宝鸡异地就医协议书范本

宝鸡异地就医协议书范本1.甲方（买方/出租方/委托方）：

甲方名称：**宝鸡市健康医疗管理有限公司**

甲方地址：陕西省宝鸡市高新区高新大道1号高新大厦B座15层

甲方法定代表人/负责人：**张伟**

甲方联系方式/p>

2.乙方（卖方/承租方/服务提供方）：

乙方名称：**陕西省人民医院**

乙方地址：陕西省西安市雁塔区丈八东路1号

乙方法定代表人/负责人：**李明**

乙方联系方式/p>

###协议简介

为满足甲方异地就医患者的医疗需求，提高医疗服务效率与质量，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚信的原则基础上，经友好协商，就甲方委托乙方提供异地就医医疗服务事宜，达成如下协议。本协议旨在明确双方的权利与义务，确保医疗服务的顺利开展，保障患者的合法权益。

甲方作为医疗服务的需求方，因部分患者需在宝鸡地区就医，但考虑到患者病情的特殊性及医疗资源的跨区域协调需求，特委托乙方提供专业的异地就医服务，包括但不限于病情诊断、治疗方案制定、住院治疗、康复指导等医疗服务。乙方作为医疗服务提供方，具备丰富的医疗资源和专业的医疗服务能力，同意根据甲方需求，为异地就医患者提供高质量的医疗服务。双方通过本协议的签订，旨在建立长期稳定的医疗服务合作关系，共同推动医疗服务标准化、规范化发展。

本协议的签订，不仅有助于优化异地就医流程，降低患者就医成本，同时也能促进医疗资源的合理配置，提升医疗服务的社会效益。双方将严格遵守协议约定，确保医疗服务的连续性和稳定性，为患者提供全方位的医疗服务保障。本协议的履行，将基于双方共同的目标和责任，即以患者为中心，以医疗质量为核心，以服务效率为关键，实现医疗服务的高效协同。

第一条协议目的与范围

本协议的主要目的是明确甲方委托乙方为异地就医患者提供优质、便捷、规范的医疗服务，确保患者在宝鸡地区能够获得与乙方本地患者同等质量的医疗服务，并优化就医流程，提升患者就医体验。本协议涉及的具体内容包括：乙方根据甲方提供的患者病情信息，安排相应的医疗资源，包括但不限于专家门诊、住院治疗、手术安排、康复护理、医疗费用结算等医疗服务。此外，双方还将共同建立医疗服务协调机制，定期沟通患者病情进展，确保医疗服务的连续性和有效性。本协议的履行将有助于推动医疗服务资源的跨区域整合，为异地就医患者提供更加高效、便捷的医疗服务。

第二条定义

为本协议之目的，下列词语具有以下含义：

“医疗服务”是指乙方为患者提供的包括但不限于病情诊断、治疗方案制定、住院治疗、康复指导、医疗费用结算等全部或部分医疗服务。

“异地就医患者”是指因病情需要，在非户籍地或常驻地就医的患者，由甲方委托乙方提供医疗服务的患者。

“医疗费用”是指患者在乙方处接受医疗服务期间产生的全部费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。

