2026年病历规范书写试题和答案

2026年病历规范书写试题和答案第一部分：单项选择题（本大题共20小题，每小题1.5分，共30分。在每小题给出的四个选项中，只有一项是符合题目要求的）1.根据《病历书写基本规范》及2026年最新电子病历管理要求，入院记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：D解析：根据《病历书写基本规范》规定，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。虽然在急危重症患者抢救时可能优先书写首次病程记录，但入院记录的标准时限为24小时。电子病历系统中通常设有自动提醒功能，超时未完成会被系统记录为质控缺陷。2.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。其内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等三大部分。3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：B解析：这是病历书写中关于抢救记录的重要时间节点。法律规定在抢救结束后6小时内必须补记完毕，以保障医疗行为的可追溯性和真实性。补记内容必须实事求是，并注明“抢救后补记”字样及具体时间。4.主诉的书写原则要求，一般不超过多少个字？A.10个字B.15个字C.20个字D.25个字答案：C解析：主诉是患者就诊最主要的原因，包括症状、部位及持续时间。原则要求简明扼要，一般不超过20个字，能导出第一诊断。例如：“右下腹痛3小时”。5.在电子病历系统中，修改已归档的病历资料时，以下哪项操作是符合规范的？A.直接覆盖原记录B.删除原记录后重新输入C.保留原修改痕迹，注明修改时间、修改人及修改内容D.经科室主任同意后删除原记录答案：C解析：电子病历的修改必须保留痕迹。这是为了防止篡改病历，保障医疗安全。无论是运行中还是归档后的病历（归档后修改通常需特殊审批），系统均应记录修改前的内容、修改后的内容、修改时间及修改人签名，确保电子数据的法律效力。6.既往史中，预防接种史通常记录在哪个部分？A.个人史B.既往手术外伤史C.系统回顾D.既往传染病史答案：A解析：既往史一般包括既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。但在实际书写规范中，预防接种史多归类于个人史或作为既往史的独立小项，但在标准教材和考试中，常将其归入个人史或紧随传染病史之后。根据大多数现行规范，预防接种史属于个人史范畴。7.手术记录由谁书写？A.由第一助手书写，术者审签B.由术者书写，特殊情况下由第一助手书写，术者审签C.由实习医师书写，带教老师审签D.由麻醉师书写答案：B解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审签并签名。8.诊断书写规范中，关于“初步诊断”的描述，正确的是？A.只能写一个最可能的诊断B.应当尽可能包括病因、病理解剖、病理生理、功能诊断C.可以使用英文缩写而无须注明全称D.必须在入院后立即确诊答案：B解析：初步诊断是经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。诊断书写应规范，包括病因、病理解剖部位、病理生理、功能分类等。如未确诊，可写“某某待查”。不能随意使用未经规范的英文缩写。9.下列哪种情况不需要书写“交班记录”？A.医师值班时B.医师下班前C.医师调离岗位D.医师休假答案：A解析：交班记录是在医师下班前，将患者病情及注意事项写给接班医师的记录。值班医师在值班期间通常不写“交班记录”，而是写“值班记录”或在病程记录中描述。只有当医师发生岗位交接（如下班、调离、休假）时才需书写。10.输血治疗时，输血记录应在输血开始后多久完成？A.输血开始时即刻记录B.输血结束后24小时内C.输血过程中随时记录，输血结束后即刻完成D.输血开始后2小时答案：C解析：输血过程中，需密切观察患者病情变化，并随时记录。输血结束后，医师应当将输血情况记录在病程记录中，包括输血指征、血型、品种、血量、输血过程有无不良反应等，并即刻完成总结性记录。11.关于“知情同意书”的签署，以下说法错误的是？A.患者本人具备完全民事行为能力时，必须由患者本人签署B.患者本人无法签字时，可由其授权委托人签字C.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者意见时，可由医疗机构负责人授权的负责人签字D.患者昏迷时，可由护士长代签答案：D解析：护士长无权代替患者签署知情同意书。