企业信息采集表

附件1

企业信息采集表

一、企业基本信息

企业名称

企业工商注册号注册资本（万元）

成立时间隶属关系

企业生产所在地办公电话号码

法定姓名手机号码

代表人电话号码邮箱

分管平安姓名手机号码

负责人电话号码邮箱

行业分类监管分类

经济类型企业规模

资产总额（万元）是否有重大危急源无

生产/经营产品

二、从业人员统计信息

职工人数（从业人数）正式职工人数

临时用工（含承包单位）接受本单位平安

人数培训教化人数

缴交工伤保险人数平安管理人员人数

三、平安管理机构信息

机构名称机构人数

办公电话值班电话

机构负姓名手机号码

责人电话号码邮箱

专职平安管理人员名单

填报单位:填报时间：年月日联系电话

填表说明

一、隶属关系：央属、省属、市属、区县属、乡镇街道属。

二、监管分类：煤矿、金属非金属矿山露天开采、金属非金属矿ill地

下开采、尾矿库、烟花爆竹生产、烟花爆竹批发、烟花爆竹零售、危急化

学品生产单位、危急化学品经营单位、危急化学品运用单位、危急化学品

储存单位、危急化学品运输单位、危急化学品一般化工、有色冶金、建筑

施工、建材、水利工程（水库）、民爆物品生产、民爆物品销售、爆破作

业、采掘施工、交通运输道路运输、交通运输养护施工、交通运输水上运

输、交通运输铁路运输、交通运输航空公司、交通运输机场、交通运输马

路（水运）工程、交通运输港口作业、特种设备生产、特种设备运用、电

力生产、电力经营、燃气、自来水、排水、供热、环境卫生、机械制造、

渔业、造船、商贸、住宿、餐饮、旅游、文化消遣（场所）、体育项目经

营（场所）、学校、地质勘探、轻工、纺织、烟草、医药、农机、监狱（劳

教、拘留所）、市政工程、林业、房屋拆除、园林绿化、粮食、卫生、其

他。

三、经济类型以工商行政管理部门对企业登记注册的类型为依据，划

分为国有经济、集体经济、私营经济、个体经济、联营经济、股份制、外

商投资、港澳台投资、其它经济。

四、企业规模依据《国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分

方法的通知》（国统字[2011]75号）划分为大型、中型、小型、微型。

五、行业分类依据国民经济行业分类（GB/T4754-2011）划分为20

大类：1.农、林、牧、渔业；2.采矿业；3.制造业；4.电力、燃气与水的

生产和供应业；5.建筑业；6.交通运输、仓储和邮政业；7.信息传输、计

算机服务和软件业；8.批发和零售业；9.住宿和餐饮业；10.金融业；11.

房地产业；12.租赁和商务服务业；13.科学探讨、技术服务和地质勘杳业;

14.水利、环境和公共设施管理业；15.居民服务和其他服务业；16.教化;

17.卫生、社会保幢和社会福利业；18.文化、体育和消遣业；19.公共管

理和社会组织；20.国际组织。

附件2

市县监管部门监管企业统计表

责任部门：年月日

监管规模法定分管平安机构监管监管

序号管理对象名称职务监督电话

分类大小代表人负责人负责人责任领导责任人

1

2

3

4

5

6

7

8

附件3

企业平安生产主体责任落实状况专项执法检查表

企业名称:检查单位:检查时间:检查人签字:

