【2026】年病案病历书写规范考试题及答案

【2026】年病案病历书写规范考试题及答案一、单项选择题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.下列关于主诉的书写要求，错误的是？A.简明扼要，一般不超过20个字B.应指明主要症状、部位及持续时间C.一般用患者自己的语言，不加诊断用语D.待查病例可写“发热待查”作为主诉3.抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时4.病历书写过程中出现错字时，应当怎样处理？A.使用涂改液覆盖后重写B.用刀片刮去错字C.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名D.撕毁该页重新书写5.住院病历的书写顺序，正确的是？A.住院病历首页、出院记录、入院记录、病程记录B.住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录C.入院记录、住院病历首页、病程记录、出院记录D.病程记录、住院病历首页、入院记录、出院记录6.既往史中，记录个人史、月经史、家族史时，应注意？A.只记录与本次疾病相关的部分B.必须详细记录所有内容C.月经史记录格式为：初潮年龄-行经天数/月经周期-末次月经时间（或绝经年龄）D.家族史只需记录父母健康状况7.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时8.下列哪项不属于首次病程记录必须包含的内容？A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.详细的家族史回顾9.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.1周内10.交（接）班记录、转科记录、阶段小结等记录，主要体现的是？A.病程的连续性B.患者的经济状况C.医院的规章制度D.医生的个人习惯11.关于手术记录，下列说法正确的是？A.可以由第一助手书写，手术医师核对后签名B.必须由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须审阅并签名C.术后立即书写，不限时间D.只需记录手术步骤，无需记录术中出血量12.术前小结应在何时完成？A.术前24小时内B.术前48小时内C.术前72小时内D.术前即刻13.死亡记录应在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时14.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多少周内完成？A.1周B.2周C.3周D.1个月15.门诊病历记录应当由谁审阅？A.护士长B.科室主任C.接诊医师本人D.医务处16.电子病历系统应当设置什么功能，以保障病历信息安全？A.仅设置登录密码B.设置用户身份认证、权限分级、操作日志审计C.允许随意复制粘贴D.无需特殊设置17.诊断名称的书写应遵循？A.随意使用英文缩写B.参考ICD-10或相关临床诊疗指南的标准名称C.以患者口述为准D.使用医院内部习惯用语18.对患者享有知情同意权的医疗活动，必须签署？A.住院须知B.知情同意书C.医保协议D.告知书19.输血治疗同意书的内容不包括？A.输血目的B.输血不良反应C.输血费用报销比例D.输血方案及风险20.下列关于“现病史”的描述，错误的是？A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.患者出生地的环境状况21.医疗机构打印病历后，必须？A.手工补全所有未打印内容B.经手写签名后方为有效C.直接归档，无需签名D.重新录入电子系统22.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后据实补记，补记时限是？A.3小时内B.6小时内C.12小时内D.24小时内23.下列哪项不属于“日常病程记录”的内容？A.患者病情变化B.辅助检查结果及分析C.采取的诊疗措施及效果D.手术的具体步骤（应在手术记录中体现）24.疑难病例讨论记录的内容中，不需要重点记录的是？A.讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名B.患者目前的诊断及诊断依据C.每位医师的详细发言内容D.医院的财务收支情况25.住院病历首页中，主要诊断的选择原则是？A.花费医疗资源最多的诊断B.对患者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断C.并发症D.既往史诊断26.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当？A.独立签名负责B.经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名C.只能书写草稿D.无需上级医师审阅27.