牙髓炎诊疗指南

牙髓炎诊疗指南牙髓炎是发生于牙髓组织的炎性病变，是口腔临床最常见的牙体牙髓疾病，我国第三次全国口腔健康流行病学调查显示，我国成年人牙髓根尖周病患病率达41.3%~56.6%，是成年人牙齿丧失的主要原因之一，仅次于龋病。本指南依据中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会《牙髓病诊疗指南》（2022版）、国际牙科研究协会（IADR）相关共识制定，内容如下：定义与分类牙髓是位于牙体硬组织包绕的髓腔及根管内的疏松结缔组织，包含血管、神经和结缔组织，主要功能是营养牙体组织、感知刺激。牙髓炎是牙髓组织受感染或刺激后发生的炎性反应，因髓腔缺乏缓冲空间，炎症渗出物积聚导致髓腔内压力升高，引发剧烈疼痛，严重者可进展为牙髓坏死、根尖周病变。临床常用分类为：1.可复性牙髓炎：牙髓仅处于充血状态，炎症轻微，去除刺激后炎症可消退，牙髓可恢复正常生理功能；2.不可复性牙髓炎：炎症广泛，牙髓无法恢复正常，需去除感染牙髓组织，进一步分为：①急性牙髓炎（含慢性牙髓炎急性发作）；②慢性牙髓炎（含闭锁型、溃疡型、增生型）；③逆行性牙髓炎；④残髓炎。病因与发病机制病因1.细菌感染：是牙髓炎最主要的病因，研究显示我国85%以上的牙髓炎由龋病进展而来，龋病逐步破坏牙体硬组织，细菌穿过牙本质小管侵入髓腔引发感染；其他感染途径包括：牙体发育异常（畸形中央尖折断、牙内陷）导致细菌直接侵入髓腔，牙周炎患者深牙周袋内的细菌经根尖孔逆行侵入牙髓（引发逆行性牙髓炎），血源性感染少见，仅见于全身菌血症时细菌定植于病变牙髓。2.物理刺激：①温度刺激：牙体预备时未做喷水降温处理，高速钻牙产热超过牙髓耐受阈值，可直接引发牙髓炎症；长期进食过冷过热食物、未垫底的金属充填材料传导温度刺激，也可慢性刺激牙髓引发炎症；②机械创伤：外伤导致牙冠折断露髓、咬合创伤、正畸矫治力过大等，均可造成牙髓血运障碍引发炎症；③电流刺激：口腔内相邻牙采用不同金属修复体时产生的微电流，可长期慢性刺激牙髓引发炎症。3.**化学刺激：龋洞充填前使用的强酸蚀剂、强粘结剂，刺激性较强的窝洞消毒药物，若未做有效垫底隔离，可渗透刺激牙髓引发炎症。4.**其他原因：特发性牙髓钙化、牙隐裂、牙根纵裂、慢性磨损等也可引发牙髓炎。发病机制牙髓位于无弹性的牙本质硬组织腔内，仅通过狭窄的根尖孔与外界牙周组织连通，发生炎症后，炎性介质释放引发血管扩张、通透性增加，渗出物大量积聚；由于髓腔容积固定无法扩张，渗出物无法有效引流，导致髓腔内压力持续升高，一方面压迫牙髓神经引发疼痛，另一方面炎性介质直接刺激神经末梢，进一步加重疼痛；若炎症持续进展，牙髓循环障碍导致牙髓坏死，感染向根尖周扩散可引发根尖周病变。临床表现1.可复性牙髓炎主要表现为对温度刺激敏感，遇冷、热刺激时出现瞬间的疼痛反应，刺激去除后疼痛立刻消失，无自发性疼痛，无夜间痛。临床检查可发现深龋、楔状缺损、重度磨损等牙体硬组织缺损，或存在牙颈部敏感、咬合创伤等病因。2.急性牙髓炎（含慢性牙髓炎急性发作）是临床疼痛程度最剧烈的牙髓炎类型，典型临床表现为：①自发性阵发性疼痛：在没有任何外界刺激的情况下，突然出现剧烈疼痛，疼痛分为发作期和缓解期，早期疼痛发作时间短、缓解时间长，晚期疼痛发作时间延长、缓解时间缩短；②夜间痛：疼痛往往在夜间发作，或夜间疼痛程度显著高于白天，患者常因疼痛无法入睡；③温度刺激加重疼痛：冷、热刺激均可诱发疼痛发作，或使已经存在的疼痛进一步加重；若牙髓已经化脓，髓腔内压力因热刺激进一步升高，可表现为“热痛冷缓解”，即热刺激引发剧痛，冷刺激可使疼痛暂时缓解，机制为牙髓化脓产生的气体遇热膨胀压力升高，遇冷收缩压力降低；④疼痛不能定位：疼痛发作时，患者往往不能准确指出患牙的位置，疼痛可放射至同侧头面部、耳颞部，容易被误认为是头痛、三叉神经痛。