癌痛患者的护理查房

癌痛患者的护理查房一、前言癌痛，是晚期癌症患者最熟悉也最恐惧的“影子”。据世界卫生组织（WHO）统计，约70%的晚期癌症患者会经历中重度疼痛，而我国癌痛控制率曾长期徘徊在较低水平——很多患者把“忍痛”当作对抗癌症的“必修课”，却在深夜的辗转反侧里耗尽了最后的生命力；有的患者因害怕“药物上瘾”偷偷减药，任由疼痛像钝刀一样割着身体；更有患者因疼痛陷入抑郁，甚至放弃治疗。作为肿瘤科护士，我见过太多这样的场景：60岁的大叔咬着牙把床单撕成碎片，70岁的阿姨抱着膝盖缩在墙角哭，他们不说“痛”，但额头上的汗、紧攥的拳头、躲避的眼神，都在诉说着难以承受的煎熬。癌痛从不是“理所应当”的症状，它是一种疾病，需要科学的治疗；而护理，就是连接“治疗”与“患者”的桥梁——我们要懂药物的剂量，也要懂患者的心事；要会调整止痛方案，更要会握着患者的手说“我懂你的痛”。今天，我们就以李阿姨的病例为例，展开一场癌痛患者的护理查房。希望通过这个真实的故事，让更多人理解：癌痛护理不是“给片止痛药”那么简单，它是一场“身心兼顾”的持久战，需要我们用专业、耐心和爱心，慢慢把患者从“疼痛的深渊”里拉出来。二、病例介绍（一）一般资料患者：李阿姨，65岁，农民，小学文化。

诊断：右肺腺癌IV期（EGFR突变型）、右侧腰椎+骶骨骨转移。（二）现病史李阿姨2年前因“反复咳嗽”确诊右肺腺癌，先后接受靶向治疗（吉非替尼）1年半，病情稳定。但3个月前，她开始出现右侧腰背部疼痛——起初是“隐隐的酸”，后来变成“钻心的钝痛”，尤其是夜间，疼痛像潮水一样涌上来，让她根本无法平躺。她以为是“腰间盘突出”，贴了几盒膏药，却越贴越痛。1周前，疼痛突然加重：起床时要扶着墙缓5分钟，翻身时会疼得叫出声，夜间只能靠坐在床头眯2-3小时。家人赶紧带她去医院做骨扫描，结果显示“右侧腰椎L4-L5、骶骨S1-S2骨质破坏，考虑骨转移”。为调整止痛方案，李阿姨于近日入院。（三）入院时情况疼痛评估：数字疼痛评分（NRS）7分（重度疼痛）；疼痛部位：右侧腰背部（范围约“巴掌大”）；疼痛性质：持续性钝痛，偶伴针刺样放射痛（向下肢放射）；发作规律：夜间22:00-凌晨4:00加重，活动（如翻身、起床）后加剧；缓解因素：休息后稍减轻，用热水袋敷可缓解10-15分钟。

全身状况：体重52kg（2个月内下降5kg），食欲极差（每天仅能吃小半碗稀粥），睡眠质量评分（PSQI）18分（重度睡眠障碍）；贫血貌（血红蛋白105g/L）、低蛋白血症（白蛋白32g/L）。

用药史：既往口服“盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）10mgq12h”，近1周疼痛控制不佳，自行加量至15mgq12h，但夜间仍需靠“咬被子”忍痛；无药物过敏史。

心理状态：性格内向，很少主动说话；女儿陪床时，她总说“我没事”，但女儿出去买饭时，她会偷偷擦眼泪；焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑），自述“怕止痛药上瘾，怕痛得活不下去，怕拖累女儿”。（四）辅助检查骨扫描：右侧腰椎L4-L5、骶骨S1-S2放射性浓聚，考虑骨转移。

血常规：血红蛋白105g/L（↓）、红细胞压积32%（↓）。

生化：白蛋白32g/L（↓）、总蛋白58g/L（↓）。三、护理评估护理评估是癌痛护理的“起点”——我们不仅要知道“患者哪里痛”，更要知道“痛对患者意味着什么”。针对李阿姨的情况，我们从生理、心理、社会、认知四个维度展开评估：（一）生理评估疼痛核心评估：疼痛强度：入院时NRS7分（重度），夜间最高达8分；

