《医院感染管理办法》

《医院感染管理办法》第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《消毒管理办法》等有关法律、法规，制定本办法。第二条医院感染管理是医疗机构管理和医疗质量管理的重要组成部分。医院感染管理工作的核心是通过科学、规范的管理措施，降低医院感染发生率，特别是避免医院感染暴发事件的发生。第三条本办法适用于各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）、急救中心（站）以及其他医疗机构。第四条医院感染管理遵循“预防为主、防治结合、科学管理、全员参与”的原则。医疗机构应当建立全员培训机制，使所有医务人员掌握预防和控制医院感染的基本知识、技能和操作规程，并自觉落实。第五条医疗机构法人代表或主要负责人是医院感染管理的第一责任人，对医院感染管理工作负总责。各科室主任、护士长是本科室医院感染管理的直接责任人，负责组织实施本科室的医院感染预防与控制工作。第二章组织管理与职责第六条医疗机构应当建立医院感染管理组织体系，设立医院感染管理委员会、医院感染管理部门（或专职人员）以及临床科室医院感染管理小组，形成三级监控网络。第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医疗机构主要负责人担任。第八条医院感染管理委员会的职责：（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本机构预防和控制医院感染的规章制度、工作流程并组织实施；（二）根据医院感染发病情况及发展趋势，制定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；（三）研究并确定本机构的医院感染重点部门、重点环节、重点流程及危险因素，制定相应的预防和控制措施；（四）建立会议制度，定期召开医院感染管理委员会会议，协调解决医院感染管理工作中遇到的问题；（五）根据本机构医院感染风险，制定医院感染暴发应急预案，并组织演练；（六）建立医院感染管理奖惩机制，对在医院感染管理工作中做出突出贡献的科室和个人给予表彰，对违反规定造成医院感染不良后果的科室和个人进行处罚。第九条医疗机构应当根据本机构的规模、性质及医院感染的风险程度，设置独立的医院感染管理部门或配备专职人员。床位总数在100张以上的医院应当设立独立的医院感染管理部门；床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门，并配备专职人员负责医院感染管理工作。第十条医院感染管理部门（或专职人员）的职责：（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会、医疗机构负责人报告；（四）对医务人员进行预防、控制医院感染的职业防护和技术培训；（五）对清洁、消毒灭菌、隔离、无菌操作技术和医疗废物管理等工作的落实情况进行检查和指导；（六）对医务人员职业暴露的预防、处置及上报工作进行指导与监督；（七）对传染病的医院感染控制工作提供指导；（八）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（九）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。第十一条临床科室应当建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科室兼职监控医师、监控护士组成。在医院感染管理部门的指导下，负责本科室医院感染管理的各项工作。第十二条临床科室医院感染管理小组的职责：（一）负责本科室医院感染监测数据的收集、整理与分析，发现医院感染病例及时送检病原学标本并填报医院感染病例登记表；（二）督促本科室医务人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度；（三）负责对本科室医务人员进行医院感染预防与控制知识的培训；（四）对疑似医院感染暴发进行初步调查，并立即报告医院感染管理部门；（五）配合医院感染管理部门进行流行病学调查及医院感染控制措施的落实。第三章医院感染的监测与报告第十三条医疗机构应当建立医院感染监测制度，开展医院感染发病率、现患率、罹患率、侵入性操作相关感染率、多重耐药菌感染率等监测，以及消毒灭菌效果、环境卫生学监测。第十四条医院感染病例监测应当采用前瞻性监测为主，回顾性调查为辅的方法。医疗机构应当逐步建立医院感染实时监测系统，利用信息化手段提高监测效率和准确性。第十五条医务人员应当掌握医院感染诊断标准。发现医院感染病例或疑似病例，应当及时进行病原学检查，并在24小时内填报医院感染病例报告卡，上报医院感染管理部门。第十六条出现医院感染暴发倾向或医院感染暴发时，临床科室应当立即报告医院感染管理部门。医院感染管理部门接到报告后，应当立即进行调查核实，指导临床科室采取有效控制措施，并按规定向医疗机构负责人和当地卫生行政部门报告。