2026年1月病历书写基本规范培训试题

2026年1月病历书写基本规范培训试题一、单项选择题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，应当采取的正确处理方法是（）。A.使用涂改液涂改B.使用刮刀刮除C.使用橡皮擦擦除D.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名E.撕毁重写2.门（急）诊病历记录的书写时间要求是（）。A.由接诊医师在患者就诊时即时完成B.在患者就诊后24小时内完成C.在患者就诊后12小时内完成D.在患者下次就诊前完成E.在下班前完成3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时4.患者入院不足24小时出院的，可以书写（）。A.入院记录和出院记录B.24小时内入出院记录C.只写出院记录D.只写门急诊病历E.转科记录5.首次病程记录应当在患者入院后（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时E.48小时6.主治医师首次查房记录应当于患者入院后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.5天E.1周7.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时E.12小时8.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后（）内书写的病程记录。A.即时B.2小时C.4小时D.6小时E.12小时9.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时10.死亡记录应当于患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时11.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成。A.1周B.2周C.1个月D.3个月E.6个月12.下列关于医嘱书写的要求，错误的是（）。A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱内容应当准确、清楚C.每项医嘱应当只包含一个指令D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱E.抢救时下达的口头医嘱，护士执行后需复述，医师确认后执行，抢救结束后不需补记13.病历书写应当（）。A.使用蓝黑墨水或碳素墨水B.使用铅笔C.使用圆珠笔D.使用红色笔E.使用任何颜色的笔14.电子病历系统应当设置（）功能。A.随意修改B.复制粘贴C.身份识别D.删除记录E.以上都不是15.住院病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）。A.10年B.15年C.20年D.30年E.永久16.门（急）诊病历档案的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）。A.10年B.15年C.20年D.30年E.永久17.对取得医师执业证书但未经执业医师注册的试用期人员书写的病历，应当（）。A.独立书写并负责B.由本医疗机构注册的医师审阅、修改并签名C.由上级护士审阅D.由患者签字确认E.无需处理18.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，审阅、修改应当（）。A.在出院后B.在病历归档前C.在病历书写后即时完成D.在患者要求时E.在医疗纠纷发生时19.下列哪项不属于入院记录的内容？（）A.主诉B.现病史C.既往史D.诊疗计划E.手术经过20.现病史中不包括以下哪项内容？（）A.起病情况B.主要症状特点C.病情的发展与演变D.诊治经过E.家族遗传病史21.诊断名称应规范，使用（）中的标准名称。A.ICD-10B.ICD-9C.医院内部编码D.医师习惯用语E.英文缩写22.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由医师书写，也可以由（）书写。A.实习医师B.试用期医师C.进修医师D.护士E.实习医务人员或试用期医务人员23.对病情稳定的患者，日常病程记录至少（）记录一次。A.每天B.每2天C.每3天D.每周E.每10天24.对病情稳定的慢性病患者，日常病程记录至少（）记录一次。A.每天B.每2天C.每3天D.每5天E.每30天25.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由（）书写的记录。A.转出科室医师B.转入科室医师C.患者本人D.护士长E.医务处26.阶段小结是指患者住院时间较长，由（）每月所作一次病情及诊疗情况总结。A.住院医师B.主治医师C.副主任医师D.科主任E.护士长27.抢救记录是指抢救过程中对抢救情况的记录，内容包括（）。A.仅病情变化B.仅抢救措施C.仅抢救效果D.病情变化、抢救措施、抢救效果等E.仅用药情况28.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录，应当在操作完成后（）内完成。A.即时B.2小时C.6小时D.12小时E.24小时29.会诊记录（含会诊意见）应当由会诊医师在会诊申请发出后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时E.1周30.术前小结是指在患者手术前，由（）对患者病情所作的总结。A.经治医师B.麻醉医师C.手术医师D.护士E.科主任31.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，麻醉记录应当（）。A.术前写好B.术后补记C.在麻醉实施中即时完成D.次日完成E.出院前完成32.输血治疗记录内容包括输血原因、输血种类、血型、血量、（）。A.输血时间B.输血反应C.输血前评估D.输血后效果评价E.以上都是33.特殊检查、特殊治疗记录是指具有（）的检查和治疗项目的记录。A.高风险B.高费用C.创伤性D.以上都是E.以上都不是34.知情同意书是指因实施医疗行为，需向患者告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并由其签署同意医疗文件的文书，不包括（）。