序

检查事项检查内容检杳状况

号

1.全员平安生产责任制建立状况。应当明确分管平安负责人、技术负

责人、其他货责人、职能部门负责人、生产车间（区队）负责人、生

平安生产责任制产班组负责人、一般从业人员等全体人员的平安生产责任。责任制应

—■

建设状况当横向究竟、纵向到边。

2.全员平安生产责任状签订状况。

3.全员平安生产责任制落实和考核状况。

1.企业应当仔细组织开展平安生产隐患大排查快整治严执法行动。

事故隐患自查自

工企业应当建？使金于交生产隐患排查治理体系，定期组织平安检

二查，开展事故隐患南查叶纠。

到

好霸事篇粼r辘畿?谶据华蚣改的，耍落

4次寸更太事故隐患整改治理结束后，应当将治理效果评估报告报有关

部门备案。

藕治室能需鬟全事故隐患整改台账，按时向有关部门报送隐患排

1、是否制定平安教化培训制度、年度平安教化培训安排（上年度与

本年度）以与三级平安教化培训记录、台帐、考核试卷是否建档。

2、企业的主要负责人和平安生产管理人员应经安监部门考核合格，

—■平安培训取得平安管理资格证书。

3、特种作业人员必需依据国家有关规定经特地的平安作业培训，取

得特种作业操作资格证书，并按规定参与复审。

4、企业配备平安总监、注册平安工程师状况。

1.企业应当建立重大危急源登记、平安评估、报告备案、监控整改、

应急救援等工作机制，对重大危急源实施现场动态监控，定期对设施、

重大危急源平安

四设备进行检测、检验，设立重大危急源平安警示标记，制定应急预案

管理

并组织演练。

2.企业应当每半年向安监部门和有关部门报告重大危急源状况，对新

产生或者发生改变的重大危急源，应当与时报告并依法实施相关管理

措施。

1.是否制定、评审并与时修订生产平安事故应急救援预案，并按规定

到有关部门备案。

2、是否制定应急预案演练安排并组织从业人员进行应急救援预案的

培训；是否每年至少组织一次综合应急预案或专项应急预案演练，

事故与应急救援

五每半年至少组织一次现场处置方案演练并评价演练效果、评审应急

管理

救援预案的充分性和有效性。

3、是否按国家有关规定，成立应急救援组织或者配备应急救援人员，

配备足够的应急救援器材，并保持完好。

4、是否与具备应急救援资质的企业或单位签订应急救援协议。

六其他问题

附件4

企业平安生产主体责任落实状况自查表

企业名称（监章）:联系方式：自查时间:

项目检查内容法律依据自查状况整改状况

一、组织机构保障责任方面

1.高危企业：从业人员不足100人的，可

不设置平安生产管理机构；从业人员在

平安100人以上不足300人的，应当设置平安

生产生产管理机构;从业人员在300人以上的，

省政府260号令第

管理应当设置特地的平安生产管理机构。

九条

机构2.其他企业：从业人员在300人以下的，

设置可不设置平安生产管理机构；从业人员在

300人以上不足1000人的，应当设置平

安生产管理机构；从业人员1。00人以上

的，应当设置特地的平安生产管理机构。

平安1.高危企业：从业人员不足10。人的，应

生产当配备专职平安生产管理人员；从业人员

管理在100人以上不足300人的，应当配备2行政府260号令第

人员名以上专职平安生产管理人员，其中至少九条

配备应当有1名注册平安工程师；从业人员在

(1)300人以上不足1000人的，

项目检查内容法律依据自查状况整改状况

应当按不低于从业人员5%但最低不少于

3名的比例配备专职产安生产管理人员，其

中至少应当有2名注册平安工程师；从业

人员在1000人以上的，应当按不低于从

平安业人员5%的比例配备专职平安生产管理

生产人员，其中至少应当有3名注册平安工程

管理师。省政府260号令第

人员2.其他企业：从业人员不足100人的，应九条

配备当配备专职或者兼职的平安生产管理人

(2)员;从业人员在100人以上不足300人的，

应当配备专职平安生产管理人员；从业人

员在300人以上不足1000人的，应当配

备2名以上专职平安生产管理人员，其中

至少应当有1名注册平安工程师；从业人

员在1000人以上的，应当按不低于从业

人员3%的比例配备专职平安生产管理人

员，其中至少应当有2名注卅平安工程师，

平安

1.从业人员在300人以上的专危企业应当省政府260号令第

总监

设置平安总监。十一条

设置

项目检查内容法律依据自杳状况整改状况

1.从业人员在300人以上的高危企业和从

业人员在1000人以上的其他企业，应当

建立本单位的平安生产委员会。

平安

2.平安生产委员会由本单位的主要负责

生产

人、分管平安生产的负责人（平安总监）、相省政府260号令第

委员

关负责人、特地的平安生产管理机构与相十二条

会建

关机构负责人、平安生产管理人员和工会

立

代表以与从业人员代表组成.

