2026年病历书写规范考核试题集含真题答案

2026年病历书写规范考核试题集含真题答案一、单选题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》及2026年最新医疗质量管理要求，病历书写应当遵循的原则是（）。A.真实、客观、准确、及时、完整、规范B.真实、主观、准确、及时、完整、规范C.真实、客观、模糊、及时、完整、规范D.真实、客观、准确、延时、完整、规范答案：A解析：病历书写的基本原则是“真实、客观、准确、及时、完整、规范”。这是医疗质量的核心保障，任何主观臆断、模糊不清或延时的记录都可能影响医疗决策和法律效力。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。关于抢救危重患者，下列说法正确的是（）。A.抢救结束后2小时内据实补记B.抢救结束后4小时内据实补记C.抢救结束后6小时内据实补记D.抢救结束后12小时内据实补记答案：C解析：根据规范，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。这是法律允许的例外情况，但必须注明“抢救补记”。3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：入院记录是对患者病情、诊断、诊疗计划的全面概述，要求在患者入院后24小时内完成。这有助于患者入院初期信息的快速整合与交接。4.住院病历中，首次病程记录应当在患者入院后（）内完成。A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B解析：首次病程记录是患者入院后的第一份病程记录，要求由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。5.关于“主诉”的书写要求，下列描述错误的是（）。A.应简明扼要，一般不超过20个字B.应注明症状或体征及其持续时间C.一般应用诊断术语代替症状描述D.应尽可能反映疾病本质答案：C解析：主诉是患者就诊的主要原因，应使用症状或体征描述，而不是直接使用诊断术语（除非确无症状且诊断明确，如“体检发现胆囊息肉2年”）。使用诊断术语会掩盖临床表现，不符合主诉定义。6.患者因“右下腹痛3小时”入院，诊断为“急性阑尾炎”。在现病史中，对于腹痛的描述，下列哪项是不必要的？（）A.腹痛的起病缓急、部位、性质、持续时间B.腹痛的诱发因素、缓解因素C.患者对疼痛的耐受程度及心理感受D.腹痛与饮食、体位的关系答案：C解析：现病史主要围绕症状的发生、发展、演变进行客观描述。虽然人文关怀重要，但“对疼痛的耐受程度及心理感受”属于主观且非医学特征性的描述，不属于现病史必须记录的核心要素，应更多关注客观体征和病情演变。7.既往史中，记录“预防接种史”时，下列做法正确的是（）。A.仅记录最近一次接种的疫苗名称B.记录接种种类及日期，不详者注明C.成人患者无需记录预防接种史D.仅记录是否接种过乙肝疫苗答案：B解析：既往史中的预防接种史应尽可能详细记录种类及时间，若时间久远或无法回忆，应注明“不详”。这对于判断某些传染病的免疫力或排除某些疾病有参考价值。8.下列关于“辅助检查结果”的记录要求，说法正确的是（）。A.只需记录异常结果，正常结果可省略B.应记录检查日期、编号、结果及医疗机构名称C.外院检查结果只要注明“外院”即可，无需抄录具体数值D.检查结果必须由医师亲自抄写，不能粘贴答案：B解析：辅助检查结果是指患者入院前所做的检查，应记录检查日期、编号、结果及医疗机构名称。如果是正常结果，特别是与鉴别诊断相关的，也应记录。在电子病历时代，允许合法的引用和粘贴，但必须审核其准确性。9.2026年电子病历系统升级后，对于电子病历的修改，下列说法符合规范的是（）。A.医师可以直接覆盖原错误内容，不留痕迹B.系统必须保留修改痕迹，显示修改时间、修改人及修改内容C.只有科主任有权修改下级医师的病历D.病历归档后，任何情况下均不得修改答案：B解析：电子病历的修改必须保留痕迹，这是保障病历真实性和法律效力的关键。归档后的病历原则上不得修改，确需修改的（如笔误修正），需经过严格的审批流程并保留修改痕迹。10.日常病程记录的书写频率，对病情稳定的患者，至少（）记录一次。A.每日B.每2日C.每3日D.