2026年(完整)病历书写规范试题及答案

2026年(完整)病历书写规范试题及答案一、单项选择题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》及2026年最新医疗质量管理要求，病历书写应当遵循的原则是（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、真实、准确、及时、完整、规范C.客观、推测、准确、及时、完整、规范D.客观、真实、模糊、及时、完整、规范【答案】A【解析】病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。这一原则贯穿于所有医疗文书的书写过程，旨在确保医疗信息的法律效力和临床参考价值。2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录的时限要求是（）。A.患者入院后8小时内完成B.患者入院后12小时内完成C.悖者入院后24小时内完成D.患者入院后48小时内完成【答案】C【解析】根据规范，入院记录应当在患者入院后24小时内完成。如果因急危重症抢救未能及时完成，需在抢救结束后6小时内据实补记。3.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，其时限要求是（）。A.患者入院后8小时内完成B.患者入院后12小时内完成C.患者入院后24小时内完成D.患者入院后即时完成【答案】A【解析】首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成。这体现了对患者病情的初步评估和即时处理计划的及时性。4.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。关于日常病程记录的频率，下列说法正确的是（）。A.病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次B.病重患者至少每天1次C.病情稳定的患者至少3天1次D.病情稳定的患者至少5天1次【答案】B【解析】规范要求：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，且至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。选项B描述符合病重患者的最低要求。5.主诉是指患者就诊的主要原因，包括症状、体征及持续时间。书写主诉时，下列要求不正确的是（）。A.简明扼要，一般不超过20个字B.应尽可能使用患者本人的语言C.一般不使用诊断术语（除非确无症状）D.必须注明发病的时间【答案】A重置第5题以确保严谨性：5.主诉是指患者就诊的主要原因。下列关于主诉书写的描述中，错误的是（）。A.一般不超过20个字B.应确切反映疾病特征C.一般使用诊断术语作为主诉D.需注明症状或体征及持续时间【答案】C【解析】主诉一般应使用症状或体征，而不是诊断术语（除非确无症状，如无症状体检）。因此C选项错误。6.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。抢救记录的补记时限要求是（）。A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后4小时内C.抢救结束后6小时内D.抢救结束后12小时内【答案】C【解析】因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。7.下列关于“死亡记录”的书写要求，说法正确的是（）。A.只需要记录死亡原因，不需要记录抢救经过B.应在患者死亡后12小时内完成C.应由经治医师或值班医师书写D.死亡时间只需精确到“日”【答案】C【解析】死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。死亡时间应当精确到分钟。A选项错误，需要记录抢救经过；B选项错误，是24小时；D选项错误，需精确到分钟。8.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）完成。A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内【答案】C【解析】出院记录应当在患者出院后24小时内完成。9.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录的时限是（）。A.术后12小时内B.术后24小时内C.术后48小时内D.术后即刻完成【答案】B【解析】手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当在术后24小时内完成。10.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时（）。A.即时完成B.12小时内完成C.24小时内完成D.下班前完成【答案】A[解析]门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。11.住院病历书写过程中，出现错字时，正确的修改方法是（）。A.使用涂改液涂改B.采用刮、粘、擦等方法去除C.在错字上划双横线，并在上面书写正确文字D.在错字上划单横线，并在上面书写正确文字【答案】D【解析】病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、擦等方法掩盖或去除原来的字迹。注：此处需注意，规范通常要求“双线”，但部分考试可能考察“单线”还是“双线”。根据《病历书写基本规范》：应当用双线划在错字上。修正选项D为：在错字上划双线，并在上面书写正确文字（如果系统支持重写）。重置第11题：11.病历书写过程中出现错字时，正确的处理方法是：用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并（）。A.涂改后重新书写B.注明修改时间，修改人签名C.请上级医师审阅后签字D.