3.平安生产委员会每季度至少召开一次会

议，会议应当有书面记录。

二、规章制度保障责任方面

主要L企业主要负责人平安生产责任制建在状省政府260号令第

负责况。企业的主要负责人是本单位平安生产八条

人职的第一责任人，对落实本单位平安生产主

责体责任全面负责，具体履行卜.列职责：（一）

（1）建立、健全本单位平安生产贲任制；（二）

组织制定并督促平安生产管理制度和平安

操作规程的落实；（三）确定符合条件的分管

平安生产的负责人、技术负责人；（四）依法

设置平安生产管理机构并配备平安生产管

理人员，落实本单位技术管理机构的平安

职能并配备'F安技术人员；（五）定期研

项目检查内容法律依据自查状况整改状况

究平安生产工作，向职工代表大会、职工

大会或者股东大会报告¥安生产状况，接

受工会、从业人员、股东对平安生产工作

的监督；（六）保证平安生产投入的有效实

施，依法履行建设项目平安设施和职业病

主要

防护设施与主体工程同时设计、同时施工、

负责

同时投入生产和运用的规定；（七）督促、检省政府260号令第

人职

杳平安生产工作，与时消退生产平安事故八条

责

隐患；（八）组织开展平安生产教化培训工

（2）

作；（九）依法开展平安生产标准化建设、平

安文化建设和班组平安建设工作；（十）组织

实施职业病防治工作，保障从业人员的职

业健康；（十一）组织制定并实施事故应急救

援预案；（十二）与时、照实报告事故，组织

事故抢救；（十三）法律、法规、规章规定的

其他职责。

2.企业主要负责人的平安生产责任状签订

状况。

3.企业主要负责人平安生产责任落实和考

核状况。

项目检查内容法律依据自查状况整改状况

1.全员平安生产责任制建立状况。应当明

确分管平安负责人、技术负责人、其他负

全员

责人、职能部门负责人、生产车间（区队）

平安

负责人、生产班组负责人、一般从业人员省政府260号令第

生产

等全体人员的平安生产责任。责任制应当六条

责任

横向究竟、纵向到边。

制

2.全员平安生产责任状签订状况。

3.全员平安生产责任制落实和考核状况。

1.平安生产管理制度应当涵盖本单位的平

安生产会议、平安生产资金投入、平安生

产教化培训和特种作业人员管理、劳动防

护用品管理、平安设施和设备管理、职业

平安

病防治管理、平安生产检杳、危急作业管

生产省政府260号令第

理、事故隐患排查治理、重大危急源监控

管理七条

管理、平安生产奖惩、调杳处理，以与法

制度

律、法规、规章规定的其他内容。

2.平安生产管理制度是否具有可操作性，

是否符合企业实际。

3.平安生产管理制度执行状况。

平安1.平安操作规程建立状况，是否符合国家、

行政府260号令第

操作行业或者地方标准。

七条

规程2.平安操作规程执行状况.

项目检查内容法律依据自杳状况整改状况

三、物质资金保障责任方面

1.平安生产费用提取和运用制度建立状省政府260号令第

平安况。十七条、《企业平安

生产2.平安生产资金是否纳入年度生产经营安生产费用提取和运

费用排和财务预算。用管理方法》（财企

3.平安生产费用运用是否符合规定。[2012]16号）

行政府260号令第

平安1.高危企业应当依据规定缴纳平安生产风

十八条、《山东省企

生产险抵押金。

业平安生产风险抵

风险注：企业可以选择缴存平安生产风险抵押

押金管理实施方法》

抵押金或者参与平安生产责任保险，二者选择

（鲁财企C2007]