下列关于医嘱的书写，错误的是？A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.护士执行口头医嘱后，无需记录28.临时医嘱有效期是？A.12小时B.24小时C.48小时D.仅在规定时间内有效，超过时间未执行则失效29.体温单的绘制要求，错误的是？A.体温用蓝点或蓝叉表示B.脉搏用红点表示C.物理降温后的体温用红圈表示D.呼吸用黑色数字表示30.患者入院不足24小时死亡的，可以书写？A.24小时内入出院记录B.死亡记录C.24小时内入院死亡记录D.门诊病历31.病历书写应当使用？A.红色墨水笔B.蓝黑墨水水笔或碳素墨水笔C.铅笔D.圆珠笔32.下列关于“辅助检查”的书写，正确的是？A.列出所有检查结果，无论是否正常B.只写异常结果，正常结果忽略C.入院前所作的与本次疾病相关的重要辅助检查结果应写明D.只写检查名称，不写结果33.手术安全核查表必须由谁签名？A.仅手术医师B.仅麻醉医师C.仅手术室护士D.手术医师、麻醉医师和手术室护士34.麻醉记录应当在术后多少小时内完成？A.即时B.6小时C.12小时D.24小时35.下列哪种情况不需要书写“转出记录”？A.患者自动出院B.患者转入ICUC.患者转院治疗D.患者转入康复科36.病历排列中，排在最后的是？A.住院病历首页B.出院记录C.死亡记录D.病程记录37.关于“知情同意书”的签署，下列说法正确的是？A.只能由患者本人签署B.患者无法签署时，可由授权委托人签署C.紧急情况下，为了抢救生命，可先不签署，事后补办D.医护人员可以代签38.病历中表格式记录的内容若有缺项，应如何处理？A.留空不填B.画斜线C.填写“无”D.随意填写39.下列哪项不属于病历中的“辅助检查”结果记录要求？A.检查日期B.检查科室C.检查号D.检查医生的私人电话40.某患者体重70kg，身高170cm，其体表面积（BSA）计算公式（Mosteller公式）为：BSA.1.65B.1.78C.1.82D.1.95二、多项选择题（共15题，每题2分）41.病历书写应当遵循的原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整42.下列哪些情况需要书写“阶段小结”？A.住院时间超过1个月B.患者病情发生变化C.交接班时D.转科时E.住院时间超过2个月43.病程记录包括？A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录E.交（接）班记录44.下列关于“现病史”的描述，正确的有？A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.伴随症状E.一般情况（发病后的精神、饮食、睡眠等）45.属于“既往史”内容的有？A.既往健康状况B.曾患疾病C.手术外伤史D.预防接种史E.过敏史46.下列哪些人员可以在实习医务人员书写的病历上签名？A.实习指导医师B.科室主任C.任何执业医师D.进修医师E.经上级医师授权的住院医师47.手术记录应当包含哪些内容？A.一般项目（患者姓名、性别、科别等）B.手术时间、术前诊断、术中诊断C.手术名称、手术者及助手D.手术经过、术中出现的情况及处理E.术后注意事项48.下列关于医嘱种类的说法，正确的有？A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱D.停止医嘱E.重整医嘱49.病历资料包括？A.病历首页B.病程记录C.检查检验结果D.医嘱单E.知情同意书50.下列哪些记录需要由主治医师及以上人员审阅并签名？A.首次病程记录B.上级医师查房记录C.疑难病例讨论记录D.死亡病例讨论记录E.出院记录51.电子病历系统应当具备的功能包括？A.用户身份认证B.病历模板管理C.痕迹管理（修改痕迹保留）D.病历分级授权管理E.数据备份与恢复52.下列关于“诊断”的书写，正确的有？A.诊断名称应规范B.应有诊断依据C.修正诊断时应注明修正日期D.疑似诊断应加“？”E.可以使用自编的诊断代码53.出院记录应包含哪些内容？A.入院情况B.诊疗经过C.出院情况D.出院医嘱E.出院诊断54.下列哪些情况需要签署“特殊检查（治疗）同意书”？A.CT检查B.核磁共振检查C.有创检查（如穿刺）D.化疗E.输血55.病历书写中出现错字时，正确的处理方式是？A.用双线划在错字上B.保留原记录清楚可辨C.注明修改时间D.修改人签名E.使用修正液覆盖三、判断题（共20题，每题1分）56.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。57.实习医师可以在执业医师指导下独立书写入院记录和病程记录，但无需上级医师签名。58.抢救记录是指抢救过程结束后，对抢救措施、抢救经过、抢救效果等的详细记录。59.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，内容需包含入院后至出院前的所有诊疗经过。60.主诉必须使用医学术语，不能使用患者方言。61.病程记录不需要体现“知情同意”的过程，只要签了字就行。