A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血同意书D.门诊挂号单E.特殊检查同意书35.下列关于病历书写权限的描述，正确的是（）。A.实习医生可以独立签署手术记录B.试用期医生可以独立下达医嘱C.进修医生经医院认定后可以独立书写病历D.护士可以书写病程记录E.患者可以修改病历中的个人信息36.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但在同一份病历中，应当（）。A.混合使用B.前后一致C.以中文为主D.以外文为主E.随意使用37.医师下达医嘱后，护士应当（）。A.立即执行，并在执行后注明执行时间B.等待医生确认后再执行C.只在白天执行D.只在工作日执行E.询问家属意见后执行38.临时医嘱有效时间在（）以内。A.12小时B.24小时C.48小时D.医师指定停止时间E.一次执行39.长期医嘱有效时间在（）以上。A.12小时B.24小时C.48小时D.医师指定停止时间E.一次执行40.电子病历归档后，原则上（）。A.不得修改B.可以随意修改C.经医务科批准可以修改D.患者要求时可以修改E.发现错误时可以修改二、多项选择题（共20题，每题2分）41.病历书写的基本原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整42.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过（）审阅、修改并签名。A.本医疗机构注册的医务人员B.上级医师C.科主任D.护士长E.医务处负责人43.门诊病历记录应当包括（）。A.就诊时间B.科别C.主诉D.现病史E.既往史44.入院记录的要求包括（）。A.由本院执业医师书写B.也可由实习医师书写，但需审阅修改C.必须在24小时内完成D.内容必须真实、完整E.必须包含家族史45.病程记录的内容包括（）。A.患者的病情变化B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.会诊意见E.医师更换情况46.下列哪些情况需要书写知情同意书？（）A.各类手术B.麻醉C.输血D.有创检查E.使用特殊药物（如化疗药）47.抢救记录的内容应包括（）。A.抢救时间B.抢救措施C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称D.抢救效果E.患者家属意见48.术前讨论记录的内容包括（）。A.术前准备情况B.手术指征C.手术方案D.可能出现的意外及防范措施E.参加讨论者的姓名及专业技术职称49.出院记录的内容包括（）。A.入院日期B.出院日期C.入院情况D.诊疗经过E.出院医嘱50.死亡记录的内容包括（）。A.死亡时间B.死亡原因C.抢救经过D.死亡诊断E.尸检情况51.辅助检查报告单是指对患者进行各种实验室检查、影像学检查、电生理检查、内镜检查等获得的检查结果报告，要求（）。A.应当在检查完成后即时出具B.结果应当准确C.结果应当规范D.可以由非医技人员填写E.可以由实习医生代签52.关于医嘱的执行，下列说法正确的有（）。A.护士执行医嘱后必须签名B.一般不得执行口头医嘱C.抢救时可以执行口头医嘱D.执行口头医嘱后需复诵E.长期医嘱有效期为24小时53.电子病历的管理要求包括（）。A.设置修改权限B.设置修改痕迹C.保存修改痕迹D.确保电子病历的真实性E.确保电子病历的不可篡改性54.病历书写中，关于时间的描述，正确的有（）。A.使用24小时制B.记录到分钟C.记录到秒D.可以使用“大约”、“左右”等词汇E.必须具体明确55.下列哪些文书属于病历范畴？（）A.体温单B.医嘱单C.病程记录D.知情同意书E.医院规章制度56.再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，特点包括（）。A.主诉是记录患者本次入院的主要症状、体征及持续时间B.现病史中对本次入院前简述既往史及既往诊疗经过C.既往史、个人史、家族史等可以简化D.必须书写入院诊断E.必须由主治医师完成57.住院病历首页填写要求包括（）。A.准确无误B.各项信息必须完整C.诊断符合率要正确计算D.抢救次数和成功次数要吻合E.手术级别要正确填写58.疑难病例讨论记录的内容包括（）。A.讨论日期B.参加人员姓名及专业技术职称C.讨论意见D.主持人总结意见E.患者家属满意度59.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当在接班后由接班医师即时完成。交接班记录的内容包括（）。A.患者姓名、科别、床号B.住院号C.交班日期和时间D.患者主要诊断、治疗情况E.需要接班医师注意事项60.电子病历系统应当满足（）。A.保障信息安全B.保障数据质量C.符合卫生行政部门相关规定D.方便医务人员书写E.允许随意复制粘贴三、判断题（共20题，每题1分）61.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（）62.病历书写过程中出现错字时，可以刀刮、胶粘、涂黑等方法处理。（）63.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不需要经过审阅和修改即可归档。（）64.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（）65.修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。（）66.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，但不一定需要注明签名时间。（）67.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。（）68.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。（）69.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施，无需记录。（）70.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书等。（）71.门（急）诊病历可以使用电子病历，也可以使用纸质病历。（）72.