“医疗服务协议”是指本协议及其附件，是双方就医疗服务合作达成的书面协议。

“患者档案”是指乙方为患者建立的包含病情信息、治疗方案、医疗记录等全部信息的电子或纸质档案。

第三条双方权利与义务

1.甲方的权力和义务：

(1)甲方的权力：

a.有权要求乙方按照本协议约定，为异地就医患者提供高质量的医疗服务。

b.有权监督乙方的医疗服务质量，并提出改进建议。

c.有权获取患者的医疗费用结算清单，并监督费用的合理性。

d.有权要求乙方在规定时间内提供医疗服务，并确保医疗服务的连续性。

(2)甲方的义务：

a.应当向乙方提供患者的真实、完整的病情信息和就医需求，并确保信息的准确性。

b.应当按照本协议约定，及时支付相关服务费用，包括但不限于医疗服务费、协调费等。

c.应当配合乙方进行医疗服务协调，包括但不限于提供患者的身份证明、医保信息等。

d.应当保护患者的隐私，不得泄露患者的病情信息和个人信息。

e.应当遵守乙方的医疗服务流程，配合乙方进行患者的接诊、治疗、康复等环节。

f.应当及时反馈患者的病情变化和特殊需求，确保医疗服务的有效性。

2.乙方的权力和义务：

(1)乙方的权力：

a.有权要求甲方提供患者的真实、完整的病情信息和就医需求。

b.有权根据患者的病情，安排相应的医疗资源和专家进行诊疗。

c.有权按照医疗规范和标准，为患者提供医疗服务，并决定治疗方案。

d.有权要求甲方支付医疗费用，并按照约定时间收取费用。

e.有权拒绝为不符合医疗服务条件的患者提供服务。

(2)乙方的义务：

a.应当根据甲方的委托，为异地就医患者提供专业的医疗服务，包括但不限于病情诊断、治疗方案制定、住院治疗、康复指导等。

b.应当确保医疗服务的质量和安全，严格遵守医疗规范和操作流程。

c.应当安排经验丰富的医疗团队为患者提供服务，并确保医疗资源的合理配置。

d.应当建立完善的医疗服务协调机制，及时沟通患者的病情进展和特殊需求。

e.应当为患者建立完整的医疗档案，并确保患者信息的保密性和安全性。

f.应当按照本协议约定，及时向甲方提供医疗费用结算清单，并确保费用的合理性。

g.应当配合甲方进行医疗服务协调，包括但不限于提供患者的身份证明、医保信息等。

h.应当及时反馈患者的病情变化和治疗效果，确保医疗服务的连续性和有效性。

i.应当接受甲方的监督，并根据甲方的建议进行医疗服务改进。

j.应当为患者提供必要的医疗服务咨询，解答患者的疑问，提升患者的就医体验。

第四条价格与支付条件

甲乙双方同意，异地就医医疗服务的费用按照以下方式确定和支付：

(1)医疗服务价格：乙方为甲方异地就医患者提供的医疗服务价格，包括但不限于门诊费、检查费、化验费、治疗费、药费、住院费、手术费等，均按照乙方为本地患者提供的相同收费标准执行。具体费用标准以乙方公示的价目表为准，如遇收费标准调整，则以调整后的标准为准。

(2)费用结算：甲方患者产生的医疗费用，由患者直接向乙方支付，或由甲方统一向乙方支付，具体方式由双方协商确定。如患者使用医保报销，则按照国家及地方医保政策规定进行结算，未报销部分由患者承担。

(3)预付款项：甲方在启动医疗服务前，应向乙方支付一定金额的预付款项，用于覆盖部分初期的医疗服务费用。预付款项的具体金额和比例由双方协商确定，最低不得低于人民币伍仟元整。

(4)支付时间：甲方应按照本协议约定，在每次医疗服务结束后或按周期（如每月）向乙方支付相应的医疗费用。支付时间不得晚于费用发生后的30个工作日。乙方应在收到甲方支付的费用后，及时向甲方提供正式的发票和费用明细清单。

(5)支付方式：甲方支付款项应通过银行转账方式支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：

开户名称：陕西省人民医院

开户银行：中国工商银行西安市雁塔路支行

银行账号：6222020100123456789

(6)费用调整：如因政策变化、医疗服务成本上升等原因导致费用标准调整，双方应协商一致，对协议价格进行调整。调整后的价格应书面通知对方，并作为本协议附件。

第五条履行期限

(1)本协议的有效期限为自双方签字盖章之日起三年，自2024年1月1日至2027年12月31日止。协议期满前三个月，如双方均有意继续合作，应另行协商签订续期协议。

(2)协议生效后，甲方有权根据实际需求，每年向乙方提出不超过10次的异地就医患者安排申请。乙方应在收到申请后的5个工作日内，根据医疗资源和患者病情，书面回复甲方是否同意安排及具体安排方案。

(3)每次医疗服务的具体期限，由乙方根据患者的病情和治疗方案确定，但不得低于协议约定的最低服务标准。对于需要长期治疗的患者，双方应定期（每季度）评估治疗进展，并根据实际情况调整治疗方案和服务期限。

(4)协议履行期间，如遇国家法律法规或政策调整，导致本协议无法继续履行的，双方应协商解除协议，并互相返还已产生的费用及财产。

第六条违约责任

1.甲方违约责任：

(1)如甲方未按照本协议约定支付预付款项或医疗服务费用，每逾期一日，应向乙方支付逾期费用，以逾期金额为基数，按每日万分之五计算违约金。逾期超过30日，乙方有权暂停为甲方患者提供医疗服务，并要求甲方一次性支付全部应付费用及违约金。

(2)如甲方提供的患者病情信息不真实或incomplete，导致乙方错误安排医疗服务，给乙方造成损失的（包括但不限于医疗资源浪费、声誉损失等），甲方应承担全部赔偿责任，赔偿金额不低于人民币伍万元整。

(3)如甲方违反本协议约定，泄露患者隐私或个人信息，乙方有权解除协议，并要求甲方支付违约金人民币拾万元整，同时甲方应承担由此给乙方造成的一切损失。

(4)如甲方未按时提交患者的身份证明、医保信息等必要文件，导致乙方无法启动医疗服务，每逾期一日，甲方应向乙方支付违约金人民币伍仟元整。逾期超过15日，乙方有权视为甲方放弃医疗服务，并解除协议，甲方应承担已产生的部分服务费用及违约金。

2.乙方违约责任：

(1)如乙方未按照本协议约定，为甲方患者提供医疗服务或安排不合理的治疗方案，导致患者利益受损，乙方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于医疗费用补足、精神损害赔偿等。具体赔偿金额应根据患者实际损失，由双方协商确定，但最低不应低于人民币拾万元整。

(2)如乙方安排的医疗服务存在医疗过错或过失，导致患者病情加重或产生新的健康问题，乙方应承担全部医疗责任，包括但不限于治疗费用、误工费、护理费等，并支付违约金人民币伍拾万元整。如违约行为构成犯罪，乙方还应承担相应的刑事责任。