撕毁该页重新书写【答案】B【解析】根据规范，修改病历需用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。12.电子病历系统应当设置（）功能，防止医务人员伪造、篡改或者隐匿病历资料。A.随意编辑B.身份识别C.无痕修改D.批量复制【答案】B【解析】电子病历系统应当设置身份识别功能，确保病历书写的真实性和安全性，防止伪造、篡改或隐匿。13.下列关于“现病史”的书写内容，不包括的是（）。A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点及其发展变化情况C.伴随症状D.患者父母的既往病史【答案】D【解析】现病史记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。D选项属于家族史内容，不属于现病史。14.对传染病患者，应当按照规定填报（），并向相关部门报告。A.传染病报告卡B.特殊疾病申请单C.死亡报告卡D.转诊记录单【答案】A【解析】对传染病患者，必须按规定填报传染病报告卡，这是法定义务。15.辅助检查结果是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。对于在其他医疗机构所作的检查，应当（）。A.抄录结果即可B.写明机构名称、检查日期、检查号及结果C.不予记录D.仅记录结果，不记录机构名称【答案】B【解析】规范要求，记录其他医疗机构所作的检查，应当写明该机构名称、检查日期、检查号及结果，以示严谨和可追溯。16.住院号是识别患者住院期间的唯一标识。在电子病历系统中，住院号应当（）。A.可由医师随意修改B.系统自动生成，且不可修改C.由护士分配D.可重复使用【答案】B【解析】住院号作为关键索引数据，应当由系统自动生成，并保持唯一性和不可修改性，以保证数据安全。17.下列哪类人员可以在实习医务人员书写的病历上签名？（）A.只有护士长B.只有科主任C.实习医务人员独立签名D.实习医务人员经过医疗机构授权的上级医务人员审阅、修改并签名【答案】D【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。18.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在（）组织有关人员对手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等进行讨论的记录。A.护士站B.病房内C.上级医师办公室D.以上均可【答案】C【解析】术前讨论通常在上级医师办公室或特定的讨论室进行，记录应反映讨论的全过程和结论。19.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当（）。A.在麻醉开始前完成B.在麻醉结束后即时完成C.在麻醉结束后24小时内完成D.在手术结束后12小时内完成【答案】B【解析】麻醉记录应当随着麻醉的实施同步书写，在麻醉结束后即时完成，确保数据的实时性。20.2026年最新的医疗质量安全目标中，特别强调了对病历中“时间”记录的准确性。关于时间的记录格式，下列正确的是（）。A.2026/5/209:00B.2026.05.2009:00C.2026-05-2009:00:00D.2026年5月20日9时0分【答案】C【解析】在电子病历及标准化的医疗数据交换中，推荐使用ISO8601标准格式（YYYY-MM-DDHH:MM:SS），或者使用中文大写（但在电子系统中通常为C格式）。根据一般规范，采用年-月-日时:分:秒的格式最为通用且不易混淆。21.输血治疗知情同意书是指输血前，医师向患者告知输血的相关情况并由患者签署的文书。下列哪项不是必须告知的内容？（）A.输血目的B.输血风险C.费用明细D.替代治疗方案【答案】C【解析】知情同意书必须告知医疗措施、风险、替代方案等。费用明细属于财务部门告知范围，不属于医疗技术知情同意书的核心必须签署内容（尽管实际操作中常涉及，但规范核心在于医疗风险与获益）。22.病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。关于签名，下列说法错误的是（）。A.签名可以采用电子签名B.电子签名必须经过第三方认证C.实习医生可以独立签名D.签名应当清晰可辨【答案】C【解析】实习医生、试用期医务人员无独立执业资格，不能独立签名，必须由上级医师审阅修改后签名。23.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后（）完成。A.即时B.2小时内C.6小时内D.24小时内【答案】A【解析】有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻完成，以确保记录的及时性和准确性。24.下列关于“既往史”的书写，要求正确的是（）。A.只需记录与本次疾病相关的病史B.应当记录患者过去的健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等C.药物过敏史可以记录在个人史中D.无需记录预防接种史【答案】B【解析】既往史应当全面记录患者过去的健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等，不可遗漏。25.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由（）书写。A.护士B.医师C.医师或护士D.实习医师【答案】B【解析】医嘱只能由具备资质的医师下达。26.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。只有在抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当（）。A.复诵一遍，医师确认无误后执行，抢救结束后6小时内据实补记医嘱B.直接执行，事后补记C.拒绝执行，必须等待书面医嘱D.录音后执行【答案】A【解析】口头医嘱制度要求：护士复诵-医师确认-执行-抢救结束后6小时内补记。27.病历书写应当使用（）。A.蓝黑墨水或碳素墨水B.纯蓝墨水C.圆珠笔D.