每周答案：C解析：根据规范，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。这是为了动态观察病情，防止病情变化时记录缺失。11.关于“手术记录”，下列说法正确的是（）。A.可由第一助手书写，手术医师核对后签名B.应在术后24小时内完成C.必须包含手术步骤、术中出血量、输血量等核心要素D.只要记录手术名称即可答案：C解析：手术记录由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须签名。应在术后24小时内完成。内容必须详细，包括手术步骤、术中发现、出血量等。仅记录手术名称是不合规的。12.术后首次病程记录要求在术后（）内完成。A.即刻B.2小时C.4小时D.8小时答案：A解析：术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。13.知情同意书签署时，下列哪项不符合要求？（）A.患者本人签署并注明签署日期和时间B.患者无法签字时，由其授权委托人签字C.因抢救患者无法签字时，由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.只要有家属口头同意，无需签署书面知情同意书答案：D解析：除法律法规规定的豁免情况外，所有有创操作、手术、特殊检查治疗前均必须签署书面知情同意书。口头同意不具备法律效力，且容易引发纠纷。14.关于“死亡记录”，下列说法错误的是（）。A.应在患者死亡后24小时内完成B.包含死亡原因、死亡时间C.包含抢救经过、死亡诊断D.只需记录心跳停止时间答案：D解析：死亡记录需详细记录抢救经过、死亡时间（包括心跳停止时间和呼吸停止时间，如不一致应分别记录）、死亡原因、死亡诊断等。仅记录心跳停止时间是不完整的。15.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成。A.3天B.1周C.2周D.1个月答案：B解析：死亡病例讨论是医疗质量管理的重要环节，要求在患者死亡后1周内完成，并要有完整的讨论记录，包括诊断、抢救经过、死亡原因分析、经验教训等。16.下列哪项不属于“阶段小结”的内容？（）A.入院情况B.诊疗经过C.目前情况D.患者出院后的康复计划答案：D解析：阶段小结是对患者住院时间较长（通常超过1个月）的阶段性总结，包括入院情况、诊疗经过、目前情况及下一步诊疗计划。出院后的康复计划属于出院记录的内容。17.关于病历的保管期限，下列说法正确的是（）。A.门诊病历档案保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于10年B.住院病历档案保存期限自患者最后一次出院之日起不少于15年C.住院病历档案保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年D.门急诊病历档案保存期限不少于15年答案：C解析：根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》及2026年相关修订趋势，住院病历档案保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年。门诊病历保存期限不少于15年。18.电子病历系统中，医师的电子签名必须具备（）。A.不可复制性B.不可抵赖性C.可随意修改性D.视觉美观性答案：B解析：电子签名必须具备法律效力，即不可抵赖性，确保签名人无法否认其签署行为。同时系统需保障其安全性，防止被盗用。19.下列关于“现病史”的描述，错误的是（）。A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.患者家族成员的遗传病史答案：D解析：家族遗传病史属于“既往史”中的“家族史”部分，不属于现病史。现病史主要记录本次疾病的发生、发展、诊疗经过。20.在电子病历录入中，对于“复制粘贴”功能的限制，下列说法正确的是（）。A.禁止跨患者复制粘贴B.允许跨患者复制粘贴主诉C.允许复制粘贴后不进行审核D.禁止使用模板答案：A解析：严禁跨患者复制粘贴病历内容，这是为了防止张冠李戴的严重医疗差错。同一患者病程记录中复制粘贴需谨慎，并必须根据当日实际情况进行修改和审核。21.