股骨颈骨折患者牵引护理查房

股骨颈骨折患者牵引护理查房一、前言股骨颈骨折是骨科常见创伤，好发于中老年人，多因跌倒、撞击等低能量损伤引起。由于股骨颈血供特殊，骨折后易出现不愈合或股骨头缺血坏死，牵引治疗是术前常用的制动方法——通过持续牵引维持骨折端对位、减轻疼痛、预防畸形，为手术创造条件。但牵引过程中，若护理不当，易引发压疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症，直接影响患者预后。护理查房是临床护理团队分享经验、优化护理方案的重要形式。本次查房以“股骨颈骨折患者牵引护理”为主题，结合具体病例，从评估、诊断、措施到并发症预防，系统梳理牵引护理的关键环节，旨在提升护理人员对牵引患者的照护能力，同时传递“以患者为中心”的护理理念——不仅要关注躯体症状，更要照顾患者的心理需求，让护理有温度、有实效。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，女，70岁，退休教师，因“右侧髋部疼痛、活动受限1天”入院。（二）病史梳理患者在家中厨房滑倒，右侧臀部着地，当即感右侧髋部剧烈疼痛，无法站立或行走，家属紧急送院。既往有高血压病史5年，规律服用降压药，血压控制良好；无糖尿病、心脏病史；无手术及外伤史。（三）症状与体征入院时，患者右侧髋部肿胀、压痛明显，患肢呈外旋畸形（约45°），腹股沟中点下方有压痛，髋关节活动完全受限；患肢缩短约2cm（双侧下肢长度对比：左侧85cm，右侧83cm）；足背动脉搏动清晰，皮肤温度正常，感觉无异常。（四）辅助检查急诊X线示：右侧股骨颈骨折（GardenⅡ型，骨折线经股骨颈中段，无明显移位）；血常规、凝血功能、肝肾功能均正常；D-二聚体轻度升高（0.6mg/L）。（五）治疗方案骨科医师根据患者情况，制定“皮肤牵引+术前准备”方案：

-牵引方式：右侧下肢皮肤牵引（采用踝套式牵引带）；

-牵引重量：5kg（约为体重的1/10）；

-牵引时间：预计7-10天，待局部肿胀消退、疼痛缓解后，行右侧人工髋关节置换术；

-其他治疗：卧床休息、患肢外展中立位固定、降压治疗、预防深静脉血栓（低分子肝素钠皮下注射）。三、护理评估护理团队于患者入院24小时内完成全面评估，涵盖一般情况、躯体状况、心理社会状态三大维度：（一）一般情况评估身体状况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg（降压药维持）；身高158cm，体重55kg，营养中等（白蛋白38g/L）；

生活习惯：平日喜欢散步、读书，自理能力良好；入院后因牵引无法自主翻身，需家属协助；

用药情况：规律服用硝苯地平缓释片（1片/天），无药物过敏史。（二）躯体状况评估牵引装置评估：牵引带固定于右侧踝关节上方，松紧适宜（可插入1指），牵引绳无扭曲，重量（5kg）悬空，滑轮灵活；牵引带接触皮肤处无红肿、破溃。

患肢情况：右侧髋部肿胀（周径42cm，左侧38cm），压痛评分4分（数字评分法NRS）；患肢外旋畸形较入院时略有改善（约30°）；足背动脉搏动有力（90次/分），皮肤温度36.2℃，感觉正常（能感知针尖轻刺）；趾端毛细血管充盈时间＜2秒。

皮肤与体位：患者仰卧位，患肢下垫软枕（高度约15cm），保持外展30°中立位；骶尾部、足跟部皮肤完整，无压红；背部因长期仰卧略有酸胀感。

并发症风险：患者年龄＞65岁、长期卧床、D-二聚体升高，存在深静脉血栓高风险；同时因牵引压迫、活动受限，有压疮、肺部感染风险。（三）心理社会评估患者心理：患者性格敏感，入院后反复询问：“牵引要拉多久？会不会把腿拉断？以后还能走路吗？”夜间睡眠差（每晚仅睡3-4小时），NRS焦虑评分6分（中度焦虑）；