铅笔【答案】A【解析】病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（中文书写时），电子病历除外。28.下列哪种情况不需要书写“阶段小结”？（）A.住院时间超过1个月B.患者转科C.患者病情发生重大变化D.住院时间超过2周【答案】D【解析】阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。住院时间超过1个月（30天）必须书写阶段小结。转科时通常写转科记录，病情变化写病程记录。29.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应当在会诊结束后（）完成。A.即时B.12小时内C.24小时内D.48小时内【答案】C【解析】常规会诊记录应当在会诊结束后24小时内完成；急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成记录。选项C是常规标准。30.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前（）完成。A.即时完成B.12小时内完成C.24小时内完成D.由科室规定【答案】C【解析】交班记录应当在交班前由交班医师完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。31.关于“疑难病例讨论记录”，下列说法正确的是（）。A.仅由经治医师书写即可B.必须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持C.讨论结论可以模糊处理D.不需要记录每位发言人的具体意见【答案】B【解析】疑难病例讨论记录必须由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及结论。32.出院小结（出院记录）的内容不包括（）。A.入院情况B.诊疗经过C.出院医嘱D.患者家庭详细住址（非邮寄地址）【答案】D【解析】出院小结主要记录医疗相关内容。家庭详细住址属于入院记录中的一般项目，出院小结重点在于诊疗总结和出院指导。33.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由（）主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A.经治医师B.科主任C.护士长D.院长【答案】B【解析】死亡病例讨论应当在患者死亡一周内（通常7天内）由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持。34.电子病历的打印归档，应当符合下列规定（）。A.可以使用普通A4纸打印B.必须使用医疗机构规定的专用病历纸C.打印后不需要手写签名D.打印件可以随意涂改【答案】B【解析】电子病历打印归档应当使用医疗机构规定的专用病历纸，并由相关医务人员手写签名或使用经认证的电子签名归档。35.下列关于“诊断”的书写要求，错误的是（）。A.诊断名称应规范B.可以使用英文缩写（如“上感”）C.诊断应全面，包括主要诊断、并发症、伴发疾病D.疑难诊断应在诊断名称后加“？”【答案】B【解析】病历书写规范要求使用规范的医学名词，避免使用俗语或不规范的缩写（如“上感”应写为“急性上呼吸道感染”）。36.医师在书写病历时，对于影像学检查获取的病理结果，应当（）。A.仅描述影像所见B.结合临床进行综合分析C.直接复制影像报告D.等待病理报告后再写病历【答案】B【解析】医师应当结合临床对影像学和检验结果进行综合分析判断，并在病历中体现分析过程，而不仅仅是机械复制。37.住院病历首页是整个住院病历的摘要。关于其填写要求，下列说法不正确的是（）。A.必须客观、真实、准确B.诊断符合率需要计算C.主要诊断的选择原则是：对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的D.可以空项【答案】D【解析】住院病历首页所有项目均应填写，不得空项。无内容者划“-”。38.患者具备出院指征，但患者拒绝出院，医师应当（）。A.强制办理出院B.在病程记录中注明，并告知风险C.停止所有治疗D.报告公安机关【答案】B【解析】对于符合出院条件但拒绝出院的患者，医师应当在病历中详细记录告知情况、患者拒绝的态度及可能的医疗风险，必要时签署知情同意书或相关文书。39.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备（）人员负责病历管理工作。A.专职B.兼职C.临时D.退休返聘【答案】A【解析】医疗机构应配备专职人员负责病历的保存、借阅、复印等管理工作。40.2026年规范强调病历的“可读性”和“结构化”。在电子病历中，对于必填项（MandatoryField），如果未填写，系统应当（）。A.允许保存，但给予提示B.强制拦截，不允许保存C.自动填充默认值D.忽略【答案】B【解析】为了提高病历质量，电子病历系统应对必填项进行质量控制，未填写时系统应强制拦截，不允许保存归档。二、多项选择题（共20题，每题2分）41.下列属于病历书写基本规范中规定的病历类型的有（）。A.入院记录B.病程记录C.知情同意书D.医嘱单E.体温单【答案】ABCDE【解析】以上所有选项均属于医疗文书（病历）的组成部分。42.病程记录的内容包括（）。A.病情的变化情况B.辅助检查结果及分析判断C.采取的诊疗措施及效果D.医师签名E.护士签名【答案】ABCD【解析】病程记录主要由医师书写，包含病情、诊疗、分析及签名。护士书写的是护理记录，不属于病程记录（虽然同在病历中）。43.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？（）A.患者心跳骤停B.患者呼吸衰竭C.患者发生严重休克D.患者病情平稳进行常规检查E.患者发生严重药物过敏反应【答案】ABCE【解析】凡是涉及危及生命、需要采取紧急抢救措施的情况，均需书写抢救记录。44.下列关于“知情同意书”的描述，正确的有（）。A.包括手术知情同意书B.包括麻醉知情同意书C.包括特殊检查（治疗）知情同意书D.