输血治疗同意书的签署时间应在（）。A.输血开始前B.输血开始后C.输血结束后D.入院时答案：A解析：输血属于高风险治疗，必须在输血开始前签署知情同意书，告知患者输血的风险、益处及替代方案。22.下列哪种情况不需要书写“抢救记录”？（）A.患者突发室颤，经电除颤复律B.患者突发呼吸衰竭，行气管插管C.患者突发过敏性休克，予抗休克治疗D.患者常规给予降压药物治疗答案：D解析：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时书写的记录。常规药物治疗不属于抢救范畴。23.病历书写过程中出现错字时，正确修改方法是（）。A.用涂改液涂改后重写B.用刮擦刀刮除后重写C.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并在修改处签名和注明修改日期D.撕毁该页重新书写答案：C解析：纸质病历书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并在修改处签名和注明修改日期。严禁使用涂改、刮擦等方法掩盖原记录。24.下列关于“诊断依据”的描述，不正确的是（）。A.应包括病史、体格检查、辅助检查结果B.可以直接复制诊断标准原文C.应体现分析推理过程D.应列出支持诊断的关键阳性体征和阴性体征答案：B解析：诊断依据应结合患者具体情况进行归纳分析，直接复制粘贴枯燥的诊断标准原文而不结合患者实际，是病历书写中的常见问题，不利于体现临床思维。25.住院号（病案号）的管理原则是（）。A.一人一号B.一科室一号C.一病种一号D.每次住院一号答案：A解析：住院号是患者身份的唯一标识，实行“一人一号”管理，贯穿患者在该院的所有诊疗活动，便于病历检索和continuityofcare。26.下列关于“疑难病例讨论记录”的说法，正确的是（）。A.仅需记录讨论结论B.必须详细记录每位发言人的具体意见C.主持人只需签名，无需写明职称D.讨论时间可以模糊记录答案：B解析：疑难病例讨论记录必须详细记录讨论日期、时间、地点、参加人员名单及职称、主持人、讨论意见及结论。每位发言人的具体意见（包括诊断、鉴别诊断、诊疗建议）均需记录，以体现集体智慧。27.医师开具“临时医嘱”的有效期一般为（）。A.12小时B.24小时C.48小时D.医师指定时间内答案：B解析：临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。长期医嘱是指有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效的医嘱。28.关于“交接班记录”，下列说法错误的是（）。A.应当在下班前完成B.应当记录本班重点患者的病情变化C.应当记录需要下一班次关注的事项D.可以仅在口头交接班，无需书面记录答案：D解析：交接班记录是保障医疗连续性的重要文件，必须书面记录。口头交接班不能替代书面记录。29.下列哪项不是“住院病历”的组成部分？（）A.住院志B.体温单C.医嘱单D.门诊处方单答案：D解析：住院病历包括住院志（入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录等）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录等。门诊处方单属于门诊病历。30.2026年病历质控重点强调的“时间逻辑性”是指（）。A.医师可以在事后补记时间，只要内容真实B.医嘱开具时间、执行时间、病程记录时间必须符合医疗实际逻辑顺序C.只要不跨天，时间可以随意调整D.只有抢救记录的时间必须准确答案：B解析：时间逻辑性是病历质控的关键。例如，医嘱开具时间不能晚于执行时间，手术记录时间不能晚于术后首次病程记录时间。这种逻辑错误常被作为伪造病历的证据。31.下列关于“会诊记录”的说法，正确的是（）。A.申请会诊医师只需书写会诊申请单，无需在病程中记录B.会诊医师应在会诊结束后即时书写会诊记录C.会诊记录可以只写“同意贵科诊断及处理”D.常规会诊应在24小时内完成答案：B解析：会诊记录由会诊医师在会诊结束后即时完成。内容包括会诊意见、诊断及处理建议。常规会诊要求在24小时内到位。申请医师应在病程中记录会诊请求及理由，并在收到会诊意见后记录执行情况。32.