62.手术记录必须在术后24小时内完成。63.死亡病例讨论记录中，必须明确记录最后诊断、死亡原因及抢救经过。64.电子病历归档后，原则上不得修改，确需修改的，必须经过医务处批准。65.门诊病历可以由患者自己保管，医疗机构不负责保存。66.住院病历首页中，手术及操作编码应参照ICD-9-CM-3。67.医师下达口头医嘱后，护士应当复诵一遍，确认无误后执行，医师也需在抢救结束后补记医嘱。68.病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。69.过敏史记录中，如无过敏药物，可填写“未详”或留空。70.阶段小结主要是对患者在某一阶段（如一个月）的诊疗情况进行总结，便于后续治疗。71.转科记录中，不需要写明转出理由及转入科室的处理意见。72.麻醉记录单必须由麻醉医师书写，术后由麻醉医师签字。73.知情同意书可以由护士代替医师向患者解释并签署。74.住院病历中，现病史应与主诉时间一致。75.病历封存后，除负责医疗质量监控的部门或医务处外，其他任何人员不得擅自查阅或复印。四、填空题（共15题，每题1分）76.病历书写应当使用__________和中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。77.入院记录需由__________书写，实习医务人员、试用期医务人员书写的医疗记录，必须经过__________审阅、修改并签名。78.门诊病历记录分为__________记录、__________记录和__________记录。79.抢救记录是指抢救过程结束后，由__________据实补记的记录。80.手术记录是指手术者书写的反映__________、__________、__________、手术经过、术中出现的情况及处理等全过程情况的记录。81.长期医嘱有效时间在__________小时以上，临时医嘱有效时间在__________小时以内。82.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明__________、__________。83.死亡记录应包括__________、__________、死亡时间、死亡原因、抢救经过等。84.住院病历首页中，主要诊断是指__________、__________、__________的诊断。85.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的__________、__________和__________的医疗记录。86.医嘱是指医师在医疗活动中下达的__________，分为长期医嘱和临时医嘱。87.患者具备病情危重、__________、__________等条件时，应当书写病危（重）通知书。88.住院病历的排列顺序中，__________排在最前面，__________排在最后面。89.输血治疗知情同意书的内容包括输血__________、__________、__________及处理方案等。90.对传染病患者，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，在病历中__________。五、名词解释（共5题，每题3分）91.主诉92.现病史93.病程记录94.知情同意95.电子病历六、简答题（共5题，每题5分）96.简述病历书写的基本要求。97.简述入院记录的内容要求。98.简述首次病程记录的三个核心要素（病例特点、拟诊讨论、诊疗计划）。99.简述手术记录的书写时限及人员要求。100.简述电子病历修改的规范要求。七、案例分析题（共3题，每题10分）101.案例一：患者张三，男，45岁，因“突发上腹部疼痛2小时”急诊入院。入院后查体示全腹压痛、反跳痛及肌紧张。急诊医师考虑“上消化道穿孔”，拟行急诊剖腹探查术。术前谈话时，医师仅告知家属“手术有风险，家属签字后手术”，未详细说明具体风险及替代方案。术后患者出现切口感染，家属认为医生术前未告知感染风险，引发纠纷。请问：该医师在病历书写及知情同意方面存在哪些问题？应如何规范？102.案例二：患者李四，女，28岁，因“肺炎”入院。住院第5天，值班医师王五（执业医师）因个人事务繁忙，在未查房的情况下，直接复制粘贴前一天的病程记录，仅修改了日期。第6天，患者病情突然恶化，经抢救无效死亡。家属复印病历时发现病程记录内容雷同。请问：医师王五的行为违反了病历书写的哪些原则？电子病历复制粘贴有哪些禁忌？根据规定应如何处理？103.案例三：某医院内科进行病历质量检查，发现一份归档病历中，入院记录由实习医师书写，但无上级医师审阅签名；首次病程记录在入院后10小时完成；手术记录由第一助手书写，手术者仅签名，未审阅内容；术后3天内的病程记录中，仅有“病情平稳”四字，无具体体征描述及辅助检查结果分析。请问：指出该病历存在的违规之处，并依据《病历书写基本规范》给出正确做法。答案与解析---一、单项选择题1.C解析：根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。