骨密度结果诊断；④诊断后常规排查继发性OP病因，明确分型；⑤评估骨折风险，制定治疗方案。4治疗4.1治疗适应症符合以下任一条件者，需启动抗OP药物治疗：①确诊OP（T值≤-2.5），无论是否存在脆性骨折；②骨量减低（-2.5<T值<-1.0），FRAX评估为10年主要骨质疏松性骨折≥20%，或髋部骨折≥3%；③已经发生脆性骨折的OP患者，无论骨密度结果如何。4.2基础措施基础措施是OP治疗的基础，所有OP患者和骨量减低人群均需坚持：（1）调整生活方式：①营养：推荐每日钙摄入：成人800mg元素钙，50岁以上人群1000~1200mg元素钙；我国人群日常饮食钙摄入量约为300~400mg/d，不足部分需额外补充。蛋白质推荐摄入量为每日0.8~1.0g/kg体重，骨质疏松性骨折恢复期推荐增至每日1.2~1.5g/kg体重。维持低盐饮食，避免过量摄入咖啡因和碳酸饮料。②运动：推荐规律的负重运动和抗阻力肌肉训练，每周至少完成150分钟中等强度负重运动（如快走、慢跑、广场舞、太极拳等），每周2次抗阻力肌肉训练，改善平衡功能，增加肌肉量，降低跌倒和骨折风险。③不良生活方式干预：戒烟，避免二手烟暴露，限酒，男性每日酒精摄入不超过25g，女性不超过15g，避免久坐。④跌倒预防：跌倒是老年人脆性骨折的首要危险因素，推荐老年人定期评估跌倒风险，改造家居环境（如安装扶手、防滑地板），改善视力，必要时使用助行器，降低跌倒风险。（2）基础补充剂：所有接受抗OP治疗的患者均需常规补充钙和维生素D：①钙：每日元素钙总摄入量（饮食+补充剂）不超过2000mg，避免过量补钙增加肾结石和心血管不良事件风险。②维生素D：推荐OP患者每日补充800~1000IU维生素D，65岁以上老年人因皮肤合成能力下降，可适当增加剂量，维持血清25(OH)D水平在20~30ng/ml（50~75nmol/L），可降低跌倒和骨折风险，25(OH)D<20ng/ml为维生素D缺乏，需先纠正缺乏。不推荐维持25(OH)D高于30ng/ml，无额外获益且可能增加不良事件风险。对于肾功能不全患者，可补充活性维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇）。4.3抗骨质疏松药物治疗目前临床常用抗OP药物按作用机制分为抗骨吸收药物、促骨形成药物、双重作用药物三类：4.3.1抗骨吸收药物（一线用药）①双膦酸盐类：通过抑制破骨细胞活性降低骨转换，增加骨密度，降低骨折风险，是目前OP治疗的一线首选药物，适用于所有类型原发性OP和继发性OP。临床常用药物：阿仑膦酸钠70mg，每周1次口服；唑来膦酸注射液5mg，每年1次静脉滴注；利塞膦酸钠35mg，每周1次口服。不良反应：口服双膦酸盐最常见不良反应为上消化道刺激，要求空腹服用，用200ml温白水送服，服药后保持站立或坐位30分钟以上，方可进食，有活动性胃十二指肠溃疡、反流性食管炎患者慎用。罕见不良反应包括下颌骨坏死、非典型股骨骨折，多发生于连续用药5年以上者，因此推荐双膦酸盐连续使用3~5年后，重新评估骨折风险，骨折低风险者可停药1~2年（即药物假期），期间定期监测，骨折高风险者继续用药。②RANKL抑制剂（地舒单抗）：通过结合RANKL抑制破骨细胞生成，显著降低椎体、非椎体和髋部骨折风险，适用于绝经后OP、男性OP、糖皮质激素诱导OP，尤其适合肾功能不全患者（不经过肾脏代谢，无需调整剂量）、不能耐受双膦酸盐的患者。推荐剂量为60mg，每6个月皮下注射1次。不良反应轻微，罕见过敏反应、低钙血症，停药后可出现快速骨量丢失，显著增加骨折风险，因此停药后需序贯使用其他抗骨吸收药物维持骨量。长期使用5年以上也需定期评估风险，罕见下颌骨坏死和非典型股骨骨折。