下列哪种情况属于病历书写中的“重大缺陷”？（）A.标点符号使用不规范B.病程记录中偶尔出现错别字C.传染病漏报未在病历中体现D.页码顺序排列错误答案：C解析：重大缺陷通常指违反医疗核心制度、法律法规或严重影响医疗安全的行为。传染病漏报不仅涉及病历质量，更涉及公共卫生安全，属于重大缺陷。错别字、标点符号等属于一般瑕疵。33.关于“麻醉记录”，下列哪项不是必须记录的内容？（）A.麻醉方式及用药B.术中生命体征监测数据C.麻醉医师的联系方式D.术中输血及输液量答案：C解析：麻醉记录必须详细记录麻醉方式、用药、生命体征（如血压、心率、血氧饱和度等）、术中输血输液量、尿量等。麻醉医师的联系方式非记录内容。34.患者入院诊断为“待查：腹痛原因”，经检查确诊为“胃穿孔”。关于诊断名称的书写，正确的是（）。A.一直使用“腹痛原因”直至出院B.确诊后直接修改入院记录中的诊断C.在确诊当日的病程记录中确立诊断，并在后续记录中使用确诊名称D.只在出院记录中写“胃穿孔”答案：C解析：入院记录一旦生成，原则上不得直接修改（除非在允许的电子病历修改时限内且符合规范）。确诊后，应在病程记录（如首次病程记录或日常病程）中明确诊断，并修正诊断列表。35.下列关于“表格式病历”的说法，正确的是（）。A.完全替代文字叙述，无需描述特殊情况B.必须包含规定的核心要素C.可以随意删除不适用项目而不做说明D.适用于所有病历文书答案：B解析：表格式病历是为了提高书写效率，但必须包含规范规定的核心要素。对于表格中无法体现的特殊情况，应在“备注”或“其他”栏中用文字描述。36.2026年推行的“结构化电子病历”主要优势在于（）。A.节省存储空间B.便于数据提取和临床决策支持C.减少医师书写时间至零D.杜绝所有医疗差错答案：B解析：结构化电子病历将医学信息离散化为数据字段，便于大数据的提取、统计、分析以及临床决策支持系统（CDSS）的介入，从而提高医疗质量和安全性。37.下列关于“医嘱查对”制度，描述错误的是（）。A.护士执行医嘱前必须双人核对B.对有疑问的医嘱必须核实清楚后方可执行C.抢救时可以执行口头医嘱，但需复述并补记D.医师可以随意涂改已执行的医嘱答案：D解析：医嘱一旦执行，即产生法律效力，严禁随意涂改。如需取消，应按照规范流程停止医嘱。38.住院病历中，“知情同意书”可以由谁签署？（）A.未成年患者的同病房病友B.患者的同事，经患者口头同意C.患者授权的具有完全民事行为能力的委托代理人D.医院行政后勤人员答案：C解析：知情同意书应由患者本人或其授权的委托代理人签署。委托代理人必须具备完全民事行为能力，且有患者的合法授权委托书。39.关于“病程记录”的签名，下列说法正确的是（）。A.实习生可以独立书写并签名病程记录B.试用期医师书写的记录，需上级医师审阅修改并签名C.进修医师无需本院医师审核即可签名D.护士可以代医师书写病程记录答案：B解析：实习医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。试用期医师、进修医师同样需要上级医师审核确认。40.下列哪项不符合“出院记录”的书写要求？（）A.应在患者出院后24小时内完成B.应包括入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱C.出院医嘱应详细，包括休息时间、饮食、用药、复诊时间等D.只需记录患者“治愈”，无需具体说明答案：D解析：出院记录应客观反映患者住院期间的诊疗经过和出院时的状态。仅记录“治愈”过于笼统，应具体描述症状缓解情况、体征变化、辅助检查复查结果等。二、多选题（共15题，每题2分）41.下列哪些情况属于“病历书写基本规范”中规定的可以“补记”的情形？（）A.抢救急危患者，未能及时书写病历B.手术结束后，术者忘记书写手术记录C.医师因处理突发公共卫生事件，未能按时书写日常病程D.患者出院后，发现出院小结有错别字答案：A,C解析：抢救急危患者未能及时书写，可在抢救结束后6小时内补记。因处理突发事件导致未能按时书写，经医疗机构管理部门批准后可补记。手术记录应在术后24小时内完成，不属于紧急补记范畴。出院后病历归档，修改需经审批且不属于常规补记。42.病历资料包括（）。A.门（急）诊病历和住院病历B.医学影像检查资料C.病理资料D.