2026年病历书写基本规范测试题题库附答案

2026年病历书写基本规范测试题题库附答案一、单项选择题（共50题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，正确修改方法是（）。A.使用涂改液覆盖后重写B.用刀片刮去错字后重写C.在错字上划单线，并在修改处签全名和注明修改日期D.在错字上划双横线，并在修改处签全名和注明修改日期2.病历书写应当（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、真实、准确、及时、完整、规范C.客观、推测、准确、及时、完整、规范D.客观、真实、随意、及时、完整、规范3.住院病历书写应当使用（）。A.蓝色墨水或油墨B.红色墨水C.铅笔D.圆珠笔4.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时5.患者入院不足24小时出院的，可以书写（）。A.入院记录和出院记录B.24小时内入出院记录C.再次入院记录D.首次病程记录6.首次病程记录应当在患者入院后（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时7.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少（）。A.1次B.2次C.3次D.4次8.对病重患者，至少（）天记录一次病程记录。A.1B.2C.3D.49.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，字数一般不超过（）。A.10个字B.15个字C.20个字D.25个字10.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括（）。A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等B.既往史、个人史、家族史C.只有发病情况和主要症状D.患者的主观感受和医生的推测11.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括（）。A.既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等B.只有疾病史C.只有药物过敏史D.家族遗传病史12.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时13.抢救记录是指抢救结束后，据实、准确记录抢救过程。抢救记录应当在抢救结束后（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时14.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时15.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时16.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由（）主持、有关医务人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A.科主任B.主任医师C.副主任医师D.经治医师17.医嘱是指医师在诊疗活动中为下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由（）书写。A.护士B.实习医师C.医师本人D.住院医师18.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，补记时间应在抢救结束后（）。A.6小时内B.立即C.12小时内D.24小时内19.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、（）等。A.报告时间B.检查科室C.报告医师签名D.以上都是20.病历书写过程中，出现错字时，应当在错字上划双横线，保持原记录清楚可辨，并在修改处（）。A.签名B.注明修改日期C.签名并注明修改日期D.盖章21.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构（）审阅、修改并签名。A.护士长B.科室主任C.注册的医务人员D.质控员22.进修医务人员由（）确认其胜任本专业工作后，方可书写病历。A.医务科B.接收进修的医疗机构C.原单位D.科室主任23.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过（）审阅、修改并签名。A.上级医师B.科室主任C.护士长D.医务处24.门诊病历记录应当由（）书写。A.接诊医师B.挂号员C.护士D.患者本人25.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时（）完成。A.及时B.24小时内C.12小时内D.下班前26.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间的病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明（）。A.治疗效果B.医师签名C.时间D.费用27.主诉的书写原则不包括（）。A.列出症状B.列出体征C.列出诊断D.注明持续时间28.诊断名称应规范，应以（）为准。A.通俗名称B.英文缩写C.国际疾病分类标准（ICD-10）D.医师习惯命名29.病程记录中，对诊断不明或治疗未愈病例，应有（）。A.鉴别诊断分析B.抱怨情绪C.空白不写D.随意推测30.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在（）组织有关人员对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。A.上级医师主持下B.科主任主持下C.麻醉科主持下D.护士长主持下31.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，麻醉记录应当（）。A.术后立即完成B.术中完成后即刻完成C.术后24小时内完成D.术后6小时内完成32.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时33.知情同意书是指手术、特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并由（）签署是否同意的医学文书。A.医师B.护士C.患者或其授权人D.科主任34.ABO血型、Rh血型应当记录在（）中。A.病程记录B.门诊病历C.病案首页D.护理记录35.门（急）诊病历书写应当使用（）。A.蓝黑墨水B.红色墨水C.铅笔D.圆珠笔（复写时除外）36.住院号是病案管理的唯一标识，一旦确定（）。A.可以更改B.不得更改C.患者要求时可以更改D.科室调整时可以更改37.表格式病历是指（）。A.仅有表格的病历B.利用空格填写的病历C.部分内容可以表格化，但必须包含必要的文字描述D.打印出来的病历38.计算机打印的病历，应当（）。A.不需要签名B.仅打印医生姓名C.按照病历手写规定的要求签名D.自动生成电子签名39.病历书写中涉及的日期，一般使用（）。A.阿拉伯数字B.中文大写数字C.罗马数字D.英文数字40.病历书写中涉及的时间，一般记录到（）。A.年B.月C.日D.分钟41.对患者进行有创诊疗操作前，应当签署（）。A.手术知情同意书B.特殊检查、特殊治疗知情同意书C.病情告知书D.住院知情同意书42.再次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录。要求（）。A.完全照抄上次入院记录B.重点记录本次入院的主要情况，对既往史等可从简C.