家属状态：女儿陪同照顾，因缺乏护理经验，表现为紧张：“我不敢碰她的腿，怕弄错位了”“她老喊疼，我该怎么办？”；

社会支持：患者退休后与女儿同住，亲友频繁电话问候，但因疫情无法探视，情感支持有限。（四）知识掌握情况患者及家属对“股骨颈骨折”“皮肤牵引”的认知不足：

-患者认为“牵引是‘惩罚’，越拉越疼”；

-家属不知道“如何协助患者翻身”“怎么观察牵引是否有效”；

-双方均未掌握“踝泵运动”“拍背排痰”等康复技巧。四、护理诊断根据评估结果，结合《护理诊断手册》，确立以下护理诊断（按优先级排序）：

1.疼痛：右侧髋部疼痛与股骨颈骨折、牵引牵拉有关；

2.躯体移动障碍与骨折固定、牵引限制有关；

3.焦虑与担心牵引效果、预后及生活自理能力下降有关；

4.有皮肤完整性受损的危险与牵引带压迫、长期卧床、骨突部位受压有关；

5.潜在并发症：深静脉血栓、肺部感染、压疮、牵引失效；

6.知识缺乏缺乏股骨颈骨折牵引护理、康复及并发症预防知识。五、护理目标与措施针对每个护理诊断，制定可测量的目标及个性化护理措施，确保护理方案“落地可行”。（一）护理诊断1：疼痛：右侧髋部疼痛（NRS评分4分）护理目标：24小时内疼痛评分≤3分；72小时内疼痛评分≤2分，不影响睡眠。

护理措施：

1.疼痛评估：每4小时用NRS评分法评估疼痛（包括性质、部位、持续时间），记录在疼痛护理单上；若评分＞3分，及时报告医师。

2.体位护理：

-保持患肢外展30°中立位：在患肢外侧放置“梯形垫”（用软海绵制作，高度15cm），防止患肢内收、外旋；仰卧时，在腘窝处垫小软枕（高度5cm），减轻髋关节张力；

-避免体位不当加重疼痛：告知患者及家属“不要侧身、不要盘腿、不要将患肢搭在健侧腿上”，如需抬臀，用双手支撑床面缓慢抬起，避免扭曲患肢。

3.牵引装置管理：

-每日检查牵引带松紧度（可插入1-2指），若过紧，及时调整（避免压迫腓总神经）；若过松，通知医师增加牵引重量（防止牵引失效）；

-保持牵引重量悬空：提醒家属“不要把重量放在床上或地上”，若重量滑落，立即报告护士。

4.非药物止痛：

-分散注意力：为患者播放轻音乐（如钢琴曲）、提供报纸杂志，每日2次，每次30分钟；

-冷疗：在右侧髋部肿胀处用冰袋冷敷（用毛巾包裹，避免冻伤），每日3次，每次20分钟（伤后48小时内适用）。

5.药物干预：若NRS评分＞3分，遵医嘱给予口服塞来昔布（200mg/次），服药后30分钟评估效果；避免使用阿片类药物（防止便秘、嗜睡）。（二）护理诊断2：躯体移动障碍（无法自主翻身、下床）护理目标：患者能配合保持牵引体位；家属能掌握协助翻身、被动活动的方法；住院期间无体位不当导致的骨折移位。

护理措施：

1.体位指导：

-示范正确体位：护士站在患者右侧，用模型演示“外展中立位”：“您的腿要像‘站军姿’一样分开一点，不要往里面夹，这样骨折端才不会错位”；

-制作“体位提示卡”：在患者床头贴卡通贴纸（画着患肢外展的姿势），提醒家属“看到这个贴纸，就知道腿要怎么放”。

2.协助翻身与活动：

-翻身方法：教家属“两人协助翻身法”：一人托住患者肩部、背部，另一人托住臀部、患肢（保持外展中立位），缓慢翻向健侧（左侧），翻身后在背部、患肢下各垫一个软枕，维持侧卧位（角度≤30°）；每2小时翻身1次，避免长时间仰卧；

-被动活动：指导家属协助患者进行健侧肢体运动（如上肢握拳、屈伸肘关节，健侧下肢屈伸膝关节），每日3次，每次10分钟；患肢仅做“踝泵运动”（见“并发症预防”部分），避免髋关节活动。

3.辅助工具使用：为患者提供“拉手架”（固定在床头），指导其用双手拉住架子缓慢坐起（角度≤60°），每日2次，每次15分钟（避免头晕）。（三）护理诊断3：焦虑（NRS焦虑评分6分）护理目标：患者焦虑评分≤4分（轻度焦虑）；能主动向护士诉说心理感受；睡眠改善（每晚睡5-6小时）。

护理措施：

1.共情沟通：护士每日花15分钟与患者聊天，用“倾听+回应”式沟通：

-患者说：“我怕牵引完还是不能手术，拖累女儿”，护士回应：“您的心情我能理解，很多患者刚入院时都有这种担心，但您的骨折没有明显移位，牵引效果很好，手术肯定能做”；