医疗费用清单答案：A,B,C解析：病历资料是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历中的各种医疗文书。医疗费用清单属于财务信息，不属于医疗技术病历资料范畴。43.下列关于“现病史”的书写内容，正确的有（）。A.起病时间与诱因B.主要症状的特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素）C.病情的发展与演变D.伴随症状E.一般情况（饮食、睡眠、大小便、体重等）答案：A,B,C,D,E解析：现病史应详细记录疾病的发生、发展、演变、诊疗经过、伴随症状以及患者患病以来的一般情况。所有选项均为现病史的组成部分。44.电子病历系统应当设置以下哪些功能以保障病历安全？（）A.用户身份认证B.操作日志记录C.权限分级管理D.数据自动备份与恢复答案：A,B,C,D解析：电子病历系统必须具备严格的安全机制，包括身份认证（防止非授权访问）、操作日志（审计追踪）、权限分级（不同角色不同权限）、数据备份（防止数据丢失）等。45.下列哪些人员可以在病历中签字？（）A.经治医师B.上级医师C.实习医师（在带教老师指导下）D.护士长答案：A,B,D'解析：实习医师没有独立执业资格，其书写的内容必须由带教老师审阅签名，实习医师本人不能作为具有法律效力的签名主体（虽然可以署名，但法律效力依附于带教老师）。经治医师、上级医师、护士长（在护理记录中）均有权签字。46.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括（）。A.门（急）诊病历和住院病历中的住院志B.体温单、医嘱单、化验单（检验报告）C.医学影像检查资料、病理资料D.知情同意书、手术记录、麻醉记录E.护理记录答案：A,B,C,D,E解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者及其代理人有权复印全部病历资料（包括主观病历和客观病历，过去曾区分，现已统一），包括住院志、体温单、医嘱单、化验单、影像资料、病理资料、知情同意书、手术记录、麻醉记录、护理记录等。47.属于“病历书写基本规范”规定的“日常病程记录”内容的有（）。A.患者的自觉症状B.病情变化C.辅助检查结果及分析D.采取的诊疗措施及效果E.医师签名答案：A,B,C,D,E解析：日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，内容包括症状、体征、辅助检查、诊疗措施、效果分析等，最后必须有医师签名。48.下列关于“知情同意书”的说法，正确的有（）。A.是医疗行为合法化的前提B.应当详细说明医疗风险、替代医疗方案等情况C.患者拒绝签署时，医师可以强行进行相关治疗D.签署时间应精确到分钟答案：A,B,D解析：知情同意是尊重患者自主权的重要体现，也是医疗行为合法的免责前提。必须告知风险、收益及替代方案。患者拒绝签署时，不能强行治疗（除非法律规定的强制医疗情形）。签署时间精确到分有助于证明告知在先。49.下列哪些情况需要书写“转科记录”？（）A.患者因病情需要转入其他科室治疗B.患者因本科室床位紧张，转入其他科室C.患者要求转院D.患者出院后回院复查答案：A,B解析：转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，分别由转出和转入科室医师书写的记录。患者转院和出院复查不属于转科。50.病历中关于“既往史”的记录应包括（）。A.既往一般健康状况B.疾病史（如高血压、糖尿病等）C.手术外伤史D.输血史、过敏史答案：A,B,C,D解析：既往史是记录患者既往健康情况的重要部分，包括一般健康状况、疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等，有助于评估患者基础状况和风险。51.下列属于病历书写中“客观资料”的有（）。A.患者主诉的胸痛B.体格检查发现的肺部啰音C.血常规检查中的白细胞计数D.医师推断的“大叶性肺炎”答案：B,C解析：客观资料是指通过体格检查、辅助检查等获得的客观数据和体征。患者主诉属于主观资料，医师推断的诊断属于主观判断。52.电子病历的打印件，应当符合下列哪些要求？（）A.由医疗机构盖章B.由书写者或审核者签名C.清晰完整D.