2.D解析：主诉应简明扼要，一般不超过20个字，记录主要症状或体征及持续时间。待查病例一般写“症状+持续时间，待查”，而不是直接写“XX待查”作为主诉，除非是特定的体征（如“发现腹部包块3天”）。3.B解析：抢救结束后补记病历的时限是6小时。4.C解析：病历书写严禁涂改、刮擦。正确做法是用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。5.B解析：标准的住院病历排列顺序：住院病历首页、入院记录、病程记录（顺序进行）、出院记录等。6.C解析：月经史记录格式为：初潮年龄-行经天数/月经周期-末次月经时间（或绝经年龄）。个人史、家族史等应详细记录。7.C解析：首次病程记录应在入院后8小时内完成。8.D解析：首次病程记录包括病例特点、拟诊讨论（含鉴别诊断）、诊疗计划。家族史回顾属于入院记录中既往史或个人史部分，不属于首次病程记录的核心要素。9.B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。10.A解析：交（接）班记录、转科记录、阶段小结等是为了保证不同医师或科室间对患者病情了解的连续性。11.B解析：手术记录必须由手术者书写。特殊情况下（如手术者由于身体原因无法书写），可由第一助手书写，但手术者必须审阅并签名。12.A解析：术前小结应在术前24小时内完成。13.C解析：死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。14.A解析：死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成。15.C解析：门诊病历记录由接诊医师在诊疗活动结束时即时审阅并确认。16.B解析：电子病历系统必须具备身份认证、权限分级、操作日志审计等安全功能。17.B解析：诊断名称应使用标准术语，通常参考ICD-10。18.B解析：手术、特殊检查、特殊治疗等具有风险的医疗活动，必须签署知情同意书。19.C解析：输血费用报销比例不属于医疗技术告知范畴，属于医保政策范畴。20.D解析：出生地环境状况属于“个人史”，不属于“现病史”。现病史主要记录疾病发生、发展、演变及诊疗经过。21.B解析：打印病历属于电子病历的输出形式，必须经手写签名后方为有效，符合法律效力要求。22.B解析：同第3题，抢救补记时限为6小时。23.D解析：手术步骤属于手术记录内容，日常病程记录主要记录患者当天的病情变化、辅助检查结果、诊疗措施及效果反应。24.D解析：医院财务收支情况与临床诊疗讨论无关，属于无关信息。25.B解析：主要诊断选择原则：对患者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。26.B解析：实习、试用期医务人员书写的病历，必须经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。27.D解析：护士执行口头医嘱后，必须复诵，并在医嘱单上记录执行时间并签名。医师也需在抢救结束后补记。28.D解析：临时医嘱有效时间仅在规定时间内有效，通常为单次执行或短时间内有效，超过时间未执行则失效。29.C解析：物理降温后的体温用红圈表示，不代表体温本身，而是降温后的效果。A、B、D均为正确绘制方式。30.C解析：入院不足24小时死亡的，书写24小时内入院死亡记录。31.B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水水笔或碳素墨水笔。红色墨水笔通常用于体温单、医嘱单中的特定标记（如皮试阳性）。32.C解析：辅助检查应记录入院前所作的与本次疾病相关的重要检查，注明日期及结果。33.D解析：手术安全核查表必须由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核对并签名。34.D解析：麻醉记录应当在术后24小时内完成。35.A解析：患者自动出院通常书写“自动出院记录”或“出院记录”，不写“转出记录”。转出记录用于科室间转移。36.B解析：住院病历中，出院记录（或死亡记录）通常排在最后，其次是住院病历首页。37.B解析：患者无法签署时，可由其授权委托人签署；无授权委托人且无法签字时，可由法定监护人或关系人签字。38.B解析：表格式记录缺项时，应画斜线“/”，表示无内容或未填写，防止事后补填。39.D解析：医生私人电话属于个人隐私，不得列入病历资料。40.B解析：使用Mosteller公式计算：BS二、多项选择题41.ABCDE解析：病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。42.AE解析：住院时间超过1个月，必须书写阶段小结。43.ABCDE解析：均属于病程记录的范畴。44.ABCDE解析：现病史应包含起病情况、主要症状特点、病情演变、伴随症状、诊治经过及一般情况。45.ABCDE解析：既往史包含既往健康、疾病史、手术外伤、预防接种、过敏史等。46.AB解析：实习指导医师或上级医师（通常为带教老师或科室主任/主治医师）有审阅签名责任。