疼痛性质：“像有人用锤子砸我的腰，又像针在扎”；

诱发因素：活动（翻身、起床）、长时间站立；

缓解因素：休息、热敷（40℃）、口服即释吗啡（5mg）可缓解30分钟；

伴随症状：恶心（每天1次，无呕吐）、便秘（3天未排便，肛门坠胀）。身体功能评估：活动能力：需他人协助翻身、起床，行走需拄拐杖；

营养状况：皮肤松弛，皮下脂肪薄，指甲苍白（提示贫血）；

睡眠情况：夜间觉醒次数≥4次，醒后难以再入睡，白天嗜睡（坐在椅子上能睡着）。（二）心理评估李阿姨的心理状态像“裹了层壳的核桃”——表面坚硬，里面全是脆弱：

-她害怕“止痛药上瘾”：“我邻居家的儿子吃止痛药上瘾，最后偷钱买毒品，我可不能变成那样”；

-她害怕“痛得活不下去”：“昨晚我痛得想撞墙，觉得还不如死了算了”；

-她害怕“拖累女儿”：“女儿每天要照顾我，还要上班，我多吃一片药都是麻烦”。（三）社会评估家庭支持：女儿（38岁，教师）每天陪床，女婿周末来帮忙；但女儿也很焦虑，曾偷偷跟我说：“我妈不说痛，可她的手一直在抖，我看着难受”；

经济状况：农村合作医疗能报销大部分费用，但靶向药、止痛药仍有一定负担；

社会关系：李阿姨平时喜欢和村里的老姐妹聊天，但生病后很少联系，说“不想让别人知道我得了癌症”。（四）认知评估李阿姨对癌痛的认知存在明显误区：

1.“痛是癌症的必然结果，忍忍就过去了”——她觉得“喊痛”是“软弱”，宁愿咬着牙也不叫护士；

2.“止痛药吃多了会上瘾，以后没药可用”——她曾偷偷把止痛药藏在枕头底下，减少剂量；

3.“止痛药会伤胃，不能多吃”——她怕“吃坏胃”，经常把药放在饭里一起吃（导致药物吸收不稳定）。四、护理诊断根据评估结果，我们按照“优先解决危及生命或影响最大的问题”原则，提出以下6项护理诊断（按优先级排序）：1.慢性疼痛（首优诊断）相关因素：肺癌骨转移压迫右侧腰椎L4-L5、骶骨S1-S2神经。

表现：NRS评分7分，夜间加重，影响活动及睡眠。2.睡眠形态紊乱相关因素：夜间疼痛加重、焦虑。

表现：每晚睡眠时长<3小时，PSQI评分18分，白天嗜睡。3.营养失调：低于机体需要量相关因素：疼痛导致食欲下降、肿瘤消耗、低蛋白血症。

表现：体重2个月下降5kg，白蛋白32g/L，每天进食量<500kcal。4.焦虑相关因素：疼痛控制不佳、担心病情进展及拖累家人。

表现：GAD-7评分12分，沉默寡言，偷偷流泪。5.知识缺乏相关因素：缺乏癌痛规范化治疗及药物不良反应处理知识。

表现：自行减药、藏药，对止痛药的作用及不良反应存在误解。6.潜在并发症：便秘、恶心呕吐相关因素：阿片类药物抑制肠蠕动（便秘）、刺激延髓催吐中枢（恶心呕吐）。五、护理目标与措施护理目标要“可测量、可实现”——我们不会说“让患者不痛”，而是说“让患者的疼痛评分降到4分以下”；不会说“改善睡眠”，而是说“让患者每晚睡6小时以上”。以下是针对李阿姨的个性化护理目标与措施：（一）慢性疼痛：目标与措施护理目标：入院3天内，NRS评分降至4分以下（中度以下疼痛）；夜间NRS评分降至5分以下，能独立翻身、起床；1周内，疼痛不影响日常活动（如慢走10分钟）。护理措施：