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（）73.24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。（）74.首次病程记录不需要包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划三部分。（）75.日常病程记录可以根据患者情况随时书写，但对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次。（）76.主治医师日常查房记录，对危重患者至少每天记录一次查房情况。（）77.手术记录必须由手术者书写，特殊情况下可以由第一助手书写，但手术者必须审阅并签名。（）78.麻醉术前访视记录和麻醉术后访视记录不是必须书写的文书。（）79.出院记录要求在患者出院后24小时内完成。（）80.电子病历的打印件不具有法律效力，必须以电子数据为准。（）四、填空题（共20题，每题1分）81.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括________、________和________等。82.病历书写是指医务人员通过________，将问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动经过和结果，在医疗活动过程中形成的医疗文书。83.病历书写应当客观、真实、准确、及时、________、规范。84.住院病历首页应当于患者出院后________内完成。85.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按________顺序书写。86.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括________、________、手术史、外伤史、输血史等。87.个人史是指患者的出生地、________、职业、居留地、生活习惯、有无烟酒嗜好等。88.家族史是指父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无患过________、有无遗传疾病倾向等。89.辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明________，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。90.诊断是指医师经________后对患者病情作出的概括性判断。91.诊疗计划是指针对患者病情制订的________。92.病程记录是指继________之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。93.日常病程记录由________书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。94.上级医师查房记录是指________等医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施效果分析及下一步诊疗意见等的记录。95.交班记录应当包括________、主要诊断、诊疗经过、目前情况、注意事项等。96.接班记录应当包括________、主要诊断、诊疗经过、目前情况、注意事项等。97.转出记录由________书写。98.转入记录由________书写。99.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的________、可能出现的并发症及意外情况、术后注意事项等，并由患者签署同意手术的医疗文书。100.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知________、风险及注意事项等，并由患者签署同意检查、治疗的医疗文书。五、名词解释（共5题，每题3分）101.病历书写102.主诉103.现病史104.诊断依据105.知情同意书六、简答题（共5题，每题5分）106.简述病历书写的基本要求。107.简述入院记录的内容及要求。108.简述首次病程记录的内容及完成时限。109.简述抢救记录的书写要求。110.简述电子病历系统应当具备的功能。七、案例分析题（共3题，每题10分）111.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发腹痛2小时”于2026年1月10日10:00入院。入院诊断为“急性胰腺炎”。值班医师李某（试用期人员）书写了入院记录，上级医师王某审阅并签名。1月12日，患者病情加重，出现呼吸困难，需进行抢救。医师李某在抢救结束后8小时补记了抢救记录，并在记录中注明了“补记”。问题：(1)试用人员李某书写的入院记录是否符合规范？为什么？(2)抢救记录的补记时间是否符合规范？为什么？112.案例二：患者陈某，女，30岁，因“右下腹疼痛3天”入院，诊断为“急性阑尾炎”，拟行“阑尾切除术”。术前，主刀医师赵某与患者家属签署了手术同意书。手术过程顺利，但赵某因有急事，委托第一助手孙某书写了手术记录，赵某未在手术记录上签名。术后患者出现切口感染，家属复印病历时发现手术记录非主刀医师书写。问题：(1)手术记录的书写要求是什么？(2)本案例中赵某和孙某的行为存在哪些问题？113.案例三：某医院内科在使用电子病历系统时，发现医师经常直接复制粘贴前一次病程记录的内容，导致多次病程记录内容完全一致，甚至出现“患者入院第3天”的描述出现在“入院第10天”的记录中。另外，护士在执行医嘱时，发现某条长期医嘱已经停止，但系统中仍显示有效。问题：(1)电子病历书写中复制粘贴有哪些风险？(2)针对医嘱执行与系统显示不符的情况，可能的原因及正确处理是什么？参考答案与详细解析一、单项选择题1.D解析：根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。3.C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。4.B解析：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。5.B解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。