原发性肝癌介入（TACE）治疗护理查房

原发性肝癌介入（TACE）治疗护理查房一、前言原发性肝癌是全球范围内发病率和死亡率均居高不下的恶性肿瘤之一，由于早期症状隐匿，多数患者确诊时已处于中晚期，失去了手术切除的机会。经导管动脉化疗栓塞术（TranscatheterArterialChemoembolization，TACE）作为肝癌介入治疗的核心技术，通过将化疗药物与栓塞剂直接注入肿瘤供血动脉，既能阻断肿瘤血供“饿死”肿瘤，又能让化疗药物局部高浓度作用于肿瘤细胞，已成为不可切除肝癌患者的首选治疗方案。然而，TACE治疗并非“一劳永逸”——围手术期的疼痛、栓塞后综合征（发热、恶心呕吐）、肝功能损害等并发症，以及患者对疾病的焦虑、对治疗知识的匮乏，都直接影响治疗效果和生活质量。护理工作作为TACE治疗的重要支撑，不仅要关注患者的生理症状，更要兼顾心理需求与社会支持，通过精准评估、个性化干预，降低并发症风险，提升患者的治疗依从性。本次护理查房正是基于临床实际病例，梳理TACE围手术期护理的关键环节，总结可复制的护理经验，为一线护理人员提供参考。二、病例介绍患者基本信息：张某，男，52岁，农民，已婚，育有1子。

现病史：患者1个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，每次持续10-15分钟，休息后可缓解，未予重视；1周前疼痛加重，转为持续性钝痛，伴全身乏力、食欲减退（进食量较前减少1/3），无恶心呕吐、呕血黑便，无发热寒战。为明确诊断，于当地医院行腹部超声提示“肝右叶占位性病变”，遂转至我院进一步治疗。

既往史：乙型病毒性肝炎病史20年，未规律抗病毒治疗；无高血压、糖尿病、冠心病史；无药物过敏史；无烟酒嗜好。

入院检查：

-实验室检查：甲胎蛋白（AFP）1150ng/ml（正常值＜20ng/ml）；谷丙转氨酶（ALT）85U/L，谷草转氨酶（AST）72U/L，总胆红素（TBIL）18μmol/L，白蛋白（ALB）40g/L；血常规、凝血功能无明显异常。

-影像学检查：上腹部增强CT示“肝右叶可见7.5cm×6.8cm低密度占位，动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化减退，符合原发性肝癌表现；门静脉主干及分支未见癌栓”。

治疗经过：入院后完善相关检查，排除TACE治疗禁忌（无严重心肺功能不全、凝血功能障碍、碘过敏史），于入院第5日行肝动脉化疗栓塞术。手术过程：局部麻醉后，经右侧股动脉穿刺置入导管，在数字减影血管造影（DSA）引导下将导管超选择插入肝右动脉肿瘤供血分支，造影显示肿瘤血管迂曲增粗；依次注入奥沙利铂50mg、表柔比星30mg，随后注入碘化油10ml+表柔比星10mg混悬液（栓塞肿瘤血管），最后用明胶海绵颗粒封堵动脉近端。手术耗时约1小时，患者术中无明显不适，返回病房。三、护理评估护理评估是制定个性化护理方案的基础，需覆盖生理、心理、社会三个维度，动态跟踪患者状态。（一）生理评估术后即时状态：返回病房时，患者神志清楚，诉右上腹轻度胀痛（数字评分法NRS3分）；右侧股动脉穿刺点敷料干燥，无渗血、血肿；生命体征平稳（体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg）；无恶心呕吐，尿量正常（术后2小时尿量200ml，色清）。

术后24小时变化：术后第1天，患者诉右上腹疼痛加重（NRS5分），伴恶心，呕吐1次（胃内容物，量约100ml）；体温升至38.2℃；复查肝功能示ALT120U/L、AST105U/L（较术前升高），TBIL22μmol/L（轻度升高）；血常规示白细胞7.8×10^9/L，中性粒细胞百分比75%（提示炎症反应）。

潜在风险观察：穿刺点无渗血，但患者因疼痛频繁翻身，需警惕穿刺点出血；肝功能指标升高，提示肝脏受到化疗药物及栓塞的一过性损伤。（二）心理评估患者入院后表现出明显的焦虑与恐惧：

-认知层面：对“肝癌”的认知停留在“绝症”层面，反复问护士“我是不是活不长了？”“手术能把肿瘤切干净吗？”；

-情绪层面：夜间睡眠差（每夜醒3-4次），表情凝重，不愿与他人交流；

-家属状态：妻子因担心患者病情，整日愁眉苦脸，常偷偷抹眼泪；儿子在外地打工，每天打电话询问，但无法陪在身边。（三）社会评估家庭支持：夫妻二人以种地为生，经济状况一般，儿子打工收入可补贴部分治疗费用，但仍需承担较高的医疗成本；