####1.药物止痛：精准调整方案

癌痛治疗的核心是“按时给药、个体化”，我们根据李阿姨的情况，调整了止痛方案：

-基础止痛：将奥施康定从15mgq12h加量至20mgq12h（缓释片，持续12小时）；

-神经病理性疼痛辅助治疗：加用加巴喷丁100mgtid（针对骨转移导致的神经痛）；

-爆发痛处理：备即释吗啡片5mg，若出现NRS≥6分的疼痛，立即口服1片，15分钟后评估缓解情况（若未缓解，再服1片，随后通知医生）。操作细节：

-我每天早上8点、晚上8点准时把药送到李阿姨手里，说：“阿姨，该吃药了，吃完这个，今天的痛就不会再闹了”；

-我教她“缓释片要整片吞服，不能掰开或嚼碎”——她之前曾把药掰成两半吃，导致“刚吃下去痛得厉害，后来又嗜睡”，我用“冰糖葫芦”打比方：“缓释片就像裹了糖衣的糖葫芦，要慢慢化，掰开会把糖衣破坏，药就一下子跑出来了，反而不好”；

-每次给爆发痛药物时，我都会坐在她身边等15分钟，问：“阿姨，现在痛好点了吗？”“有没有觉得头晕？”——确保药物有效且安全。2.非药物止痛：用“温暖”缓解疼痛药物是基础，但非药物护理能让疼痛“软下来”：

-物理疗法：每天用40-45℃的热水袋热敷右侧腰背部，每次20分钟（用毛巾包裹，避免烫伤）。李阿姨说：“敷的时候，腰上暖暖的，好像有只手在揉，痛就轻了点”；

-体位护理：指导她采取“左侧卧位”（减轻右侧腰椎压迫），在腰部垫一个软枕头（我特意选了她喜欢的碎花图案），让肌肉放松；

-放松疗法：每天上午10点，我陪她做“渐进式肌肉放松训练”——从脚趾开始，依次收缩-放松小腿、大腿、臀部、腹部、胸部、手臂、面部肌肉，每个部位保持5秒，然后放松10秒。她一开始做得很生硬，后来慢慢学会了，说：“做的时候，我能感觉到身体在慢慢松开，不像之前那么紧了”；

-分散注意力：我给她拿来一个“随身听”，里面存了她喜欢的豫剧《花木兰》，每天下午3点听30分钟。她听着听着，嘴角会露出笑容，说：“这戏我年轻时经常唱，现在听着，好像忘了痛”。（二）睡眠形态紊乱：目标与措施护理目标：入院1周内，每晚睡眠时长≥6小时，PSQI评分降至10分以下（轻度睡眠障碍）；能自主入睡，不需要靠止痛药物维持睡眠。护理措施：

1.疼痛控制优先：调整夜间药物剂量——晚上8点的奥施康定20mg不变，睡前（22点）加用1次即释吗啡5mg（提升夜间血药浓度，缓解夜间痛）；

2.睡眠环境调整：

-病房晚上9点关闭大灯，开暖黄色小夜灯；

-给李阿姨换了“记忆棉枕头”（她之前的枕头太硬，硌得脖子痛）；

-提醒同病房的患者“晚上说话小声点”，避免噪音；

3.睡前准备：

-每天晚上8点30分，帮她用温水泡脚15分钟（促进血液循环）；

-睡前喝一杯温牛奶（不要喝浓茶、咖啡）；

-我教她“睡前深呼吸”：用鼻子吸气4秒，憋住2秒，用嘴呼气6秒，重复10次——她笑着说：“像小时候学吹气球，慢慢就困了”；

4.睡眠监测：我每天早上用“睡眠日记”记录她的睡眠情况，比如“昨晚10点睡，凌晨2点醒了一次，喝了点水，3点又睡了，早上7点醒”，然后根据日记调整措施（比如醒得早，就把睡前的即释吗啡提前1小时给）。（三）营养失调：目标与措施护理目标：入院2周内，体重不再下降（维持52kg）；白蛋白升至35g/L以上，血红蛋白升至110g/L以上；能自主进食（每天进食量≥800kcal）。护理措施：