第十七条医院感染暴发报告范围包括：（一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。第十八条医疗机构发生医院感染暴发时，应当按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求，及时、准确地报告。报告内容包括：暴发发生的时间、地点、感染病例数、主要临床表现、病原体、可能的传播途径、已采取的控制措施等。第十九条医疗机构应当建立医院感染监测资料档案，妥善保存监测资料，内容包括医院感染发病率、漏报率调查资料、环境卫生学监测资料、消毒灭菌效果监测资料、医院感染暴发调查处理资料等，保存期限不少于3年。第二十条医疗机构应当对重点部门、重点环节、高危因素与高危人群进行目标性监测，如重症监护室（ICU）、新生儿室、器官移植病房、血液透析室、手术室、消毒供应中心等。监测周期应当根据监测目的确定，监测结果应当定期总结、分析、反馈，并提出持续改进措施。第四章预防与控制措施第二十一条医疗机构应当严格执行《医院隔离技术规范》，根据疾病的传播途径，实施相应的隔离措施。隔离措施应当遵循标准预防的原则，并在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径采取相应的额外预防措施。第二十二条标准预防是指认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）以及破损的皮肤和黏膜均可能含有可被传播的感染源，接触时必须采取相应的防护措施。第二十三条医务人员应当严格遵守手卫生规范。医疗机构应当制定并落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施。手卫生设施包括流动水洗手设施、非手触式开关、洗手液、干手设施或速干手消毒剂。第二十四条医务人员在下列情况下应当执行手卫生：（一）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；（二）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；（四）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；（五）接触患者周围环境及物品后；（六）处理药物或配餐前。第二十五条医疗机构应当严格执行《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒灭菌技术规范，并达到以下要求：（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；（二）接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；（四）医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。第二十六条医疗机构应当根据物品的性质选择消毒或灭菌方法：（一）耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌；（二）不耐热、不耐湿的物品可选择低温灭菌方法，如过氧化氢等离子体灭菌、环氧乙烷灭菌等；（三）重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洗，再进行消毒或灭菌；（四）被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行特殊的消毒灭菌处理流程。第二十七条医疗机构应当严格执行《医疗机构消毒技术规范》，对消毒灭菌工作进行全过程质量控制。消毒供应中心（室）应当实行集中管理，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心（室）统一回收、清洗、检查、包装、灭菌和供应。第二十八条医疗机构应当严格执行《医院空气净化管理规范》，根据不同的环境、区域及气溶胶传播风险，采用不同的空气净化方法，包括自然通风、机械通风、空气洁净技术、紫外线空气消毒器、化学消毒等。第二十九条医疗机构应当加强医院感染重点部门的管理。重症监护室、新生儿室、血液透析室、手术室、产房、导管室、器官移植病房、烧伤病房、感染性疾病科、口腔科、内镜中心、消毒供应中心等部门的建筑布局、工作流程、人员防护、物品消毒灭菌等应当符合国家有关规定。第三十条医疗机构应当加强医务人员职业防护。医务人员应当遵循标准预防原则，严格执行《医务人员手卫生规范》、《医务人员职业暴露防护工作指导原则》等有关规定。第三十一条医务人员在诊疗活动中应当根据预期可能的暴露，选用合适的个人防护用品，并正确使用。个人防护用品包括医用防护口罩、外科口罩、手套、隔离衣、防护服、护目镜、防护面屏等。第三十二条医疗机构应当建立医务人员职业暴露报告及处置制度。