-患者问：“以后能像以前一样散步吗？”，护士用真实案例鼓励：“上个月有个72岁的阿姨，和您情况一样，术后1个月就能扶拐散步了，现在已经能自己去菜市场了”。

2.家属参与：教女儿“陪伴技巧”：“您可以和妈妈聊她以前教学生的事，她最爱说这个；不要一直问‘疼不疼’，可以说‘今天天气好，我给您剥个橘子’，转移她的注意力”。

3.放松训练：教患者“深呼吸放松法”：“慢慢吸气，吸到肚子鼓起来，然后慢慢呼气，呼到肚子瘪下去，重复10次，能缓解紧张”；每晚睡前播放“自然白噪音”（如雨声、鸟叫），帮助入睡。（四）护理诊断4：有皮肤完整性受损的危险（牵引压迫、长期卧床）护理目标：住院期间皮肤完整，无压红、破溃；牵引带接触处皮肤无炎症反应。

护理措施：

1.皮肤评估：每日用“Braden压疮风险评估表”评分（患者评分18分，中风险）；重点检查牵引带接触处（踝部、腘窝）、骨突部位（骶尾部、足跟、肩胛部）的皮肤，若有压红，用红花油轻轻按摩（避开牵引带部位）。

2.牵引带护理：

-每日用温水擦拭牵引带接触处皮肤（水温38-40℃），保持干燥；

-牵引带内衬软纱布（厚度约0.5cm），避免直接摩擦皮肤；若牵引带潮湿，及时更换。

3.减压措施：

-使用气垫床（交替充气模式），降低骨突部位压力；

-在足跟部垫“足跟保护垫”（硅胶材质），骶尾部贴“泡沫敷料”，预防压疮；

-翻身时用“托垫法”：用软枕托住患者臀部，避免拖、拉、推（防止皮肤擦伤）。（五）护理诊断5：潜在并发症（深静脉血栓、肺部感染、压疮、牵引失效）护理目标：住院期间无并发症发生；若有早期症状，能及时识别并处理。

护理措施：

1.深静脉血栓（DVT）预防：

-观察指标：每日测量患肢小腿围（上午9点固定时间测量），若较前增粗＞1cm，或出现皮肤发红、温度升高、疼痛（“股青肿”），立即报告医师；

-康复训练：教患者“踝泵运动”：“您的脚尖往上勾（背伸），保持5秒，再往下踩（跖屈），保持5秒，每次做10下，每天做3次”；护士每日床边指导1次，确保动作标准；

-药物干预：遵医嘱皮下注射低分子肝素钠（4000IU/次，每日1次），注射后按压穿刺点5分钟（避免出血）；

-物理预防：为患者穿“梯度压力弹力袜”（膝下型，压力20-30mmHg），每日晨起穿，睡前脱（促进静脉回流）。

2.肺部感染预防：

-呼吸训练：教患者“有效咳嗽法”：“您先深吸一口气，然后像‘咳嗽感冒’一样用力咳，把痰从深部气管咳出来”；每日练习3次，每次10分钟；

-拍背排痰：护士示范“扣背法”：“手心拱起来（空心掌），从下往上、从外往内拍，力度要适中（能听到‘空空’声）”；家属每日为患者拍背4次（晨起、餐前、餐后、睡前），每次15分钟；

-环境管理：保持病房通风（每日2次，每次30分钟），温度22-24℃，湿度50-60%（避免空气干燥引起咳嗽）。

3.牵引失效预防：

-每日检查牵引装置：牵引绳是否扭曲、滑轮是否灵活、重量是否悬空、患肢是否保持外展中立位；若牵引带松脱，及时调整（避免骨折移位）；

-告知患者及家属：“不要随意增减牵引重量，不要把重物压在牵引绳上，不要让患肢碰到床栏”；若发现患肢外旋畸形加重（＞45°），立即通知护士。（六）护理诊断6：知识缺乏（缺乏牵引护理、康复知识）护理目标：患者及家属能掌握80%以上的护理知识；能正确演示“踝泵运动”“拍背排痰”“协助翻身”的方法。

护理措施：

1.个性化教育：

-用“图文手册”讲解：制作《股骨颈骨折牵引护理手册》（配卡通图），内容包括“牵引的目的”“正确体位”“并发症预防”；护士每日用10分钟，结合手册为患者及家属讲解；

-情景模拟：让家属扮演“护士”，演示协助翻身的方法，护士纠正错误：“您刚才托患肢的时候太用力了，要轻轻托住小腿，保持外展，不然会疼”。

2.分阶段教育：

-术前教育：重点讲“牵引的重要性”“如何配合手术准备”（如术前禁食12小时、禁饮4小时）；

-术后教育（提前铺垫）：简单介绍“人工髋关节置换术”的流程：“手术是把坏的股骨头换成金属的，术后第二天就能坐起来，慢慢练习走路”，缓解患者对手术的恐惧；

-出院教育（提前规划）：告知患者“出院后要避免盘腿、跷二郎腿、深蹲”，并发放《出院康复指南》（包括“术后康复计划”“随访时间”）。六、并发症的观察及护理牵引患者的并发症多为“隐性”或“进行性”，需护士“眼尖、心细”，及时识别早期信号，采取干预措施。以下是本次查房中重点讨论的4类常见并发症：（一）深静脉血栓（DVT）观察要点：