1.个性化饮食方案：李阿姨说“不想吃油腻的，想喝稀的”，我和营养科医生一起给她制定了“清补食谱”：

-早餐：小米南瓜粥（加1勺蛋白质粉）、蒸蛋1个；

-上午加餐：煮苹果（软嫩，容易消化）；

-午餐：清炒白菜、胡萝卜丝、软米饭（1小碗）；

-下午加餐：藕粉（加少许糖）；

-晚餐：山药粥、清蒸鱼（少盐）；

-晚上加餐：温牛奶1杯。促进食欲：我每天变着花样夸她：“阿姨，今天的粥你喝了半碗，比昨天多了一口，真棒”；

我教她“少量多餐”：“不用一次吃太多，饿了就吃点，像小鸟吃虫子一样，慢慢就饱了”；

营养监测：每周一早上给她测体重，每3天查一次血常规、生化——第10天，她的白蛋白升到34g/L，血红蛋白108g/L，我高兴地说：“阿姨，你看，你的身体在慢慢好起来，再吃几天，就能追上你女儿的体重了”（她女儿55kg）。（四）焦虑：目标与措施护理目标：入院1周内，GAD-7评分降至8分以下（轻度焦虑）；能主动诉说疼痛及心理感受；不再偷偷藏药。护理措施：

1.共情沟通：我每天花15分钟坐在她床边，听她说话——她一开始不说，我就拿“孙子”当话题：“阿姨，你孙子上次来看你，说要给你买糖吃，对吧？”她眼睛亮了，说：“那孩子，上次把我的枕头都弄乱了，还说‘奶奶，我帮你理’”；

2.纠正认知误区：针对她“止痛药上瘾”的担心，我用数据告诉她：“阿姨，癌痛患者用阿片类药物的成瘾率不到1%，就像我们每天吃米饭，不会对米饭上瘾一样”；针对她“拖累女儿”的担心，我跟她说：“你女儿说，‘只要你不痛，我再累也愿意’——你痛得难受，她比你更难受”；

3.家属参与：我教女儿“如何回应妈妈的担心”：“妈，你痛就跟我说，我陪你找护士，不是麻烦”“你睡好了，我才能放心去上班”；女儿试着做了，李阿姨后来跟我说：“女儿昨天给我买了我爱吃的桃酥，说‘妈，你吃点，这个软，不硌牙’，我心里暖得很”；

4.心理干预：我请心理科医生给李阿姨做了“认知行为疗法”——医生用“画树测验”帮她释放情绪，她画了一棵“歪脖子树”，说：“这棵树像我，被风吹得直不起来”，医生说：“但树的根还在，只要给它浇水，它还能长直”。（五）知识缺乏：目标与措施护理目标：入院3天内，李阿姨能正确说出“按时给药”“缓释片不能掰开”“爆发痛处理方法”；能识别便秘、恶心的症状及处理措施。护理措施：

1.“碎片化”教育：我每天用5分钟给她讲一个知识点，用“唠家常”的方式：

-第一天：“阿姨，止痛药要按时吃，就像你每天要吃三顿饭一样，到点就得吃，这样才能把痛‘锁’起来”；

-第二天：“阿姨，这个加巴喷丁要和饭一起吃，不然会有点恶心——就像你之前吃的胃药，要饭后吃才舒服”；

-第三天：“阿姨，如果明天你觉得肚子胀，拉不出来，就告诉我，我给你拿开塞露，这个不会伤身体”；

2.图文手册：我给她发了一本“癌痛护理小手册”，上面有卡通图（比如“止痛药的旅行”：从嘴巴到胃，再慢慢释放）、顺口溜（“按时吃药不偷懒，缓释片要整片吞，爆发痛找吗啡片”）；