金一项即可。

46号）

省政府260号令第

平安

十八条、《关于在高

生产1.生产经营单位应当依据规定参与平安生

危企业推行平安生

责任产责任保险。

产责任保险的指导

保险

看法》等文件

四、管理保障责任方面

项目检查内容法律依据自查状况整改状况

1.企业对承包或租赁单位平安生产条件和

承包资质审查状况。

省政府260号令第

租赁2.平安生产管理协议签订或者在承包合

十四条、第十五条

管理同、租赁合同约定平安生产管理事项状况

以与对其监督检查状况。

全员1.高危企业主要负责人、分管平安生产负省政府260号令其

责人（平安总监）和平安生产管理人员是

否取得平安资格证书。

平安2.其他企业主要负责人、分管平安生产负次t•四条、其次卜五

责人是否取得'F安培训合格证书。

生产3.特种作业人员是否取得特种作业人员操条，《生产经营单位

作资格证书。

教化4.新进从业人员、离岗6个月以上的或者平安培训规定》（总

换岗的从业人员，以与采纳新工艺、新技

培训术、新材料或者运用新设备后的有关从业局3号令）、《特种作

人员，应当与时进行上岗前平安生产教化

和培训，培训内容、时间应当符合国家安业人员平安技术培

监总局3号令要求。

5.在岗从业人员应当定期接受平安生产再

教化培训，培训时间、内容应当符合国家训考核管理规定》

安监总局3号令要求。

6.企业应当依据规定对劳务派遣人员、临（总局30号令）等

时工等从业人员进行平安生产教化培训。

7.企业应当将平安生产教化培训工作纳入相关条款.

本单位年度工作安排，并建立健全平安生

产教化培训档案，具体、精确记录培训和

考核状况c

项目检查内容法律依据自查状况整改状况

1.高危企业主要负贲人、分管平安生产负

责人（¥安总监）和平安生产管理人员是

否取得'F安资格证书。

省政府260号令其

2.其他企业主要负责人、分管平安生产负

次十四条、其次十五

责人是否取得平安培训合格证书。

全员条，《生产经营单位

3.特种作业人员是否取得特种作业人员操

平安平安培训规定》（总

作资格证书。

生产同3号令）、《特种作

4.新进从业人员、离岗6个月以上的或者

教化业人员平安技术培

换岗的从业人员，以与采纳新工艺、新技

培训训考核管理规定》

术、新材料或者运用新设备后的有关从业

（总局30号令）等

人员，应当与时进行上岗前平安生产教化

相关条款。

和培训，培训内容、时间应当符合国家安

监总局3号令要求。

5.在岗从业人员应当定期接受平安生产再

教化培训，培训时间、内容应当符合国家

安监总局3号令要求。

6.企业应当依据规定对劳务派遣人员、临

时工等从业人员进行平安生产教化培训。

7.企业应当将平安生产教化培训工作纳入

本单位年度工作安排，并建立健全平安生

产教化培训档案，具体、精确记录培训和

考核状况。

项目检查内容法律依据自查状况整改状况

省政府260号令其

1.企业是否按规定制定劳动防护用品配备

次十一条、《劳动防

劳动标准。

护用品监督管理规

防护2.企业是否按规定选购、保管、发放、

定》（总局1号令）、

用品运用、更换、报废劳动防护用品。

《山东省劳动防护

管理3.企业是否督促、检杳、教化从业人员按

用品配备标准》等相

规定佩戴和运用劳动防护用品。

关规定

劳动1.企业与从业人员签订劳动合同、聘用合

合同、同以与与劳动派遣单位签订劳动派遣协议

劳动时，应载明有关保障从业人员劳动平安、

省政府260号令第

派遣防止职业病危害的事项。

十三条

协议2.企业不得以任何形式与从业人员订立免

平安除或者减轻其对从业人员因生产平安事

告知故、职业病危害事故易发应当担当责任的

协议。

3.运用劳务派遣人员的企业应当将现场劳

务派遣人员纳入本单位从业人员统一管

理，履行平安生产保障责任，不得将责任

转移给劳务派遣单位。

1.存在职业病危害的企业应当依据规定与

时申报本单位职业病危害因素，并定期检省政府260号令其

职业测、评价。次十二条、《职业病

卫生2.企业应组织对从事接触职业病危害的从防治法》第十六条'