早期急性牙髓炎患牙叩诊无明显异常，晚期炎症扩散到根尖周时，可出现轻度叩痛。3.慢性牙髓炎是临床最常见的不可复性牙髓炎类型，病程较长，一般没有剧烈的自发性疼痛，可表现为间歇性隐痛或钝痛，有长期的冷、热刺激痛病史，患者多可明确指出患牙位置，根据临床特征分为三型：①闭锁型慢性牙髓炎：最常见，龋洞深，未穿通髓腔，牙髓组织充血水肿，表现为遇冷热刺激时出现较长时间的疼痛，刺激去除后疼痛持续一段时间才消失，叩诊可有轻度不适；②溃疡型慢性牙髓炎：髓腔已经穿通，牙髓组织暴露于口腔，一般没有明显自发痛，探诊穿髓孔时可引发剧烈疼痛，进食时食物嵌入龋洞也可引发疼痛；③增生型慢性牙髓炎：多见于青少年患者，根尖孔粗大，血运丰富，炎症牙髓增生形成息肉状组织从穿髓孔突出到口腔，称为牙髓息肉，临床表现一般无明显自发痛，进食时患牙疼痛或出血，长期不用患侧咀嚼。4.逆行性牙髓炎是牙周炎患者的常见并发症，感染来源于深牙周袋，细菌经根尖孔逆行侵入牙髓引发炎症，临床表现为：有长期的牙周炎病史，可有口臭、牙齿松动、咬合无力等牙周病症状，随后出现急性牙髓炎的典型疼痛症状，或慢性牙髓炎的冷热刺激痛、自发隐痛；检查可见患牙有深达根尖区的牙周袋或广泛的牙槽骨吸收，多无明显的牙体硬组织龋坏或其他非龋性硬组织疾病。5.残髓炎指经过牙髓治疗后，残留的根髓组织再次发生炎症，多发生于干髓术治疗后、根管治疗时遗漏根管或根管充填不彻底的患牙；临床表现为：有牙髓治疗病史，患牙出现自发性钝痛、冷热刺激痛，疼痛多可定位，叩诊可有轻度不适；临床检查可发现根管遗漏，探查残留根髓时有明显疼痛。研究显示，上颌第一磨牙近中颊根第二根管（MB2）发生率为50%~60%，下颌第二磨牙C形根管近中舌根遗漏率可达20%，是残髓炎最常见的原因。辅助检查1.口腔常规检查：首先通过视诊检查牙体硬组织，查找龋洞、楔状缺损、牙隐裂、畸形中央尖、牙体磨损、牙周袋等病变，通过探诊检查龋洞深度、是否穿髓、探痛、出血、牙周袋深度，通过叩诊检查炎症是否波及根尖周，急性牙髓炎叩痛多为阴性，慢性牙髓炎、逆行性牙髓炎多有轻度叩痛阳性。2.牙髓温度测试：是诊断牙髓炎最重要的临床检查方法，冷测试采用冷水、冰棒或干冰，热测试采用加热的牙胶棒，测试时需以对侧同名牙或邻牙作为对照；结果判断：①一过性敏感：测试时出现疼痛，刺激去除后疼痛立刻消失，提示可复性牙髓炎；②敏感：测试时引发剧烈疼痛，刺激去除后疼痛持续存在，提示不可复性牙髓炎；③迟钝：测试时反应迟钝，疼痛轻微，提示慢性牙髓炎或牙髓部分坏死；④无反应：测试时无任何反应，提示牙髓坏死。温度测试的诊断准确率可达80%以上，对无法定位的急性牙髓炎，温度测试是确定患牙的核心方法。3.牙髓电活力测试：通过检测牙髓对不同强度电流的反应判断牙髓活力，需以邻牙或对侧同名牙为对照，结果比对照牙明显高或低都提示牙髓异常；需注意牙髓电活力测试存在约10%~15%的假阳性、假阴性，牙髓钙化、牙外伤半年内、根尖未发育完成的年轻恒牙都可能出现假阴性，部分根尖周炎患牙可出现假阳性，需结合其他检查综合判断。4.