可以由实习生代签E.必须由患者本人或其授权委托人签字【答案】ABCE【解析】知情同意书必须由具备完全民事行为能力的患者本人或其授权委托人签字，实习生无权代签。45.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。下列属于规范用法的是（）。A.“急性心肌梗死”写为“AMI”B.“肺部感染”写为“肺感”C.“白细胞计数”写为“WBC”D.“体温”写为“T”E.“糖尿病”写为“DM”【答案】ACDE【解析】“肺感”是不规范的俗语缩写，其他均为医学界通用的标准缩写。46.电子病历系统应当具有以下哪些功能？（）A.病历书写时限监控B.合理用药监控C.病历分级授权管理D.病历版本痕迹保留E.自动生成虚假数据【答案】ABCD【解析】电子病历系统必须具备质控、权限管理、痕迹保留等功能，严禁生成虚假数据。47.下列哪些人员可以在医疗机构查阅病历？（）A.患者本人B.患者的代理人C.医疗保险机构D.公安机关（因办案需要）E.医疗机构医务人员（因诊疗需要）【答案】ABCDE【解析】根据《医疗机构病历管理规定》，患者本人、代理人、保险机构、公检法机关以及本院医务人员在符合规定的情况下均可查阅。48.病历中“过敏史”的记录要求包括（）。A.必须明确致敏物质名称B.必须记录过敏反应的类型及严重程度C.如无过敏史，应记录“未发现”D.可以空项E.如不详，应记录“不详”【答案】ABCE【解析】过敏史极其重要，必须详细记录。无过敏史不能空项，应写“未发现”或“阴性”。49.下列关于“手术安全核查”的记录，正确的是（）。A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.术后24小时E.术后即刻【答案】ABC【解析】手术安全核查分为三个阶段：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，需在《手术安全核查表》上记录并签字。50.住院病历中，“体格检查”的内容应当包括（）。A.生命体征（T、P、R、BP）B.皮肤、淋巴结C.头颈部D.胸部（肺、心）E.脊柱四肢【答案】ABCDE【解析】体格检查应当系统、全面，涵盖全身各系统。51.出现下列哪些情况时，需要重新书写入院记录或病程记录？（）A.实习医师写错，上级医师修改过多B.病历丢失C.电子病历系统故障导致数据丢失D.患者要求重写E.医师个人不满意【答案】ABC【解析】当上级医师修改审阅认为实习医师书写质量不合格，或因技术原因导致记录不清、丢失时，需要重写。医师个人不满意或患者要求不是重写的法定理由。52.病历封存的条件包括（）。A.发生医疗纠纷B.患者死亡C.医患双方提出要求D.院长批准E.仅患方提出要求即可【答案】AC【解析】病历封存通常在发生医疗纠纷且医患双方都在场并提出要求时进行（或患方要求，医方配合封存）。单方面要求或仅院长批准不符合法定程序。53.下列关于“辅助检查”回报的处理，正确的是（）。A.危急值应当立即记录并处理B.普通异常结果应当在24小时内分析记录C.正常结果可以不记录D.检查结果应当与临床对照E.所有的检查报告单都必须粘贴在病历中【答案】ABDE【解析】辅助检查是病历的重要组成部分，无论正常与否，其报告单均应归档。病程记录中需对结果进行分析，特别是危急值。54.医嘱分为（）。A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.备用医嘱E.隐私医嘱【答案】AB【解析】医嘱主要分为长期医嘱和临时医嘱。口头医嘱是特殊情况下的执行形式，不是病历书写的分类类型。55.下列哪些文书属于“特殊检查、特殊治疗”范畴，需签署知情同意书？（）A.冠状动脉造影术B.放化疗C.输血D.常规血常规检查E.手术【答案】ABCE【解析】常规检查无需签署知情同意书。手术、有创检查、输血、特殊治疗等均需签署。56.病历书写中，关于“时间”的记录，要求精确到分钟的有（）。A.抢救记录B.死亡记录C.手术记录D.术后首次病程记录E.医嘱开具时间【答案】AB【解析】抢救记录和死亡记录中的死亡时间、抢救时间必须精确到分钟。医嘱时间通常也精确到分钟。57.医疗机构对住院病历的保存期限不得少于（）。A.30年B.15年C.永久保存D.5年E.10年【答案】AB【解析】根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期自患者最后一次出院之日起不少于30年；门（急）诊病历不少于15年。58.下列哪些行为属于病历书写违规行为？（）A.伪造病历B.篡改病历C.涂改病历D.代他人签名E.按照规范修改错字【答案】ABCD【解析】伪造、篡改、涂改（非规范划改）、代签均属于严重违规甚至违法行为。59.“现病史”中，关于“伴随症状”的书写，应当注意（）。A.描述伴随症状出现的时间B.描述伴随症状的特点C.描述伴随症状与主要症状的关系D.鉴别诊断所需的阴性症状也应记录E.只写阳性症状【答案】ABCD【解析】为了支持鉴别诊断，除了阳性症状，必要的阴性症状也应在现病史中记录。60.电子病历的归档时间一般为（）。A.患者出院后24小时内B.患者死亡后24小时内C.上级医师审核通过后D.质控检查合格后E.任何时候【答案】AB【解析】电子病历应当在患者出院或死亡后24小时内完成归档（前提是书写完毕并审核）。三、判断题（共20题，每题1分）61.病历书写过程中出现错字时，可以使用刮刀刮去或用修正液覆盖后重写。（）【答案】错误【解析】严禁使用刮、粘、擦等方法掩盖或去除原来的字迹，必须用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨。62.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，虽然经过上级医务人员审阅修改，但不需要上级医务人员签名，只需实习人员签名即可。（）【答案】错误【解析】实习或试用期医务人员书写的病历，必须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。63.对取得医师执业证书但未经执业地点注册的医师，在该医疗机构内可以独立书写病历并签名。