知识水平：患者及家属对“原发性肝癌”“TACE治疗”完全不了解，仅知道“肝癌治不好”，对术后护理、康复注意事项毫无概念；

社会资源：患者所在村庄无医疗点，出院后需到县城医院复查，交通不便。四、护理诊断结合护理评估结果，依据北美护理诊断协会（NANDA）标准，确定以下护理诊断：

1.急性疼痛：与TACE术后肿瘤组织缺血坏死、栓塞剂刺激肝包膜有关；

2.焦虑：与对疾病预后担忧、缺乏TACE治疗知识有关；

3.潜在并发症：穿刺点出血、肝功能损害、栓塞后综合征（发热、恶心呕吐）、上消化道出血；

4.知识缺乏：缺乏TACE围手术期护理及疾病康复知识。五、护理目标与措施护理目标需具体、可衡量，护理措施需贴合患者实际，具有可操作性。（一）急性疼痛：缓解疼痛，提高舒适度目标：患者术后48小时内疼痛评分≤3分，不影响睡眠；术后72小时疼痛缓解至轻度，能耐受日常活动。

措施：

1.疼痛动态评估：每4小时用数字评分法（NRS）评估1次疼痛程度，记录疼痛的“部位（右上腹）、性质（钝痛）、持续时间（持续性）、诱发因素（翻身、进食）”。例如，患者术后第1天早上8点评分5分，护士立即记录并报告医生。

2.阶梯化止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（每12小时1次），若疼痛评分≥4分，加用曲马多缓释片50mg口服；用药后30分钟再次评估止痛效果。患者术后第1天下午2点疼痛评分仍为5分，遵医嘱加用曲马多后，30分钟评分降至3分，睡眠改善。

3.非药物干预：

-体位指导：教患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），减轻膈肌对肝脏的压迫，缓解疼痛；

-物理缓解：用温毛巾热敷右上腹（温度≤50℃），每次15分钟，每天3次，促进局部血液循环；

-注意力转移：陪患者听他喜欢的豫剧选段，或一起看乡村题材的电视剧，每次20-30分钟，分散对疼痛的关注。

4.心理疏导：护士每天早交班后，会坐在患者床边说：“张叔，今天肚子还疼吗？我给你揉揉？”并解释：“疼痛是肿瘤组织坏死的正常反应，就像伤口愈合会有点疼一样，过两天就轻了，咱们一起熬过去。”患者逐渐放下顾虑，主动配合疼痛评估。（二）焦虑：缓解负性情绪，增强治疗信心目标：患者术后3天内焦虑评分（GAD-7）降至10分以下，能主动与护士交流病情；睡眠质量改善（每夜觉醒≤1次）。

措施：

1.建立信任关系：护士每天固定时间（早8点、晚6点）与患者沟通，每次15-20分钟，先聊家常（比如“家里的麦子该收了吧？”“孙子最近有没有闹人？”），再慢慢过渡到病情。患者逐渐愿意说出自己的担心：“我怕治不好，拖累你们娘俩。”护士回应：“张叔，你看你手术很顺利，肿瘤的血供已经被阻断了，只要配合治疗，肯定能慢慢好起来。上回有个和你一样的患者，做完TACE后肿瘤缩小了一半，现在能帮家里喂牛呢！”

2.信息支持：用通俗语言+手绘示意图讲解TACE治疗原理：“我们把一根细细的管子从大腿根插到肝脏的肿瘤血管里，先打化疗药（直接杀肿瘤），再打栓塞剂（断肿瘤的‘粮食’），这样肿瘤就没法长了，比全身化疗副作用小很多。”并拿出术前术后的CT片对比：“你看，这是术前的肿瘤（指给患者看），这是术后的，肿瘤血管已经被堵住了，效果很好！”患者看完后，皱着的眉头舒展开了：“原来这么回事，我以为要开大刀呢！”

3.睡眠改善策略：指导患者睡前用温水泡脚（15-20分钟）、喝一杯热牛奶，避免看手机；若仍无法入睡，遵医嘱给予地西泮片5mg口服。患者术后第2天夜间仅觉醒1次，睡眠质量明显提高。

4.家属协同干预：护士找患者妻子谈话：“阿姨，你别太担心，张叔现在恢复得不错。你平时可以多跟他说说家里的小事，比如孙子会走路了，地里的菜该浇了，让他觉得自己还是家里的顶梁柱，这样他会更有信心。”妻子按照护士说的做，患者果然更愿意说话了，有时还会主动跟妻子聊“等好了要去地里看看”。（三）潜在并发症：预防为主，早期干预1.穿刺点出血目标：术后24小时内穿刺点无渗血、血肿；术后48小时内穿刺点愈合良好，无感染。