影像学检查：①根尖片：是首选的影像学检查，可清晰显示龋洞深度与髓腔的关系、髓腔形态、是否存在髓腔钙化、穿髓孔、根尖周暗影、牙槽骨吸收程度、根管充填情况，对病因诊断和预后判断有重要价值；②锥形束CT（CBCT）：对于根尖片无法显示的病变，如根管钙化、遗漏根管、牙根纵裂、畸形中央尖、早期根尖周病变，CBCT的诊断准确率比根尖片高30%以上，推荐对于临床检查怀疑有复杂根管、牙根折裂的患牙常规行CBCT检查。5.其他特殊检查：对于怀疑牙隐裂的患牙，可采用染色法、咬诊法辅助诊断，咬合染色后可见隐裂纹，咬诊时咬到隐裂部位可引发疼痛。诊断与鉴别诊断诊断标准牙髓炎的诊断需结合病史、临床表现、临床检查、辅助检查综合判断，各类型诊断标准如下：1.可复性牙髓炎：①无自发痛病史，主诉对温度刺激一过性敏感；②可查到引起牙髓病变的牙体或牙周损害；③温度测试表现为一过性敏感，刺激去除疼痛消失，叩诊无异常。2.急性牙髓炎：①有典型的疼痛症状：自发性阵发性痛、夜间痛、温度刺激加重、疼痛不能定位；②可查到引发牙髓感染的牙体或牙周损害；③温度测试敏感，疼痛持续，早期叩诊无异常，晚期可有轻度叩痛。3.慢性牙髓炎：①有长期的冷热刺激痛病史，可有自发痛病史；②可查到病因，多可定位患牙；③温度测试反应异常，叩诊可有轻度不适；根据临床特征进一步分型诊断。4.逆行性牙髓炎：①有长期牙周炎病史，出现牙髓炎典型症状；②患牙有深牙周袋或广泛牙槽骨吸收，无引发牙髓炎的牙体硬组织病变；③牙髓温度测试表现为敏感或迟钝，叩痛阳性。5.残髓炎：①有牙髓治疗史；②有牙髓炎症状；③探查根管可发现残留根髓，探痛明显，温度测试异常；X线或CBCT可见根管充填不完善或遗漏根管。鉴别诊断1.深龋：深龋也可出现冷热刺激痛，但刺激去除后疼痛立刻消失，无自发痛，可与可复性牙髓炎鉴别：深龋仅在龋洞洞内接触刺激才引发疼痛，刺激去除后疼痛立即消失；可复性牙髓炎全牙面接触刺激即可引发疼痛，疼痛更明显；急性牙髓炎有自发痛，可明确鉴别。2.三叉神经痛：三叉神经痛表现为突发的电击样、刀割样剧痛，突发突止，每次疼痛持续数秒到数分钟，有明确的“扳机点”，触摸扳机点即可诱发疼痛，无夜间痛，温度刺激不会诱发疼痛，临床检查无引发牙髓炎的牙体病变，可鉴别；研究显示约1.2%的三叉神经痛患者曾被误诊为牙髓炎拔除健康牙，需注意鉴别。3.牙间乳头炎：牙间乳头炎表现为牙龈乳头充血水肿，胀痛，可放射到牙髓，对温度刺激也敏感，但无自发痛，疼痛可定位，检查可见食物嵌塞史，牙龈乳头红肿，探诊出血，温度测试牙面无敏感，可鉴别。4.急性上颌窦炎：急性上颌窦炎的炎症可波及上颌后牙根尖，引发后牙疼痛，可出现叩痛，类似急性牙髓炎；急性上颌窦炎有头痛、鼻塞、流脓涕等上呼吸道感染症状，上颌窦前壁有压痛，疼痛为持续性胀痛，累及多个上颌后牙，温度测试牙髓无异常，可鉴别。5.急性根尖周炎：急性根尖周炎也表现为剧烈疼痛，但急性根尖周炎为持续性咬合痛，疼痛可定位，牙髓多已坏死，温度测试无反应，叩痛明显，可鉴别。治疗治疗原则可复性牙髓炎以保留活髓、保存患牙为原则；不可复性牙髓炎牙髓无法保留，以去除感染、控制炎症、保存患牙、恢复功能为原则。1.应急处理：急性牙髓炎疼痛剧烈时，首先需开髓引流，局麻下开髓，打通髓腔，引流炎性渗出物，降低髓腔压力，可快速缓解疼痛；研究显示开髓引流后1小时内疼痛缓解率可达85%以上，是目前最有效的急性牙髓炎止痛方法。