在紧急情况下且无法取得患者及家属意见时，法律规定经医疗机构负责人或者被授权的负责人批准后，可以立即实施相应的医疗措施，但这并不等同于护士长代签。通常由医务科或总值班履行授权签字手续。12.病程记录中，关于“上级医师查房记录”的频率要求，对病危患者至少几天一次？A.每天1次B.2天1次C.3天1次D.每周1次答案：A解析：根据规定，对病危患者应当至少每天1次记录上级医师查房记录；对病重患者至少2天1次；对病情稳定者至少3天1次。这体现了分级诊疗和三级查房制度的落实。13.下列哪项不属于“现病史”的内容？A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.既往的手术史D.病情的发展与演变答案：C解析：现病史是病史中的主体部分，记录患者患病后的详细情况，包括起病时间、主要症状特点、病情演变、伴随症状、发病以来诊疗经过及一般情况等。既往手术史属于“既往史”范畴。14.电子病历归档时间，通常在患者出院后多少小时内？A.24小时B.48小时C.72小时D.120小时答案：D解析：根据电子病历应用管理规范，医疗机构应当在患者出院后24小时内将电子病历归档。虽然部分医院内部质控要求更高（如48小时），但国家标准通常设定为出院后24小时内完成归档操作，以确保数据锁定和存储安全。注：此处需注意，部分最新规范建议出院后即时归档，但传统考题常考24小时。考虑到2026年趋势，归档应更及时，但24小时是基础红线。（修正：根据《电子病历应用管理规范（试行）》第二十三条，电子病历应当在患者出院后24小时内归档。）15.书写病历时，使用的医学术语应当符合？A.医师个人习惯B.地方方言C.国家最新公布的医学术语标准D.国际通用英文缩写答案：C解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。医学术语必须规范、准确，符合国家相关标准和词典，避免自造词汇。16.关于“辅助检查结果”的记录，以下说法正确的是？A.只记录异常结果B.只记录正常结果C.如结果已回报，必须记录在病历中，注明检查日期及号数D.只在出院小结中记录答案：C解析：辅助检查是指入院时所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期、检查机构及结果。无论结果正常或异常，只要是与诊断相关的检查，均应记录。异常结果应重点描述。17.住院病历的首页中，“主要诊断”的选择原则是？A.花费医疗资源最多的诊断B.病情最严重的诊断C.对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断D.并发症答案：C解析：住院病历首页填写质量是DRGs付费的基础。主要诊断一般指患者住院的理由，原则是：对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。病情严重但不作为本次住院治疗重点的（如既往合并症）可能不作为主要诊断。18.医师在书写病历时，出现错别字，应当如何处理？A.涂改B.刮擦C.贴纸覆盖D.在错字上划双横线，保持原记录清楚可辨，并注明修改时间及签名答案：D解析：这是纸质病历的修改规范。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历则由系统自动保留痕迹。19.“死亡记录”应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、诊疗经过、死亡原因等。20.关于“实习医务人员”书写的病历，下列说法正确的是？A.可以独立书写并归档B.须经本院注册医务人员审阅、修改并签名C.只能书写门诊病历D.只能书写护理记录答案：B解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。这是医疗安全和法律责任的体现，实习人员不具备独立执业的法律资格。第二部分：多项选择题（本大题共10小题，每小题3分，共30分。在每小题给出的四个选项中，至少有两项是符合题目要求的。错选、漏选不得分）1.病历书写应当遵循的原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时、完整答案：ABCD解析：病历书写的基本原则是“客观、真实、准确、及时、完整、规范”。这是贯穿所有医疗文书书写的核心准则，旨在确保病历作为医疗证据和科研资料的价值。2.下列哪些情况需要书写“阶段小结”？A.住院时间超过1个月B.住院时间超过2个月C.患者病情发生重大变化时D.更换经治医师时答案：AB解析：根据规范，住院时间超过1个月的患者，应每月书写阶段小结。