发生职业暴露后，医务人员应当立即报告所在科室负责人和医院感染管理部门，医院感染管理部门应当立即组织评估暴露风险，指导暴露人员进行紧急局部处理，并随访监测。第三十三条医疗机构应当加强对抗菌药物临床应用的管理。严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》，建立抗菌药物临床应用分级管理制度，落实抗菌药物临床应用预警机制，控制多重耐药菌的产生和传播。第三十四条医疗机构应当建立多重耐药菌（MDRO）医院感染预防与控制制度。对多重耐药菌感染患者或定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有相应的隔离标识。在实施诊疗护理操作时，应当将多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、黏膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。第三十五条医疗机构应当加强医疗废物的管理。严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定，对医疗废物进行分类、收集、运送、暂时贮存和集中处置。禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。第三十六条医疗机构应当加强对一次性使用医疗器械、器具的管理。采购部门应当查验供货商的资质及产品证明文件，并对产品质量进行验收。使用科室在使用前应当检查包装的完好性、有效期等，使用后应当按照医疗废物处理。第三十七条医疗机构应当加强对消毒药械的管理。采购部门应当查验消毒药械的生产厂家卫生许可证、产品卫生许可批件等证明文件。使用科室应当严格按照消毒药械的使用说明书进行配置和使用，并定期监测消毒效果。第五章重点部门与重点环节的管理第三十八条重症监护室（ICU）医院感染管理：（一）ICU应当布局合理，分区明确，设置治疗区、监护区、医疗辅助区、污物处理区等；（二）ICU应当配备足够的手卫生设施和非手触式洗手设备；（三）ICU应当严格限制人员进出，探视者应当穿隔离衣、戴鞋套、戴口罩，严格手卫生；（四）ICU应当加强呼吸机相关性肺炎（VAP）、血管导管相关血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等医院感染的预防与控制，落实集束化干预策略；（五）ICU患者应当优先使用单人房间，感染患者与非感染患者分开安置，多重耐药菌感染或定植患者应当实施接触隔离。第三十九条手术室医院感染管理：（一）手术室应当严格划分洁净区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，人流、物流流向合理；（二）洁净手术室的建筑布局、空气净化系统、手术器械及物品的消毒灭菌等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范》及相关标准；（三）手术室工作人员应当严格遵守无菌技术操作规程，严格执行手卫生规范；（四）手术患者应当在术前洗澡、更衣，手术部位皮肤准备应当符合规范要求，尽量缩短术前住院时间；（五）手术室应当严格控制手术间人员数量，尽量减少人员流动，严禁患有呼吸道感染或皮肤感染的人员进入手术间。第四十条新生儿室医院感染管理：（一）新生儿室应当严格划分非感染区、感染区，早产儿室、新生儿重症监护室（NICU）应当相对独立；（二）新生儿室工作人员应当严格执行手卫生规范，接触新生儿前后必须洗手或手消毒；（三）奶具、奶瓶、配奶器具应当一婴一用一消毒，使用后应当清洗、消毒、灭菌；（四）新生儿使用的被服、衣物应当一人一换，清洗消毒；（五）患有感染性疾病的工作人员应当暂停接触新生儿。第四十一条血液透析室（中心）医院感染管理：（一）血液透析室应当严格划分清洁区、污染区、半污染区，各区之间有物理隔离；（二）血液透析室应当配备足够的手卫生设施；（三）血液透析机应当做到一机一用一消毒，透析器、管路应当一次性使用；（四）乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病病毒感染患者应当分机透析，并设置专门的区域，配备专门的透析物品；（五）血液透析室应当加强对透析用水、透析液的质量监测，确保符合国家标准。第四十二条消毒供应中心（CSSD）医院感染管理：（一）消毒供应中心应当实行集中管理，承担全院重复使用诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌和供应工作；（二）消毒供应中心应当严格划分去污区、检查包装区、灭菌区、无菌物品存放区，人流、物流分开，采取由污到洁的强制通过方式，不得逆行；（三）去污区应当保持相对负压，检查包装区及灭菌区应保持相对正压；（四）消毒供应中心应当建立清洗、消毒、灭菌操作的全过程质量监测记录，记录应具有可追溯性；（五）灭菌物品的包装材料应当符合标准，外包装应有化学指示胶带、化学指示卡，并注明灭菌日期、失效日期、操作员核对员等。