（）【答案】错误【解析】医师必须在注册的执业地点执业，未经注册不得独立执业和签名。64.门（急）诊病历记录可以使用圆珠笔书写。（）【答案】错误【解析】门（急）诊病历同样应当使用蓝黑墨水、碳素墨水或电子病历打印，不得使用圆珠笔（除非特定复写要求，但现代规范一般禁止）。65.患者入院不足24小时出院的，可以书写“24小时内入出院记录”。（）【答案】正确【解析】对于入院不足24小时即出院或死亡的患者，可以书写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录。66.病程记录中，每次记录均需注明记录日期和时间，并签名。（）【答案】正确【解析】这是病历书写的基本要素。67.手术记录必须由第一助手书写，手术者只需签名。（）【答案】错误【解析】手术记录应当由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。68.输血治疗知情同意书应当记录输血指征、拟输血成分、血型、输血量及预期输血时间等。（）【答案】正确【解析】这些是输血知情同意书的核心内容。69.电子病历系统应当设置修改权限，同一份病历在同一时间只能由一人进行修改。（）【答案】正确【解析】这是为了防止数据冲突和保证数据一致性。70.医师下达医嘱时，只需要写清楚药名和剂量即可，用法可以口头交代护士。（）【答案】错误【解析】医嘱内容必须准确、清楚，包括用法、用量、频次等，严禁口头交代关键医嘱内容。71.死亡病例讨论记录中，必须记录每一位发言人的具体意见，不能只写“综合意见”。（）【答案】正确【解析】记录应当客观、详实，反映讨论全过程。72.患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）等病历资料。（）【答案】正确【解析】根据法规，患者有权复印客观病历资料。73.医疗机构可以为申请人复印或复制其病历中的“会诊记录”和“病程记录”。（）【答案】正确【解析】2024年及以后的法规允许复印全部病历资料（包括主观病历），但需注意保护医务人员隐私和安全。注：此处依据最新《医疗纠纷预防和处理条例》，患者可以查阅并复制全部病历资料。74.病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。（）【答案】正确【解析】这是书写规范的基本要求。75.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（）【答案】正确【解析】急诊抢救等关键时间点需精确到分钟。76.住院病历首页中的“主要诊断”是指本次医疗事件中，对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。（）【答案】正确【解析】这是主要诊断的选择原则。77.医师在书写病历时，可以使用“患者一般情况可”、“无明显异常”等模糊词语代替具体的查体描述。（）【答案】错误【解析】查体应当具体、客观，避免使用无实质意义的模糊词语。78.电子病历的打印件，必须经医疗机构医务管理部门盖章后才具有法律效力。（）【答案】错误【解析】经医务人员签名或电子签名认证的电子病历打印件本身即具有法律效力，无需额外医务部门盖章（除非用于特定公证用途）。79.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，可以在抢救结束后48小时内补记。（）【答案】错误【解析】时限是6小时内。80.病历资料包括门（急）诊病历和住院病历。（）【答案】正确【解析】这是病历的基本分类。四、填空题（共20题，每题1分）81.病历书写应当客观、真实、准确、及时、__________、规范。【答案】完整82.入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录，这些属于__________记录。【答案】住院83.主诉是指患者就诊的主要__________、体征及持续时间。【答案】症状84.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊治经过及结果、睡眠和饮食等一般情况，以及__________情况。【答案】鉴别诊断85.既往史应当记录患者过去的健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、__________等。【答案】药物过敏史86.个人史包括出生地、居留地、职业、习惯、嗜好、__________及其接触史等。【答案】疫水87.家族史包括父母、兄弟、姐妹、子女的健康状况，如患有遗传性或遗传倾向性疾病，应注明__________。【答案】患有何种遗传性疾病88.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的__________性记录。【答案】连续89.首次病程记录的内容包括病例特点、__________、诊疗计划。【答案】诊断依据90.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少__________次。【答案】191.上级医师查房记录是指上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施和效果分析、下一步诊疗计划等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院后__________小时内完成。【答案】4892.交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录等，均属于__________记录。【答案】病程93.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后__________小时内完成。【答案】2494.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后__________等。【答案】注意事项95.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后__________小时内完成。