措施：

-术后即时处理：手术结束后，用弹力绷带加压包扎穿刺点6小时，右侧下肢制动8小时（避免弯曲、用力）；

-动态观察：每2小时检查穿刺点敷料有无渗血、血肿，触摸穿刺点周围皮肤温度（有无皮温升高）、硬度（有无硬结）；患者术后第1天早上8点，护士发现穿刺点敷料有少量渗血，立即更换敷料并重新加压包扎，同时告知患者“别担心，只是渗了点血，我们已经处理好了，你别乱动右腿就行”；

-生命体征监测：每4小时测量血压、脉搏1次，若血压下降（＜90/60mmHg）、脉搏增快（＞100次/分），警惕内出血；患者术后血压始终稳定在120-130/70-80mmHg，未出现出血迹象。2.肝功能损害目标：术后1周内肝功能指标（ALT、AST、TBIL）恢复至术前水平或下降；患者无黄疸、乏力加重。

措施：

-保肝治疗：遵医嘱给予还原型谷胱甘肽1.2g静脉滴注（每天1次）、多烯磷脂酰胆碱胶囊2粒口服（每天3次），并向患者解释：“这些药是保护肝脏的，要按时吃，别忘喽！”；

-饮食调理：为患者制定个性化食谱：早餐喝小米粥+煮鸡蛋，午餐吃软面条+清蒸鱼+菠菜，晚餐吃南瓜粥+豆腐+胡萝卜；避免油腻（肥肉、油炸食品）、辛辣（辣椒、大蒜）食物；患者说：“我以前就爱吃辣，现在为了治病，我忍了！”

-休息指导：告知患者术后1周内绝对卧床休息（避免下床走动、弯腰），减少肝脏负担；患者配合良好，术后第3天肝功能复查示ALT95U/L、AST80U/L（较前下降）。3.栓塞后综合征（发热、恶心呕吐）目标：术后72小时内发热≤38.5℃，无严重恶心呕吐；患者能正常进食，摄入足够营养。

措施：

-发热护理：每4小时测量体温1次，若体温37.5-38.5℃，用温水擦浴（擦拭额头、腋窝、腹股沟）或冰袋敷额头（用毛巾包裹，避免冻伤）；鼓励患者多喝水（每天2000-3000ml），补充因发热丢失的水分；若体温＞38.5℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚0.5g口服。患者术后第1天体温38.2℃，护士用温水擦浴后，1小时体温降至37.8℃；

-恶心呕吐护理：术后2小时内禁食禁水（避免刺激胃肠道），2小时后无恶心可少量饮用温水（50-100ml）；若出现恶心，指导患者深呼吸（鼻吸4秒、口呼6秒），缓解症状；遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌肉注射（每天2次），用药后30分钟评估止吐效果。患者术后第1天呕吐1次，用药后未再呕吐，术后第2天能喝米汤，第3天能吃粥。（四）知识缺乏：普及知识，提升自我管理能力目标：患者及家属术后3天内掌握TACE围手术期护理知识；出院前掌握康复注意事项。

措施：

1.分阶段教育：

-术前教育：手术前1天，用图文手册（带图画的简单文字）向患者讲解：“明天手术时，医生会在你大腿根扎个小针（指手册上的图），把管子送到肝脏里，不会很痛，你要配合别乱动。手术前4小时不能吃东西，不然会吐。”患者点头说：“我记住了，不吃不喝。”

-术后教育：术后第1天，护士演示穿刺点护理：“你看，这个纱布要保持干燥，别用手揉，要是渗血了就喊我们。”并指导患者活动方法：“术后8小时可以慢慢翻身，24小时后能下床走两步，但别跑别跳。”

-出院教育：出院前1天，护士用方言（患者听不懂普通话）讲解：“回家后要吃清淡的，别吃辣的、油的；要定期查AFP和CT，半年内每3个月查1次；要是肚子痛得厉害、吐血、拉黑便，赶紧去医院！”患者妻子拿出笔记本，把重点都记下来：“我怕忘了，写下来天天看。”

2.强化记忆：每天晚交班后，护士会问患者：“张叔，今天学的穿刺点护理忘了没？”患者笑着说：“没忘，别揉，保持干燥！”护士竖起大拇指：“对喽，真棒！”六、并发症的观察及护理TACE术后并发症发生率较高（约60%-80%），早期识别、及时处理是关键。以下是常见并发症的观察要点及护理措施：（一）栓塞后综合征：最常见的并发症表现：发热（37.5-38.5℃，持续3-5天）、腹痛（右上腹钝痛）、恶心呕吐（轻度至中度）、乏力。