6.B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。7.C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8.A解析：术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时书写的病程记录。9.C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。10.C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。11.A解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。12.E解析：抢救时下达的口头医嘱，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。13.A解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。14.C解析：电子病历系统应当设置用户身份识别功能。15.D解析：住院病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于30年。16.B解析：门（急）诊病历档案的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。17.B解析：对取得医师执业证书但未经执业医师注册的试用期人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改并签名。18.C解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。审阅、修改应当及时。19.E解析：手术经过属于手术记录的内容，不属于入院记录的基本内容。入院记录包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、医师签名等。20.E解析：家族遗传病史属于家族史内容，不属于现病史。21.A解析：诊断名称应当符合疾病分类编码（ICD-10）的规定。22.E解析：日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。23.C解析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。24.D解析：对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。25.A解析：转科记录由转出科室医师书写。26.B解析：阶段小结由经治医师每月书写一次。27.D解析：抢救记录内容包括病情变化、抢救措施、抢救效果等。28.A解析：有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻完成。29.C解析：常规会诊记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。30.A解析：术前小结由经治医师书写。31.C解析：麻醉记录应当由麻醉实施者在麻醉实施中即时完成。32.E解析：输血治疗记录内容包括输血原因、输血种类、血型、血量、输血时间、输血前评估、输血过程观察情况、输血后效果评价等。33.D解析：特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：有一定危险性，可能产生不良后果的；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的；临床试验性治疗；需经医保或新农合等相关部门审批的；收费可能对患者造成较大经济负担的等。34.D解析：门诊挂号单不属于知情同意书范畴。35.C解析：进修医务人员由接收医疗机构认定其工作能力后方可书写病历。36.B解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但在同一份病历中，应当前后一致。37.A解析：医师下达医嘱后，护士应当及时、准确执行，并在执行后注明执行时间。38.E解析：临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行一次。39.B解析：长期医嘱有效时间在24小时以上。40.A解析：电子病历归档后，原则上不得修改。二、多项选择题41.ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。42.A解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。43.ABCDE解析：门（急）诊病历记录包括初诊病历记录和复诊病历记录。内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等。44.ABCDE解析：入院记录要求由执业医师书写，或在指导下书写并审阅，24小时内完成，内容真实完整，包含家族史等规定内容。45.ABCDE解析：病程记录内容广泛，包括病情变化、辅助检查结果及意义、上级医师查房意见、会诊意见、诊疗操作、医师更换等。46.ABCDE解析：手术、麻醉、输血、有创检查、特殊药物治疗等均需签署知情同意书。47.ABCDE解析：抢救记录必须详细记录抢救全过程，包括时间、措施、人员、效果及家属意见。48.ABCDE解析：术前讨论记录需涵盖术前准备、指征、方案、风险防范及参与人员信息。49.ABCDE解析：出院记录需总结患者住院全过程，包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院医嘱等。50.ABCDE解析：死亡记录需详细记录死亡时间、原因、抢救经过、诊断及尸检情况。51.ABC解析：辅助检查报告单应当准确、规范，并在检查完成后即时出具。必须由具有相应资质的医技人员出具并签名。52.ABCD解析：医嘱执行需签名，一般不执行口头医嘱（抢救除外），执行口头医嘱需复诵。长期医嘱有效期大于24小时。53.ABCDE解析：电子病历系统需具备权限控制、痕迹保留、防篡改等功能，确保数据真实安全。54.AB解析：病历书写时间使用24小时制，记录到分钟。55.ABCD解析：病历包括体温单、医嘱单、病程记录、知情同意书等医疗文书，不包括医院规章制度。56.ABCD解析：再次入院记录主诉、现病史有特定写法，既往史等可简化，必须书写入院诊断。