-早期症状：患肢肿胀（小腿围增粗＞1cm）、疼痛（“抽筋样”疼）、皮肤温度升高（比健侧高1℃以上）；

-晚期症状：患肢青紫色、麻木、足背动脉搏动减弱（“股青肿”），若血栓脱落，可引发肺栓塞（突发呼吸困难、胸痛、咯血）。

护理措施：

-立即制动：若怀疑DVT，嘱患者绝对卧床（避免挤压患肢，防止血栓脱落）；

-报告医师：急查下肢静脉超声（确诊金标准）；

-溶栓护理：若需溶栓治疗（如尿激酶），密切观察有无出血倾向（牙龈出血、血尿、黑便），定期查凝血功能。（二）肺部感染观察要点：

-早期症状：咳嗽、咳痰（痰呈黄色脓性）、发热（体温＞38℃）、呼吸急促（＞20次/分）；

-晚期症状：呼吸困难、发绀、肺部啰音（听诊有“湿啰音”）。

护理措施：

-鼓励排痰：用“雾化吸入”（生理盐水+氨溴索）稀释痰液，每日2次，每次15分钟；雾化后立即拍背，促进排痰；

-抗感染治疗：遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛），观察药物疗效（体温是否下降、痰量是否减少）；

-营养支持：指导患者多吃高蛋白、高维生素食物（如鸡蛋、牛奶、橙子），增强抵抗力。（三）压疮观察要点：

-Ⅰ期压疮：皮肤发红（按压不褪色）、温度升高；

-Ⅱ期压疮：皮肤出现水疱（直径＞5mm）、破溃；

-Ⅲ期压疮：皮肤破溃达皮下组织，有渗液。

护理措施：

-Ⅰ期压疮：用“赛肤润”涂抹（每日2次），增加皮肤抵抗力；避免继续受压（每1小时翻身1次）；

-Ⅱ期压疮：用“水胶体敷料”覆盖水疱（吸收渗液、促进愈合）；若水疱破溃，用生理盐水清洗后，涂碘伏消毒；

-Ⅲ期压疮：请伤口造口专科护士会诊，采用“湿性愈合”疗法（如藻酸盐敷料），定期换药。（四）牵引失效观察要点：

-牵引带松脱（可插入3指以上）；

-牵引重量着地（未悬空）；

-患肢外旋畸形加重（＞45°）；

-X线示骨折端移位（术前复查）。

护理措施：

-立即调整：重新固定牵引带（松紧度以插入1-2指为宜），将重量悬空；

-复位体位：协助患者恢复外展中立位，用软枕固定；

-报告医师：复查X线，若骨折端移位，需调整牵引重量或改为骨牵引。七、健康教育健康教育是“预防并发症、促进康复”的关键，需贯穿住院全程，覆盖患者、家属、出院后三个层面：（一）住院期间健康教育（针对患者）牵引认知：“牵引不是‘惩罚’，是为了固定骨折端，减轻疼痛，让手术更安全；牵引的重量是医生根据您的体重算的，不能随便增减”；

疼痛管理：“如果疼得厉害，不要忍着，按床头铃叫护士，我们会帮您处理”；

心理调适：“您可以每天听半小时京剧（患者爱好），或者和女儿视频聊天，转移注意力，心情好了，疼痛也会减轻”。（二）住院期间健康教育（针对家属）翻身技巧：“翻身时一定要托住患肢，保持外展，不要扭曲；翻身后要检查牵引带有没有松，重量有没有悬空”；

观察要点：“如果您发现她的腿肿了、皮肤红了，或者喊‘腿胀得疼’，一定要马上叫我们”；

饮食护理：“多给她吃点高蛋白的食物，比如蒸蛋、鱼汤，还有蔬菜（比如芹菜、白菜），预防便秘”（患者因长期卧床，易发生便秘）。（三）出院前健康教育（针对患者及家属）体位要求：“出院后3个月内，不要盘腿坐、不要跷二郎腿、不要深蹲（比如蹲厕所），避免髋关节脱位”；

康复训练：“术后第2天可以坐起来，第3天可以扶拐下床（患肢不负重）；术后1个月可以练习‘摆腿运动’（缓慢摆动患肢，幅度不要太大）；术后3个月根据复查结果，逐渐负重”；

随访指导：“术后1个月、3个月、6个月要复查X线，看看髋关节的情况；如果出现髋部疼痛、肿胀，或者腿不能动了，赶紧来医院”；

居家安全：“家里的地面要拖