阶段小结主要内容包括：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。C项应书写病程记录，D项应书写交接班记录。3.现病史中应详细记录的内容包括？A.起病时间与诱因B.主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素）C.病情的发展与演变D.一般情况（饮食、睡眠、大小便、体重等）答案：ABCD解析：现病史是病史的核心。上述四项均为现病史的必备要素。此外，还应包括伴随症状、发病以来的诊疗经过（检查、用药及效果）。4.电子病历系统应当设置以下哪些功能以保障病历安全？A.身份识别B.操作权限分级管理C.痕迹追踪与修改留痕D.数据备份与恢复答案：ABCD解析：电子病历系统必须具备严格的安全机制。身份识别确保操作者实名；权限管理确保不同级别人员只能进行相应操作；痕迹追踪防止篡改；数据备份防止数据丢失。这些都是电子病历管理规范的硬性要求。5.下列哪些医疗文书属于“知情同意书”范畴？A.手术同意书B.麻醉同意书C.特殊检查（治疗）同意书D.输血治疗知情同意书答案：ABCD解析：凡是在诊疗过程中实施手术、特殊检查、特殊治疗、输血等存在一定风险或创伤性的医疗行为，均必须向患者告知并签署相应的知情同意书。6.病程记录中，应当记录的内容包括？A.患者的病情变化B.辅助检查结果及分析C.采取的诊疗措施及效果D.医师的分析判断及下一步计划答案：ABCD解析：病程记录是对患者住院期间诊疗过程的连续性记录。上述四项涵盖了病情观察、数据判读、治疗实施及临床思维的全过程。7.关于“既往史”的书写，应包括？A.既往一般健康状况B.疾病史（传染病、过敏史等）C.手术史、外伤史D.输血史、预防接种史答案：ABCD解析：既往史是记录患者既往健康情况的综合部分。A、B、C、D均为其标准组成部分。过敏史必须单独列出并加粗显示，以警示医护人员。8.出院记录的内容包括？A.入院日期、出院日期B.入院情况、诊疗经过C.出院情况、出院医嘱D.出院诊断答案：ABCD解析：出院记录是患者住院诊疗经过的总结，也是出院后康复指导的依据。必须包含上述所有要素，且出院医嘱应具体、清晰（如药物用法、复诊时间等）。9.下列哪些时间点在病历书写中具有严格的法律时限意义？A.入院后8小时（首次病程）B.抢救结束后6小时（补记记录）C.术后24小时（手术记录）D.死亡后24小时（死亡记录）答案：ABCD解析：这些都是《病历书写基本规范》及相关法规中明确规定的时限。违反这些时限属于病历书写缺陷，在医疗纠纷中可能承担举证不能或行政责任。10.病历封存时，下列哪些人员必须在场？A.医疗机构代表B.患者本人或其代理人C.医疗机构公证人员D.卫生行政部门工作人员答案：AB解析：发生医疗纠纷时，病历封存应当在医患双方在场的情况下进行。由医疗机构保管病历，应当对病历进行封存，封存件由医疗机构保管。C和D不是必须的法定在场人员，除非涉及特定的行政处理。第三部分：判断题（本大题共15小题，每小题1分，共15分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。答案：√解析：门急诊病历要求即时完成，确保信息连续性。2.患者入院不足24小时出院的，可以不书写入院记录，只需书写24小时内入出院记录。答案：√解析：对于住院时间不足24小时的患者，规范允许书写“24小时内入出院记录”，替代完整的入院记录和出院记录，以提高效率。3.电子病历系统应当设置修改时限限制，超过时限修改病历需要经过授权审批。答案：√解析：这是电子病历质控的重要手段，防止病历在归档或纠纷发生后被随意篡改。4.病历书写中，可以使用“苹果脸”、“满月脸”等描述性术语，但应避免使用俚语。答案：√解析：虽然要求规范，但某些经典的体征描述（如“满月脸”用于库欣综合征）是医学界公认的专业术语，不属于俚语。但应避免使用非标准的土话或自造词。5.进修医务人员可以独立书写并在病历上签名，无需审签。答案：×解析：进修医务人员虽然持有医师资格证，但在进修期间通常被视为实习或试用期人员管理（视医院具体规定），但通常规范要求其书写的病历需由带教老师审签，或者其本身在该机构注册后才可独立执业。未在本机构注册的医师不能独立签字。6.抢救记录是指抢救过程结束后对抢救情况的记录。答案：×解析：抢救记录应当详细记录抢救过程，包括时间线、措施、用药、效果等。虽然可以补记，但“抢救记录”这个文书本身是存在的，且内容必须连贯。题干表述过于片面，且忽略了抢救过程中的实时记录要求。7.诊断名称可以使用英文缩写，如“CA”（癌症）、“HTN”（高血压）。