【答案】2496.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后__________小时内完成。【答案】2497.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及__________。【答案】结论98.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和__________医嘱单。【答案】临时99.辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、__________姓名等。【答案】报告100.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和__________的医疗记录。【答案】重现五、名词解释（共5题，每题3分）101.病历【答案】病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是门（急）诊病历和住院病历的统称，是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据，也是医疗纠纷处理中的法律证据。102.主诉【答案】主诉是指患者就诊的主要原因，包括症状、体征及持续时间。主诉应简明扼要，一般不超过20个字（注：此处填标准定义，实际考试中按规范填写），能确切反映疾病特征，一般不使用诊断术语。103.现病史【答案】现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，是病历的核心部分。应按时间顺序书写，内容包括起病情况、主要症状特点、伴随症状、发病后诊治经过及结果、一般情况以及鉴别诊断所需的阴性或阳性资料。104.知情同意书【答案】知情同意书是指在医疗活动中，医师向患者告知其病情、诊断、治疗方案、可能的风险、预后及替代医疗方案等情况，并由患者（或其授权委托人）签署同意或不同意医疗措施的医学文书。105.电子病历【答案】电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是现代医院信息管理的重要组成部分。六、简答题（共5题，每题5分）106.简述病历书写的基本要求。【答案】(1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。(2)应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。电子病历按规范执行。(3)应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。(4)文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。(5)书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、擦等方法掩盖或去除原来的字迹。(6)实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。(7)按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。107.简述入院记录的内容要求。【答案】(1)患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等。(2)主诉。(3)现病史。(4)既往史。(5)个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史。(6)体格检查：应当按照系统循序进行书写。(7)专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。(8)辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。(9)初步诊断：写在入院记录的末尾。(10)医师签名。108.简述抢救记录的书写时限及内容要求。【答案】(1)时限要求：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。(2)内容要求：抢救时间（精确到分钟）。病情变化情况。抢救措施（包括药物、剂量、用法、手术等）。抢救过程及结果。参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。109.简述手术记录的书写要求。【答案】(1)手术记录应当由手术者书写；特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。(2)应当在术后24小时内完成。(3)内容包括：一般项目（患者姓名、性别、科别等）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中发现及处理情况等。(4)手术经过应详细描述步骤、解剖关系、出血量、标本处理、引流物放置等。110.简述电子病历系统应当具备的功能（至少列举5项）。【答案】(1)用户认证与授权管理功能（确保身份识别）。(2)病历书写与编辑功能（支持文本、图表等）。(3)病历模板管理功能。(4)痕迹保留与版本管理功能（记录修改痕迹、修改人、时间）。(5)时限监控与质量控制功能（提醒未按时完成的记录）。(6)临床诊疗知识库与合理用药辅助功能。(7)病历查询与统计功能。(8)数据备份与恢复功能。七、案例分析题（共3题，每题10分）111.案例一：患者张三，男，45岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日09:00急诊入院。入院后医师开具医嘱进行心电图及心肌酶谱检查。09:10患者突发意识丧失，心电监护示室颤。医师立即组织抢救。抢救结束后，医师于当日15:00补记了抢救记录和入院记录。问题：(1)该医师在病历书写中存在哪些问题？(2)正确的做法应该是什么？【答案】(1)存在的问题