观察要点：

-发热：注意体温变化（是否超过38.5℃）、持续时间（是否超过5天）；

-腹痛：是否从钝痛转为剧痛（警惕胆囊栓塞）；

-恶心呕吐：是否出现喷射性呕吐、呕吐物带血（警惕上消化道出血）。

护理措施：

-发热：物理降温为主，避免使用对乙酰氨基酚过量（损伤肝脏）；

-腹痛：按阶梯止痛原则处理，避免使用吗啡（会加重肝性脑病风险）；

-恶心呕吐：少量多餐，避免油腻食物，遵医嘱用止吐药。（二）穿刺点出血：最常见的血管并发症表现：穿刺点渗血、血肿，肢体肿胀（若形成假性动脉瘤），血压下降（内出血）。

观察要点：

-穿刺点：敷料有无渗血、血肿范围是否扩大；

-肢体：右侧下肢有无肿胀、皮温升高；

-生命体征：血压是否下降，脉搏是否增快。

护理措施：

-立即加压包扎穿刺点，延长制动时间（至24小时）；

-若血肿较大，用50%硫酸镁湿敷（每天2次，每次20分钟），促进血肿吸收；

-监测血红蛋白（若下降提示内出血），必要时输血。（三）肝功能损害：影响预后的关键并发症表现：皮肤巩膜黄染（黄疸）、乏力加重、食欲减退、腹水（严重时）。

观察要点：

-症状：有无黄疸、尿色加深（浓茶色）；

-实验室指标：ALT、AST、TBIL是否进行性升高。

护理措施：

-加强保肝治疗（加用复方甘草酸苷）；

-严格限制蛋白质摄入（避免诱发肝性脑病），待肝功能恢复后逐渐增加；

-卧床休息，减少体力消耗。（四）上消化道出血：致命性并发症表现：呕血（咖啡样或鲜红色）、黑便（柏油样）、头晕、心慌、血压下降。

观察要点：

-呕吐物：是否带血；

-大便：颜色、性状（是否黑便）；

-生命体征：有无低血压、休克。

护理措施：

-立即禁食禁水，头偏向一侧（避免误吸）；

-遵医嘱给予奥美拉唑40mg静脉滴注（每天2次）（抑制胃酸分泌）、生长抑素6mg持续泵入（收缩内脏血管）；

-监测血压、血红蛋白，必要时输血。（五）异位栓塞：少见但严重的并发症表现：

-肺栓塞：胸痛、呼吸困难、咳嗽（带血）；

-胆囊栓塞：右上腹剧痛、黄疸、发热；

-脊髓栓塞：下肢无力、麻木、大小便失禁（极少见）。

观察要点：

-有无突发胸痛、呼吸困难；

-有无剧烈腹痛、黄疸；

-有无下肢感觉异常。

护理措施：

-立即通知医生，给予高流量吸氧（4-6L/min）；

-绝对卧床休息，避免活动；

-遵医嘱给予溶栓或抗凝治疗（肺栓塞）；

-密切监测生命体征，做好抢救准备。七、健康教育健康教育是提高患者自我管理能力、降低出院后并发症的关键，需覆盖术前、术后、出院三个阶段，采用“通俗易懂、反复强化”的方式。（一）术前健康教育心理准备：告知患者TACE是“微创小手术”，伤口只有针眼大小，恢复快，减轻对手术的恐惧；

术前准备：禁食4小时（防止术中呕吐误吸）；

做碘过敏试验（静脉推注少量碘剂，观察有无皮疹、心慌）；

备皮（大腿根部位，避免感染）；

术中配合：术中保持平卧位，不要随意翻身；如有不适（心慌、胸痛），立即举手告诉医生，不要自己乱动。（二）术后健康教育穿刺点护理：术后24小时内保持穿刺点干燥，不要沾水；

若渗血，用干净纱布按压5分钟，及时通知护士；

活动指导：术后8小时内右侧下肢制动（可轻轻翻身）；

24小时后可下床活动，但避免剧烈运动（跑步、提重物）；

饮食指导：术后2小时喝温水（50ml），无不适再喝100ml；

术后第1天吃流质（米汤、藕粉），第2天吃半流质（粥、面条），第3天过渡到软食（馒头、蒸蛋）；

避免辛辣（辣椒、大蒜）、油腻（肥肉、油炸食品）、生冷（冰饮、生鱼片）食物；

症状观察：若出现剧烈腹痛、呕血、黑便、呼吸困难，立即通知医生；

发热超过38.5℃或持续5天以上，及时就诊。（三）出院健康教育定期复查：出院后第1个月复查AFP、肝功能、上