③选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：雷洛昔芬60mg每日1次口服，适用于绝经后女性OP，可降低椎体骨折风险，不增加子宫内膜癌风险，还可降低浸润性乳腺癌发生风险，禁忌症为有静脉血栓栓塞病史或血栓高危人群。④雌激素补充治疗（HRT）：适用于绝经后10年以内（年龄<60岁），合并更年期症状、有OP风险的女性，可增加骨密度，降低骨折风险，需严格把握禁忌症：乳腺癌、子宫内膜癌、活动性肝病、血栓性疾病、不明原因阴道出血者禁用。推荐使用最低有效剂量，每年定期评估乳腺、子宫安全性，用药超过5年重新评估风险获益。⑤降钙素类：主要作用为抑制破骨细胞活性，缓解骨痛，适用于OP骨痛明显者，尤其是急性椎体骨折后的疼痛缓解，推荐鲑降钙素鼻喷剂200IU每日1次，连续使用不超过3个月，避免长期使用增加肿瘤风险。4.3.2促骨形成药物促骨形成药物通过促进成骨细胞活性增加骨量，改善骨微结构，是严重OP的首选治疗，常用药物为特立帕肽（重组人PTH1-34），推荐剂量20μg每日皮下注射1次，最长疗程不超过2年，用药期间监测血钙，避免高钙血症。适用于严重OP（骨密度极低、多发脆性骨折）、双膦酸盐治疗无效的患者，疗程结束后需序贯使用抗骨吸收药物维持骨量，避免停药后骨量快速丢失。阿巴洛帕肽为新型PTH类似物，80μg每日皮下注射1次，疗程不超过2年，疗效与特立帕肽相当，不良反应更少。4.3.3双重作用药物罗莫珠单抗（硬骨抑素单抗）通过抑制硬骨抑素，同时促进骨形成、抑制骨吸收，快速增加骨密度，降低骨折风险，推荐剂量210mg每月皮下注射1次，总疗程12个月，适用于严重绝经后OP，尤其是需要快速提升骨密度、降低骨折风险的患者，禁忌症为近2年内有心肌梗死、脑卒中病史的患者，用药前需评估心血管风险，疗程结束后需序贯抗骨吸收药物维持疗效。4.3.4中药我国传统中药在OP防治中积累了丰富经验，目前有明确循证医学证据支持的中药包括骨碎补总黄酮制剂、淫羊藿苷制剂、人工虎骨粉制剂，可改善OP临床症状、提高骨密度，可作为OP的辅助治疗。4.4治疗监测与管理推荐所有接受抗OP治疗的患者，每1~2年复查一次DXA骨密度，评估骨密度变化；每3~6个月复查骨转换标志物，早期判断治疗有效性，及时调整治疗方案。对于长期用药患者，需定期评估不良反应风险，调整治疗方案，规范开展序贯治疗和药物假期，保证治疗获益最大化。4.5脆性骨折的治疗对于髋部脆性骨折，推荐尽早手术治疗，争取48小时内完成手术，可显著降低术后死亡率和致残率，术后尽早开展康复训练。对于椎体压缩性骨折，疼痛明显、保守治疗无效、严重椎体压缩影响脊柱功能的患者，可选择经皮椎体成形术（PVP）或经皮椎体后凸成形术（PKP），快速缓解疼痛，早期恢复活动，需严格把握适应症，不推荐对无症状稳定椎体骨折常规手术治疗。所有脆性骨折患者术后均需尽早启动规范抗OP治疗，预防再骨折。4.6康复治疗规范康复治疗可改善骨密度、提高肌肉力量、改善平衡功能、降低跌倒风险，促进骨折后功能恢复，降低致残率，包括运动疗法、物理因子治疗、疼痛管理、作业治疗、心理干预等，应贯穿OP治疗全程。5特殊人群诊疗5.1糖皮质激素诱导的骨质疏松（GIOP）长期使用糖皮质激素是最常见的继发性OP病因，推荐所有预计使用泼尼松≥5mg/d，持续时间≥3个月的患者，尽早启动OP防治，基础治疗常规补充钙1000~1200mg/d、维生素D800~1000IU/d，FRAX评估为骨折高风险者，尽早启动双膦酸盐治疗，不能耐受双膦酸盐者选择地舒单抗。5.2男性骨质疏松症50岁以上男性OP患病率逐年升高，推荐对存在危险因素的50岁以上男性常规筛查，确诊后一线治疗选择双膦酸盐，不能耐受双膦酸盐者选择地舒单抗，骨质疏松患者需常规排查继发性病因，如性腺功能减退、酗酒、糖