答案：×解析：除公认的极少数缩写（如DNA、CT、MRI）外，疾病名称、诊断名称应当使用中文标准全称，不得随意使用英文缩写，以免造成歧义或法律风险。8.医师开具长期医嘱时，必须注明停止时间。答案：×解析：长期医嘱是指有效时间在24小时以上，医师开具时不需要注明停止时间，直到下达“停止医嘱”时为止。临时医嘱则是有效时间在24小时以内，且只执行一次。9.病历资料包括病历和门（急）诊病历，但不包括化验结果、影像资料。答案：×解析：病历资料是指患者在医疗活动中形成的各种文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。化验单、影像胶片或电子数据均属于病历资料的重要组成部分。10.患者要求复印病历，医疗机构可以拒绝提供客观病历部分。答案：×解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权查阅、复制全部病历资料（包括主观病历），医疗机构应当依法提供。旧法时期主观病历可能不提供，但新法规下，患者有权复制全部病历。11.病程记录中，每次记录均需注明年、月、日、时、分。答案：√解析：精确的时间记录是病历法律效力的基础，特别是对于抢救、病情突变等关键事件。12.产科病历中，新生儿出生记录应当由助产士书写。答案：×解析：新生儿出生记录通常由产科医师书写。助产士主要书写“产程图”或“分娩记录”。具体分工视医院而定，但通常新生儿体检和诊断由医师负责。13.病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。答案：√解析：这是纸质病历的书写要求，因为蓝黑或碳素墨水字迹保存时间长，不易褪色，符合档案长期保存的要求。14.再次入院记录是指患者因同一种疾病再次入住同一医疗机构时书写的记录。答案：√解析：再次入院记录主要特点在于对既往史（特别是本次疾病既往诊疗经过）的描述应更加详细，并注明本次入院是第几次。15.医疗机构修改电子病历，必须保留修改痕迹，且修改后版本覆盖前版本。答案：×解析：必须保留痕迹，但“覆盖”一词在技术上是错误的。电子病历系统应当保存历史版本，允许查看修改前的内容，而不是物理删除原数据仅保留新数据。第四部分：填空题（本大题共10空，每空1分，共10分）1.病历书写应当使用________，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。答案：中文2.住院病历首页的填写质量直接关系到DRGs/DIP医保付费的准确性，其中________诊断是DRGs分组的主要依据。答案：主要3.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的病历，原则上留观时间不超过________小时。答案：724.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及________。答案：主持人小结5.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱分为________医嘱和临时医嘱。答案：长期6.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由________主持、全科医务人员参加的死亡病例讨论记录。答案：科主任7.电子病历的归档时间一般不得晚于患者出院后________小时。答案：248.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时________完成。答案：及时9.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。必须在手术前________小时内完成。答案：2410.病历保管期限，患者住院病历的保存期限自患者最后一次出院之日起不得少于________年。答案：30第五部分：名词解释（本大题共5小题，每小题4分，共20分）1.主诉答案：主诉是指患者就诊最主要的原因，包括症状、部位及持续时间。通常不超过20个字，能导出第一诊断。2.现病史答案：现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后的详细情况，包括起病时间、诱因、主要症状特点、病情演变、伴随症状、发病以来诊疗经过及一般情况等。3.首次病程记录答案：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。4.