对于没有条件立即行开髓引流的患者，可暂时口服非甾体类抗炎药止痛，常用药物为布洛芬（成人每次0.3~0.6g，每6~8小时1次，每日最大剂量不超过2.4g）或对乙酰氨基酚（成人每次0.5g，每6小时1次，每日最大剂量不超过2g）；药物止痛的有效率仅为30%~50%，仅能暂时缓解，不能替代开髓引流等根治性治疗。2.可复性牙髓炎的治疗：①安抚治疗：对于深龋接近牙髓、去腐过程中患者敏感，怀疑有牙髓充血的患牙，首先去除龋坏组织，放置氧化锌丁香油糊剂安抚，观察1~2周，无症状后再行垫底充填；②间接盖髓术：对于去腐后未穿髓的可复性牙髓炎，去除感染组织后，在接近牙髓的部位放置盖髓材料，然后垫底充填，常用盖髓材料为氢氧化钙制剂、无机三氧化物聚合物（MTA）、iRootBP；研究显示MTA盖髓的两年成功率可达92%，高于传统氢氧化钙的85%。年轻恒牙血运丰富，可复性牙髓炎保存活髓成功率可达95%以上，治疗后需每半年复查一次，观察牙髓活力，若出现自发痛等症状，及时改行根管治疗。3.不可复性牙髓炎的治疗：根管治疗术是目前不可复性牙髓炎的首选治疗方法，适应症为所有可保留的不可复性牙髓炎患牙。（1）操作流程：分为根管预备、根管消毒、根管充填三个核心步骤，现代根管治疗可采用一次性根充或多次法，对于无急性症状、感染控制良好的患牙，可完成预备后一次性充填，成功率与多次法无差异；对于急性炎症渗出较多的患牙，开放引流后封药消毒，观察1~2周无症状后再充填更合适。现代显微根管技术可清晰观察髓腔和根管形态，提高复杂根管治疗的成功率，对于钙化根管、遗漏根管、残髓炎，显微根管治疗的成功率比常规根管治疗高10%~15%。（2）成功率：大量循证医学研究显示，规范操作的根管治疗五年成功率为85%~95%，十年成功率可达80%以上，影响预后的核心因素为根管治疗的完善程度和冠修复的质量。（3）术后冠修复：根管治疗后牙髓被去除，牙体组织失去营养供应，牙体脆性增加，研究显示根管治疗后牙体折裂的发生率是活髓牙的3.2倍，因此根管治疗后常规建议行冠修复保护牙体，恢复咬合功能；对于前牙缺损较小的可采用树脂充填，后牙或缺损较大的推荐采用全冠或嵌体修复，一般根管治疗后观察1~2周无症状即可行冠修复。（4）特殊人群治疗：对于牙根未发育完成的年轻恒牙不可复性牙髓炎，优先选择牙髓血管再生术或根尖诱导成形术，促进牙根继续发育完成；牙髓血管再生术的两年成功率可达85%左右，高于传统氢氧化钙根尖诱导成形术的75%，待牙根发育完成后再行完善根管治疗和冠修复。4.其他治疗方法：①干髓术：仅适用于全身条件差、不能耐受复杂根管治疗的老年患者后牙，操作简单、费用低，远期成功率约为60%~70%，低于根管治疗；②塑化治疗：仅适用于根管严重钙化不通、无法完成完善根管治疗的患牙，远期容易出现残髓炎和根尖周病变，目前已很少作为首选；③拔牙治疗：对于患牙牙体缺损严重无法修复、牙槽骨吸收超过根尖1/2、松动度Ⅲ度、阻生智齿牙髓炎，无保留价值的可拔除患牙，拔牙后三个月择期修复。5.特殊类型牙髓炎的治疗：①逆行性牙髓炎：需行牙周牙髓联合治疗，首先完成根管治疗，然后行系统的牙周治疗，包括牙周洁刮治、根面平整、牙周手术等；对于牙槽骨吸收超过根中1/2、松动度Ⅱ度以上的患牙，预后较差，可评估后拔除；②残髓炎：首选显微根管治疗，重新去除原有充填物，找到遗漏根管，清理残髓，完善根管充填，治疗成功率可达80%以上。6.治疗并发症的处理：①术后疼痛肿胀：发生率约为10%~20%，多因根管预备器械超出根尖孔、化学药物刺激根尖周引起，轻度疼痛可口服止痛消炎药，1~2周可自行缓解，严重疼痛肿胀需开放引流，消炎后