管理业人员上岗前、在岗期间和离岗时的职业其次十七条、第三十

健康查体，并将检查结果书面告知从业人六条等

员。

项目检查内容法律依据自杳状况整改状况

1.企业应当建立健全平安生产隐患排查治

行政府260号令其

理体系，定期组织平安检查，开展事故隐

次十七条、《平安生

患自查自纠。

产事故隐患排查治

2.企业应当主动整改平安检查发觉的问

事故理暂行规定》（总局

题，对不能马上整改的，要落实“五定”（整

除患16号令）、《关于进

改措施、责任、资金、时限和预案）。

自杳一步加强企业平安

3.对重大事故隐患整改治理结束后，应当

自纠生产事故隐患自查

将治理效果评估报告报有关部门备案。

自纠工作的通知》

4.企业应当建立健全事故隐患整改台账，

（管安监发

按时向有关部门报送隐患排查治理统计分

[2011]165号）等

析表。

1.企业应当建立重大危急源登记、平安评

估、报告备案、监控整改、应急救援等工

作机制，对重大危急源实施现场动态监控，

省政府260号令其

重大定期对设施、设备进行检测、检验，设立

次十八条、《危急化

危急重大危急源平安警示标记，制定应急预案

学品重大危急源监

源管并组织演练。

督管理暂行规定》

理2.企业应当每半年向安监部门和有关部门

（总同4。号令）等

报告重大危急源状况，对新产生或者发生

改变的重大危急源，应当与时报告并依法

实施相关管理措施。

项目检查内容法律依据自查状况整改状况

单位1.企业应当建立单位负责人现场带班制省政府260号令第

负责度。三十条、《金属非金

人现2.企业应当建立单位负责人带班考勤档属地下矿山企业领

场带案。导带班卜井与监督

班检查暂行规定》（总

局40号令）

1企.业生产、生活和储存区域之间应当保

持规定的产安距离。

2.生产经营场所和员工宿舍应当设有符合

紧急疏散耍求、标记明显、保持畅通的平

安出口和疏散通道。禁止封闭、堵塞生产

省政府260号令其

经营场所或者员工宿舍的平安出口和疏散

其他次十条、其次十六

通道。

平安条、第三十一条以与

3.企业应当在危急源、危急区域设置明显

管理有关法律法规和标

的平安警示标记，配备消防、通讯、照明

准

等应急器材和设施，并依据生产经营设施

的承载负荷或者生产经营场所核定的人数

限制人员进入。

4.企业应当依据规定开展以岗位达标、专

业达标和企业达标为主要内容的平安生产

标准化建设。

5.企业应按规定实施爆破、悬挂、挖掘、

大型设备（构件）吊装、危急场所动火、

受限空间、有毒有害、危急设备试生产等

作业，按规定由相关负责人现场带班，山

专人进行现场指挥和平安监督。

项目检查内容法律依据自查状况整改状况

五、事故报告和应急救援责任方面

事故1.企业应当建立事故报告和调查处理方面省政府260号令其

报告的制度，并建立健全各类事故、事务登记、次十九条、第三十二

处理档案，制度内容和事故处理应当符合条、国务院493号令

有关法律法规规定。等

2.企业发生事故征兆等险情时，应当马上

发布预警预报信息。生产现场带班人员、

班组长和调度人员，在遇到险情时第一时

间享有卜达停产撤人吩咐的干脆决策权和

指挥权。

3.企业应当对从业人员进行事故报告方面

学问的培训教化。

1.企业应当制定、评审并与时修订生产平