第四十三条内镜中心医院感染管理：（一）内镜诊疗区域应当划分清洗区、消毒区、灭菌区、诊疗区，各区之间标志明确；（二）内镜及附件数量应当与诊疗工作量相匹配，避免因内镜数量不足导致清洗消毒不彻底；（三）进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜（如腹腔镜、脑室镜、胸腔镜等）及附件必须灭菌；（四）接触黏膜、破损皮肤的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、支气管镜等）及附件应当达到高水平消毒；（五）内镜清洗消毒应当遵循“测漏、清洗、漂洗、消毒（灭菌）、终末漂洗、干燥”的流程，使用流动水清洗，使用酶洗剂、清洗液等符合规范的清洗剂；（六）消毒后的内镜应当储存于洁净柜内，每周清洁消毒储镜柜一次。第四十四条口腔科医院感染管理：（一）口腔科诊疗区域应当布局合理，诊室、清洗消毒室应当分开；（二）牙科综合治疗台、手机、车针、拔牙器械等应当做到“一人一用一消毒或灭菌”；（三）牙科手机应当首选压力蒸汽灭菌，不耐热器械可采用化学消毒剂浸泡消毒或低温灭菌；（四）口腔科使用的印模托盘、漱口杯等应当一人一用一消毒；（五）口腔科应当加强对吸唾管道、冷却水系统的清洗消毒管理，防止交叉感染。第四十五条检验科及病原微生物实验室医院感染管理：（一）实验室建筑布局应当符合生物安全实验室的要求，划分清洁区、半污染区、污染区；（二）工作人员应当严格执行标准预防，接触标本时必须戴手套、穿工作服，必要时穿隔离衣、戴护目镜；（三）标本容器应当防渗漏、防溢出，废弃标本应当按照感染性医疗废物处理；（四）病原微生物实验室的实验操作、菌毒种管理、废弃物处置等应当符合《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。第六章医院感染暴发的报告与处置第四十六条医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上同种同源感染病例的现象。第四十七条医疗机构应当建立医院感染暴发报告责任制，明确责任部门和责任人。临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发，应当立即报告医院感染管理部门。第四十八条医院感染管理部门接到报告后，应当立即组织人员进行流行病学调查，核实诊断，查找感染源、感染途径及易感人群，分析暴发原因，并提出控制措施。第四十九条发生医院感染暴发时，医疗机构应当采取以下控制措施：（一）隔离疑似或确诊患者，保护易感人群；（二）分组护理，将感染患者与非感染患者分开安置；（三）加强手卫生，增加手消毒频次；（四）加强环境清洁消毒，对高频接触物体表面增加消毒频次；（五）暂停收治新患者，必要时暂停诊疗活动；（六）根据感染源及传播途径，采取针对性的消毒隔离措施；（七）积极救治感染患者。第五十条经调查证实发生医院感染暴发时，医疗机构应当于12小时内报告所在地的县级卫生行政部门，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。第五十一条医疗机构发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：（一）10例以上的医院感染暴发事件；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。第五十二条医院感染暴发处置结束后，医疗机构应当及时总结经验教训，撰写调查报告，报卫生行政部门。报告内容包括：暴发基本情况、调查过程、控制措施、效果评估、存在问题及整改建议等。第七章人员培训与职业防护第五十三条医疗机构应当制定医院感染管理培训计划，对各级各类人员进行医院感染管理知识培训。第五十四条培训内容应当包括：医院感染相关法律法规、医院感染诊断标准、手卫生规范、消毒隔离技术、无菌操作技术、抗菌药物合理应用、医疗废物管理、职业暴露防护等。第五十五条新入职人员、进修人员、实习人员应当在上岗前接受医院感染管理知识的岗前培训，考核合格后方可上岗。第五十六条医务人员应当将医院感染预防与控制知识纳入继续医学教育内容，每年至少参加一次医院感染管理相关知识的培训。第五十七条医疗机构应当加强对工勤人员、保洁人员、护工等后勤人员的培训，使其掌握基本的清洁、消毒、隔离方法和手卫生规范。第五十八条医疗机构应当保障医务人员的职业安全，为医务人员提供符合国家标准的防护用品，并指导其正确使用。第五十九条医疗机构应当建立医务人员职业暴露后的应急处理机制，包括暴露后的评估、预防性用药、随访咨询等。第六十条发生艾滋病病毒职业暴露后，医疗机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平，在24小时内为暴露者实施预防性用药，最长不超过72小时