注明打印日期答案：B,C,D解析：电子病历打印件需清晰完整，有电子签名或手写签名，并注明打印日期。通常不需要医疗机构盖章（除非用于特定公证或证明场合），但必须有医师的有效签名。53.下列哪些情况可能导致病历书写不合格？（）A.缺少必要的知情同意书B.抢救记录未在规定时限内补记C.病程记录中未体现对检查结果的分析D.病历排列顺序混乱答案：A,B,C,D解析：这些都是病历质控中的常见扣分点。知情同意缺失属法律缺陷；时限不符属时效缺陷；缺乏分析反映临床思维不足；排列混乱属管理缺陷。54.关于“会诊申请单”的书写，要求包括（）。A.患者简要病情及会诊理由B.申请会诊科室及医师签名C.会诊要求D.患者的医保类型答案：A,B,C解析：会诊申请单需说明为何申请会诊（病情、理由）、希望解决什么问题（会诊要求），以及申请人信息。医保类型属于管理信息，非会诊医疗核心要素。55.2026年病历规范中强调的“病历内涵质量”主要关注（）。A.病历的格式是否美观B.诊断是否准确、依据是否充分C.诊疗计划是否合理、个性化D.是否体现核心制度执行情况答案：B,C,D解析：内涵质量关注医疗水平，即诊断的准确性、逻辑性，治疗的合理性，以及查房、会诊、讨论等核心制度的落实情况，而非仅仅关注格式美观。三、判断题（共20题，每题1分）56.实习医师可以在带教老师指导下书写入院记录，但必须由带教医师审核签名。（对）57.患者死亡后，其家属有权要求封存全部病历，医疗机构可以拒绝封存主观病历。（错）解析：根据现行法规，患者死亡后，家属可封存全部病历（含主观病历），医疗机构不得拒绝。58.电子病历系统应当设置修改痕迹的保留功能，不得提供完全覆盖原记录的修改方式。（对）59.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，抢救记录可以在抢救结束后12小时内补记。（错）解析：抢救记录应在抢救结束后6小时内补记。60.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。（对）61.医师不得伪造病历或者篡改病历内容，这是法律红线。（对）62.住院病历中的“手术安全核查表”不属于病历归档的必要内容。（错）解析：手术安全核查表是手术医疗安全的核心文件，必须归档。63.患者具有隐私权，医师在书写病历时可以隐去患者真实姓名，使用代号。（错）解析：病历必须使用患者真实身份信息，使用代号会导致病历无法对应患者，属于违规。64.病程记录中，对于重要的辅助检查结果，只记录“结果回示，未见异常”即可，无需具体数值。（错）解析：重要的阴性结果也应记录具体数值或关键指标，以体现评估的全面性。65.医疗机构因保管不善造成病历丢失，应当承担相应的法律责任。（对）66.只有主治医师及以上职称的医师才有权开具“特殊使用级”抗菌药物的医嘱。（对）67.病历书写中，对于非本次就诊的既往疾病，只需列出诊断名称，无需描述治疗经过。（错）解析：既往史中对于与本次疾病相关的既往疾病，应简要描述治疗及转归情况。68.电子病历归档后，原则上不得修改，但发现笔误时，经审批后可以修改并保留痕迹。（对）69.护士记录的“护理记录”与医师记录的“病程记录”在时间上出现矛盾是允许的，因为视角不同。（错）解析：病历时间必须具有统一逻辑性，医护记录矛盾属于病历缺陷。70.患者入院后的首次病程记录可以复制粘贴入院记录中的内容。（错）解析：首次病程记录有特定格式要求（病例特点、拟诊讨论、诊疗计划），不能简单复制入院记录。71.疑难病例讨论记录中，必须有科主任或具有副主任医师以上职称的医师发言。（对）72.输血病历中，必须包含输血前九项检查结果（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）。（对）73.医师可以为了科研目的，在患者不知情的情况下调阅其病历。（错）解析：查阅病历必须符合诊疗或管理需要，科研使用需经过伦理审批并脱敏处理，且通常需知情同意。74.病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，电子病历除外。（对）75.因抢救急危患者，未能及时签署知情同意书，可在抢救结束后6小时内补签，并记录情况。（对）四、填空题（共15题，每题2分）76.病历书写应当客观、真实、准确、及时、________、规范。答案：完整77.