知情同意书答案：知情同意书是指医师在医疗活动中，向患者告知病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者签署是否同意的医学文书。包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查同意书等。5.电子病历答案：电子病历是指医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预预防保健服务提供的信息化服务。具有规范存储、传输、管理、重现病历内容的功能，并包含修改痕迹、数字签名等安全机制。第六部分：简答题（本大题共5小题，每小题6分，共30分）1.简述病历书写中“真实、客观”原则的具体要求。答案：（1）病历内容必须基于患者的实际病情和医疗活动的真实情况。（2）严禁编造、篡改、伪造病历数据。（3）症状、体征的描述应来自查体和问诊，不能主观臆测。（4）辅助检查结果应如实记录，不得随意修改。（5）记录时间应精确，与实际操作时间一致。2.简述入院记录的内容构成。答案：（1）患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院时间、记录时间等。（2）主诉。（3）现病史。（4）既往史。（5）个人史，婚育史，女性患者有月经史。（6）家族史。（7）体格检查：一般情况、皮肤、淋巴结、头部...等各系统检查。（8）辅助检查。（9）初步诊断。（10）医师签名。3.简述抢救记录的书写要点及时限要求。答案：（1）时限：抢救结束后6小时内据实补记。（2）内容：详细记录抢救过程、病情变化、抢救措施（用药、操作）、抢救效果、参与抢救的医务人员姓名及专业技术职务。（3）必须注明“抢救后补记”字样。（4）时间精确到分钟。（5）记录应体现连续性，与护理记录保持一致。4.简述电子病历系统在保障数据安全方面应具备哪些功能？答案：（1）用户身份识别与认证（如CA数字证书、指纹、人脸识别）。（2）分级权限管理（不同级别人员对应不同操作权限）。（3）操作日志审计（记录所有登录、查阅、修改、打印操作）。（4）修改痕迹保留（修改前后的内容对比、时间、操作人）。（5）数据加密存储与传输。（6）数据备份与灾难恢复机制。5.简述“术前讨论”记录的适用范围及内容要求。答案：适用范围：对病情较重或手术难度较大的患者，以及新开展手术、高风险手术等，应在术前组织讨论。内容要求：（1）讨论时间、地点、主持人、参加人员姓名及职称。（2）术前准备情况（辅助检查、合并症处理）。（3）手术指征及禁忌症分析。（4）手术方案选择及理由。（5）术中可能出现的风险及应对措施。（6）术后注意事项。（7）主持人总结意见及最终确定的手术方案。第七部分：案例分析题（本大题共3小题，每小题15分，共45分）1.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发上腹部剧痛2小时”于2026年3月10日22:00急诊入院。入院时值班医师李某（住院医师）立即进行查体并开具血常规、淀粉酶检查。23:00检查结果显示淀粉酶升高。李某考虑“急性胰腺炎”，给予禁食水、抑酸补液治疗。3月11日8:00交班时，李某未书写首次病程记录，仅在交接班本上做了口头交接。3月12日9:00，上级医师查房发现病历中无首次病程记录，要求李某补写。李某遂将时间写为3月11日8:00，并补录了内容。问题：（1）指出李某在病历书写中存在的错误。（2）根据规定，首次病程记录应在何时完成？李某的行为违反了哪些原则？（3）如果患者病情恶化发生纠纷，该病历可能面临什么法律风险？答案：（1）错误：①未在规定时限内完成首次病程记录（应在8小时内完成，即3月11日6:00前）。②补写病历时将时间倒签为3月11日8:00，属于伪造病历书写时间。③仅口头交接，未按规定书写交班记录。（2）首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。李某的行为违反了“及时性”原则（未按时完成）和“真实性”原则（倒签时间、伪造时间）。（3）法律风险：①根据《民法典》及《医疗纠纷预防和处理条例》，医疗机构及其医务人员篡改、伪造病历资料的，推定医疗机构有过错。②该病历将失去作为真实证据的效力，导致医院在医疗纠纷中处于极其被动的地位，可能承担败诉及赔偿责任。③李某本人可能面临卫生行政部门的警告、责令暂停执业等行政处罚。2.案例二：患者王某，女，30岁，因“右下腹痛1天”入院，诊断为“急性阑尾炎”，拟行腹腔镜阑尾切除术。术前谈话时，主治医师陈某告知了手术风险，患者签署了《手术同意书》。手术由副主任医师刘某主刀，第一助手为陈某。术后刘某因急事离开，嘱咐陈某书写手术记录。陈某在书写时，将手术中发现描述为“阑尾充血水肿明显，