普通执业医师未经授权不代表上级医师职责。47.ABCDE解析：手术记录需涵盖一般项目、时间、诊断、名称、人员、经过、注意事项等。48.ABDE解析：医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。停止医嘱是操作，重整医嘱是整理医嘱单时的记录。49.ABCDE解析：广义的病历资料包含所有医疗文书。50.BCDE解析：首次病程记录通常由住院医师书写，上级医师查房记录等关键记录需上级医师审阅。51.ABCDE解析：电子病历系统必备功能。52.ABCD解析：诊断应规范，有依据，修正需注明，疑似加问号。不能使用自编代码。53.ABCDE解析：出院记录应包含入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、出院诊断。54.CDE解析：常规CT、MRI通常不单独签同意书（除非增强或有风险），但有创检查、化疗、输血必须签署。55.ABCD解析：错字修改规范：双线划去、保留原貌、注时间、签名。严禁修正液。三、判断题56.正确解析：病历书写标准格式要求。57.错误解析：实习医师书写的记录，必须经过上级医师审阅、修改并签名方有效。58.正确解析：抢救记录的定义。59.正确解析：24小时内入出院记录适用于入院不足24小时出院的患者。60.错误解析：主诉应使用患者自己的语言，描述症状，而非直接使用医学术语（如“上腹痛”而非“急性胃炎”）。61.错误解析：病程记录中应体现告知及知情同意的过程，不能仅依赖签字。62.正确解析：术后24小时内完成手术记录。63.正确解析：死亡病例讨论记录的核心内容。64.正确解析：电子病历归档后处于封存状态，修改需严格审批。65.错误解析：门诊病历由医疗机构保管，患者可以复印，但原件由医疗机构保存。66.正确解析：手术编码标准为ICD-9-CM-3。67.正确解析：口头医嘱执行流程及补记要求。68.正确解析：病历书写文字要求。69.错误解析：无过敏史应填写“未发现”或“无”，不能写“未详”或留空。70.正确解析：阶段小结的作用。71.错误解析：转科记录必须写明转出理由及转入科室的处理意见。72.正确解析：麻醉记录单书写规范。73.错误解析：知情同意必须由医师向患者解释并签署，护士无权代替医师进行医疗风险告知。74.正确解析：现病史的起病时间应与主诉中的时间一致。75.正确解析：封存病历的管理规定。四、填空题76.中文77.执业医师；上级医务人员（或执业医师）78.初诊；复诊；急诊79.参加抢救的医务人员80.一般项目；手术时间；术前诊断；术中诊断81.24；2482.修改时间；修改人签名83.入院日期；死亡时间84.对患者健康危害最大；花费医疗资源最多；住院时间最长85.文字；符号；图表；图形；影像；切片86.医学指令87.家属不同意抢救；签字无效88.住院病历首页；出院记录（或死亡记录）89.血型；血液成分；输血量90.予以登记五、名词解释91.主诉：指患者就诊最主要的原因（症状、体征或持续时间），一般不超过20个字。92.现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，是病史中的主体部分。93.病程记录：指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房记录、会诊记录、诊疗操作记录、手术记录等。94.知情同意：指在医疗活动中，医务人员向患者及其家属告知患者的病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者或其授权委托人签署同意医疗活动的医学文书。95.电子病历：是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、影像、切片等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。六、简答题96.简述病历书写的基本要求。答：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。出现错字时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间、签名。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。各项记录应注明年、月、日、时。97.简述入院记录的内容要求。答：入院记录包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、医师签名等。98.简述首次病程记录的三个核心要素。答：首次病程记录包括三个部分：(1)病例特点：对病史、体格检查、辅助检查进行全面归纳、提炼，写出本病例特征。(2)拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。(3)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。9