(3)如乙方未按照本协议约定，及时向甲方提供医疗费用结算清单，或结算费用存在错误，导致甲方无法及时支付费用，每逾期一日，乙方应向甲方支付违约金，以错误金额为基数，按每日万分之五计算。乙方应在收到甲方纠正通知后5个工作日内完成更正，并承担由此产生的全部责任。

(4)如乙方违反本协议约定，泄露患者隐私或个人信息，乙方应向甲方支付违约金人民币拾万元整，并承担由此给甲方造成的一切损失。同时，乙方应积极配合相关部门进行调查，并承担相应的法律责任。

(5)如乙方未按时提供医疗服务，导致甲方患者错过最佳治疗时机，乙方应承担相应的违约责任，包括但不限于支付违约金人民币拾万元整，并赔偿由此产生的全部损失。

3.不可抗力：如因地震、洪水、战争等不可抗力因素导致本协议无法履行，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方，并采取措施减少损失。不可抗力消除后，双方应继续履行协议。

4.赔偿限制：除本协议另有约定外，任何一方在本协议履行过程中产生的直接经济损失，由违约方承担，但单次赔偿金额不超过人民币壹佰万元整。如违约行为涉及刑事责任的，民事赔偿不受本协议限制。

第七条不可抗力

(1)不可抗力定义：本协议所称不可抗力，是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害（如地震、洪水、台风、干旱等）、战争、罢工、政府行为（如法律法规变更、政策调整、征收等）、流行病疫情（如传染病爆发）以及其他类似无法预见、无法避免并不能克服的客观情况。

(2)不可抗力影响：任何一方因不可抗力导致无法履行或无法完全履行本协议约定的义务时，不承担违约责任。但遭遇不可抗力的一方应在不可抗力发生后的15个工作日内，书面通知对方不可抗力的具体情况、影响范围以及预计持续期限，并提供相关证明材料（如政府公告、新闻报道、灾害评估报告等）。

(3)协议变更或解除：如不可抗力持续超过30日，双方应协商一致，根据不可抗力的影响程度，部分或全部变更本协议条款，或解除本协议。如不可抗力导致协议目的无法实现，双方均有权解除协议，并互不承担违约责任。

(4)损失承担：因不可抗力造成的直接经济损失，由各方自行承担。任何一方不得利用不可抗力作为免除因其自身原因导致的违约责任的理由。如一方因不可抗力免责后，应及时恢复履行义务，并采取合理措施减少损失。

(5)不可抗力终止：不可抗力消除后，遭遇不可抗力的一方应立即通知对方，并恢复履行本协议约定的义务。双方应根据实际情况，协商调整协议相关条款。

第八条争议解决

(1)争议解决原则：双方在履行本协议过程中发生的任何争议，应首先本着友好协商的原则，通过书面或口头方式进行沟通解决。协商不成的，应按照本条约定选择以下一种方式解决争议，且该方式应为最终解决方式。

(2)协商程序：双方应指定专门联系人负责争议协商，协商应在收到争议通知后的30日内进行。协商应尽量在陕西省西安市进行。如协商不成，应立即进入下一争议解决程序。

(3)仲裁：如选择仲裁方式，双方应将争议提交至中国国际经济贸易仲裁委员会（CIETAC），按照该会届时有效的仲裁规则进行仲裁。仲裁地点为陕西省西安市。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。仲裁费用由败诉方承担，双方均未败诉的，由双方平均承担。

(4)诉讼：如选择诉讼方式，双方应将争议提交至有管辖权的人民法院诉讼解决。管辖法院为陕西省西安市中级人民法院，适用中华人民共和国法律。诉讼过程中，双方应遵守法院的审理程序，并履行生效判决。

(5)争议解决期间：在争议解决期间，除争议事项外，双方应继续履行本协议其他未受争议影响的条款，任何一方不得单方面停止履行义务，也不得因此损害对方利益。

(6)争议解决费用：选择仲裁或诉讼方式解决争议的，相关仲裁费、诉讼费、律师费等一切费用由败诉方承担。如双方均未败诉，则应根据实际情况协商分担。

第九条其他条款

(1)通知方式：双方之间的所有通知、请求、要求或其他通信均应以书面形式作出，并可以通过专人递送、挂号信、传真、电子邮件或本协议约定的其他方式发送。通知的送达以收件人为准，如通过电子邮件发送，则发送成功时视为送达；如通过专人递送或挂号信发送，则送达之日（以邮戳或签收记录为准）视为送达；如通过传真发送，则发送成功时视为送达。甲方应将通知发送至本协议首部列明的地址或邮箱，乙方应将通知发送至甲方指定的地址或邮箱。任何一方变更联系方式，应提前15日书面通知对方。

(2)协议变更：对本协议的任何修改或补充，均须经双方协商一致，并以书面形式作出，作为本协议不可分割的一部分。任何未经书面确认的变更或补充均无效。

(3)协议终止：除本协