入院记录中的“既往史”应包括患者既往的健康状况、________、手术外伤史、输血史、过敏史等。答案：疾病史78.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时________完成。答案：及时79.住院病历中，首次病程记录应当在患者入院后________小时内完成。答案：880.手术记录应当由________书写，特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须签名。答案：手术者81.电子病历系统应当设置用户身份认证、________、数据备份与恢复等安全功能。答案：操作日志（或审计追踪）82.医疗机构应当受理患者本人或其代理人复印或者复制________资料的申请。答案：病历83.抢救记录是指患者病情危重，采取________措施时书写的记录。答案：抢救84.知情同意书是指患者因________、特殊检查、特殊治疗、手术等情况，需签署的文书。答案：手术（或特殊药品使用、临床试验等，填一个即可）85.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、________记录。答案：连续性86.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并在修改处________和注明修改日期。答案：签名87.出院记录应在患者出院后________小时内完成。答案：2488.体温单为表格式，以________填写患者入院、手术、分娩、转科、出院、死亡等情况。答案：曲线（或划线/数据，此处指以曲线或数据形式记录）89.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为________医嘱和临时医嘱。答案：长期90.2026年病历质量控制重点强调的“________”，要求医嘱、病程、护理记录等时间节点必须吻合。答案：时间逻辑（或逻辑一致性）五、案例分析题（共5题，每题10分）91.案例一：患者张三，男，45岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。急诊医师李四接诊，立即开具心电图及心肌酶谱检查，初步诊断为“急性心肌梗死”。李四医师向患者家属告知病情危重，需立即行PCI手术，家属签字同意。术前准备期间，患者突发室颤，经抢救无效死亡。李四医师在抢救结束后4小时补记了抢救记录和死亡记录，并在病程中记录了“已告知家属病情及手术风险”。问题：(1)李四医师的病历书写存在哪些问题？(2)应如何规范书写本案例的病历？答案与解析：(1)存在问题：①抢救记录补记时间错误。抢救结束后4小时补记不符合规范，应在6小时内补记（虽然未超时，但题目若暗示未及时写，需注意，此处主要问题是未在抢救后即刻记录关键节点，但合规是6小时内。若题目问“问题”，可能在于未在术前书写详细的术前讨论或首次病程记录）。②缺少“首次病程记录”。入院后8小时内需完成首次病程记录，本例为急危重，更应即时完成。③缺少“手术同意书”及“术前讨论记录”的详细体现。虽然家属签字，但病历中应体现具体的告知内容及术前评估。④死亡记录应在24小时内完成，抢救记录补记需注明“抢救补记”字样。(2)规范书写建议：①患者入院后立即完成门急诊病历，记录接诊时间、查体、处理。②入院后即刻完成首次病程记录，明确病例特点、诊断依据及拟行PCI手术的诊疗计划。③书写详细的手术知情同意书签署记录，注明时间精确到分。④抢救过程中，若有时间，应随时记录抢救措施；若来不及，应在抢救结束后6小时内详细补记抢救记录，包括抢救经过、用药、生命体征变化、死亡时间，并注明“抢救补记”。⑤死亡记录应在24小时内完成，记录死亡原因、诊断。92.案例二：某医院质控科抽查一份出院病历，发现该病历入院时间为1月1日，首次病程记录时间为1月2日，手术记录时间为1月5日，术后首次病程记录时间为1月4日。病程记录中，1月3日的记录复制了1月2日的大部分内容，未做修改。问题：(1)指出该病历存在的严重缺陷。(2)根据病历书写规范，应如何纠正？答案与解析：(1)严重缺陷：①首次病程记录超时。入院1月1日，首次病程记录应在8小时内完成，实际1月2日完成，属时效缺陷。②时间逻辑错误。手术记录（1月5日）时间晚