不必须由主治医师完成。57.ABCDE解析：住院病案首页是病历的重要摘要，各项信息必须准确、完整、规范。58.ABCD解析：疑难病例讨论记录需记录讨论日期、参加人员、讨论意见及总结意见。59.ABCDE解析：交接班记录需包含患者基本信息、诊疗经过及注意事项。60.ABCD解析：电子病历系统需保障信息安全、数据质量，符合规定，方便书写。严禁随意复制粘贴导致内容失真。三、判断题61.正确解析：符合《病历书写基本规范》关于书写工具的要求。62.错误解析：严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。63.错误解析：实习、试用期人员书写的病历，必须经注册医师审阅、修改并签名后方可归档。64.正确解析：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。65.正确解析：修改病历应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。66.错误解析：病历书写应当由相应医务人员签名，并注明签名时间。67.正确解析：知情同意书原则上由患者本人签署。68.正确解析：患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。69.错误解析：即使经批准实施抢救，也应当在病历中详细记录。70.正确解析：住院病历包含上述列举的各项内容。71.正确解析：门（急）诊病历形式灵活，电子或纸质均可。72.正确解析：急诊病情变化快，时间记录需精确到分钟。73.正确解析：24小时内入出院记录应当在患者出院后24小时内完成。74.错误解析：首次病程记录必须包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划三部分。75.正确解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次。76.正确解析：主治医师对危重患者应加强查房，至少每天记录一次。77.正确解析：手术记录由手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，但手术者必须签名。78.错误解析：麻醉术前访视记录和麻醉术后访视记录是麻醉医师必须书写的文书。79.正确解析：出院记录应在患者出院后24小时内完成。80.错误解析：电子病历的打印件经签名或盖章后，可以作为证据使用，具有法律效力。四、填空题81.门（急）诊病历；住院病历；健康体检记录解析：病历定义包含这三类主要记录形式。82.问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动解析：病历书写是对医疗活动经过和结果的记录。83.完整解析：病历书写六大原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。84.24小时解析：住院病历首页完成时限。85.时间解析：现病史应按时间顺序书写，体现疾病演变。86.既往健康状况；疾病史解析：既往史主要记录过去的健康和疾病情况。87.长居地解析：个人史包括出生地、长居地、职业等。88.与本次疾病类似的疾病解析：家族史关注亲属的健康状况及相关疾病史。89.检查日期及结果解析：辅助检查需注明检查日期及结果。90.查体、辅助检查等手段解析：诊断是医师经各种医疗手段后作出的判断。91.检查与治疗计划解析：诊疗计划是对患者下一步医疗安排的规划。92.入院记录解析：病程记录是继入院记录之后的连续性记录。93.经治医师解析：日常病程记录主要由经治医师书写。94.主治医师、副主任医师、主任医师解析：上级医师查房记录特指上级医师的查房过程。95.入院日期时间解析：交班记录需记录入院时间。96.入院日期时间解析：接班记录需记录入院时间。97.转出科室医师解析：转出记录由转出科室医师书写。98.转入科室医师解析：转入记录由转入科室医师书写。99.相关情况解析：手术同意书需告知手术相关情况。100.特殊检查、特殊治疗的相关情况解析：特殊检查、特殊治疗同意书需告知相关情况。五、名词解释101.病历书写解析：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。102.主诉解析：指患者就诊的主要原因，包括症状（或体征）及持续时间。103.现病史解析：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。104.诊断依据解析：指医师根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果等，经过综合分析得出诊断的推理过程和依据。105.知情同意书解析：指在医疗活动中，因实施医疗行为，需向患者告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者签署同意医疗文件的文书，包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查同意书等。六、简答题106.简述病历书写的基本要求。解析：(1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。(2)病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。(3)病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。(4)病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。(5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(6)病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。(7)上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。(8)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。107.简述入院记录的内容及要求。解析：内容包括：(1)患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等。(2)主诉。(3)现病史。(4)既往史。(5)个人史，婚育史