3.反馈测试：我每天问她一个小问题：“阿姨，今天我讲的‘缓释片不能掰开’，你记住了吗？”她笑着说：“记住了，就像吃煮鸡蛋，不能把蛋壳剥了吃里面的黄”（她把缓释片比作“带壳的鸡蛋”）。六、并发症的观察及护理阿片类药物的常见并发症是“便秘、恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制”，其中便秘是最常见的（发生率高达90%），也是患者最容易忽视的。我们针对李阿姨的情况，制定了“预防为主、早期干预”的护理方案：（一）便秘观察要点：每天询问排便次数、性状（干硬/软）、有无肛门坠胀；监测腹围（若腹围增大，提示肠梗阻）。护理措施：

1.饮食调整：让李阿姨多吃香蕉、芹菜、红薯（膳食纤维丰富），每天喝2000ml温水（分多次喝，避免一次喝太多引起腹胀）；

2.腹部按摩：我每天早上、晚上用手掌顺时针按摩她的腹部（从右下腹开始，往上到右上腹，再往左到左上腹，最后往下到左下腹），每次10分钟，力度适中——她笑着说：“你按的时候，我肚子里像有小虫子在爬，有点痒，也有点舒服”；

3.药物干预：遵医嘱给她用乳果糖10mlbid（软化粪便），如果3天未排便，用开塞露20ml纳肛（避免用力排便导致骨转移部位骨折）。效果：第4天，李阿姨排出了软便，她高兴地说：“护士，我终于拉出来了，肚子里像卸下了一块石头”。（二）恶心呕吐观察要点：每天询问恶心的次数、有无呕吐（呕吐物的量、颜色）；观察有无脱水（口干、尿少）。护理措施：

-李阿姨用加巴喷丁后出现轻度恶心（每天1次），我教她“饭前30分钟吃吗丁啉10mg”，并让她“少吃多餐，避免空腹”；

-我给她准备了“姜糖”（姜能缓解恶心），说：“阿姨，如果你觉得恶心，就含一块这个，甜丝丝的，比吃药舒服”。效果：3天后，李阿姨的恶心症状消失了，她跟我说：“现在吃饭不觉得犯恶心了，能多吃两口”。（三）呼吸抑制（重点观察）阿片类药物最严重的并发症是呼吸抑制（呼吸频率<12次/分），我们每天监测李阿姨的呼吸频率：

-加量后的前24小时，我每小时测一次呼吸（她的呼吸频率在16-18次/分，正常）；

-之后每天测4次——她曾问我：“你为什么总摸我的鼻子？”我笑着说：“我在看你有没有好好呼吸，像检查小婴儿一样”。七、健康教育出院前，我给李阿姨和家属做了全方位的健康教育，确保她在家也能得到规范的护理：（一）用药指导：“三按时、三不要”按时吃药：奥施康定20mgq12h（早上8点、晚上8点），加巴喷丁100mgtid（早、中、晚）；

按时备药：提前1周去医院开止痛药，不要等药吃完了再去；

按时记录：用“疼痛日记”记录每天的疼痛评分、用药情况（比如“8点：吃奥施康定20mg，NRS3分；12点：吃加巴喷丁100mg；18点：NRS4分，未用爆发痛药”）；

不要自行减药：即使不痛了，也要按时吃（避免疼痛反弹）；

不要掰开缓释片：奥施康定要整片吞服；

不要忍爆发痛：出现NRS≥6分的疼痛，立即吃即释吗啡，然后打电话给医生。（二）疼痛自我评估：“一看二问三摸”看：有没有皱眉头、攥拳头、出汗（这些都是疼痛的信号）；

问：“阿姨，你现在痛吗？”“痛得能睡觉吗？”；

摸：摸她的手（有没有发抖）、摸她的腰（有没有压痛）。（三）生活指导：“慢、软、暖”活动要“慢”：避免弯腰、提重物、跑步（防止骨转移部位骨折）；可以慢走、打太极（每天10分钟）；

饮食要“软”：多吃软嫩的食物（如粥、蒸蛋、煮蔬菜），避免硬、辣、油腻的食物；

保暖要“暖”：腰背部要保暖（穿棉马甲），避免受凉（受凉会加重疼痛）。（四）心理调节：