只写主诉D.不需要写现病史43.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。要求（）。A.每周一次B.每月一次C.每季度一次D.随时44.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由（）书写的记录。A.转入科室医师B.转出科室医师C.双方医师共同D.护士45.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前（）完成。A.立即B.24小时C.由科室规定D.不需要特定时间46.医嘱分为（）。A.长期医嘱和临时医嘱B.口服药和注射药C.治疗医嘱和护理医嘱D.检查医嘱和检验医嘱47.长期医嘱有效时间（）。A.24小时以上B.48小时以上C.医师注明停止时间后失效D.出院后自动失效48.临时医嘱有效时间（）。A.24小时内B.12小时内C.仅在规定时间内有效D.长期有效49.下列哪项不属于病历书写的基本要求？（）A.内容真实B.格式规范C.可以使用未经批准的缩写D.字迹清楚50.特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动（）。A.有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗B.由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的检查和治疗C.临床试验性检查和治疗D.以上都是二、多项选择题（共30题，每题2分）51.病历书写应当使用（）。A.中文B.通用的外文缩写C.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.任意自造的缩写52.病历书写中，对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其（）签字。A.法定代理人B.近亲属C.关系密切的朋友D.单位领导53.住院病历内容包括（）。A.住院病案首页B.入院记录C.病程记录D.知情同意书等54.病程记录包括（）。A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录55.下列哪些情况需要书写知情同意书？（）A.手术治疗B.特殊检查C.特殊治疗D.常规体格检查56.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。其中“准确”的含义包括（）。A.记录内容符合医学逻辑B.数据、计量单位准确C.时间记录精确D.描述与客观事实相符57.下列关于病历修改的描述，正确的是（）。A.可以使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹B.应当在错字上划双横线C.保持原记录清楚可辨D.注明修改时间并签名58.入院记录的格式要求包括（）。A.患者一般情况B.主诉C.现病史D.既往史、个人史、家族史等59.首次病程记录的内容包括（）。A.病例特点B.拟诊诊断（诊断依据）C.诊疗计划D.患者家属意见60.上级医师查房记录内容包括（）。A.查房医师的姓名、专业技术职务B.补充的病史和体征C.诊断依据与鉴别诊断的分析D.诊疗计划61.疑难病例讨论记录内容包括（）。A.讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务B.具体讨论意见C.主持人小结D.记录者签名62.交（接）班记录应当包括（）。A.入院日期B.交班日期C.患者姓名、性别、年龄D.简要病史、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、注意事项63.转科记录内容包括（）。A.患者姓名、性别、年龄B.入院日期、转科日期C.转出科室、转入科室D.简要病史、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科理由、注意事项64.阶段小结内容包括（）。A.入院日期、小结日期B.患者姓名、性别、年龄C.简要病史、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划D.医师签名65.抢救记录内容包括（）。A.抢救时间与措施B.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务C.抢救结果D.患者家属意见66.术前讨论记录内容包括（）。A.术前准备情况B.手术指征C.手术方案D.可能出现的意外及防范措施67.麻醉记录内容包括（）。A.麻醉前用药B.麻醉方式C.麻醉诱导及操作过程D.麻醉中生命体征监测及处理68.手术记录内容包括（）。A.一般项目（手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称等）B.手术经过C.术中发现及处理D.手术者及助手姓名69.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括（）。A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等70.出院记录内容包括（）。A.入院日期、出院日期B.入院诊断、出院诊断C.住院经过D.出院医嘱及注意事项71.死亡记录内容包括（）。A.入院日期、死亡时间B.入院诊断、死亡诊断A.抢救经过B.死亡原因72.死亡病例讨论记录内容包括（）。A.讨论日期、地点、主持人、参加人员姓名及专业技术职务B.讨论意见C.总结意见D.记录者签名73.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当（）。A.只包含一个内容B.注明下达时间C.由医师签署全名D.由护士执行后签名74.下列关于医嘱执行时间的描述，正确的是（）。A.长期医嘱自签名之日起生效B.临时医嘱有效时间在24小时内C.临时医嘱有限时间内执行D.停止医嘱应在医嘱单上注明停止日期并签名75.辅助检查报告单上应当（）。A.注明检查项目B.记录检查结果C.有报告日期D.有报告医师签名或盖章76.门诊病历记录分为（）。A.初诊病历记录B.复诊病历记录C.急诊病历记录D.住院病历记录77.初诊病历记录书写内容应当包括（）。A.就诊时间B.科别C.主诉、现病史、既往史D.阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见78.复诊病历记录书写内容应当包括（）。A.就诊时间B.科别C.主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果D.诊断、治疗处理意见79.电子病历系统应当设置（）。A.身份识别功能B.病历修改痕迹保留功能C.病历查阅权限控制功能D.病历封存功能80.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的（）工作。A.保存与保管B.建立C.借阅D.复印三、判断题（共30题，每题1分）81.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（）82.实习医师可以在上级医师指导下独立签署麻醉同意书。（）83.抢救记录可以在抢救结束后6小时内补记，无需注明“抢救后补记”字样。（）84.患者入院时间不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，不需要书写入院记录和出院记录。（）85.病程记录中，对危重患者应根据病情变化随时书写，每天至少1次。（）86.主诉必须严格按照症状或体征+持续时间格式书写，不能使用诊断名称。（）87.既往史中，药物过敏史必须记录，并注明过敏反应的具体表现。（）88.输血史应记录输血次数、量、品种、有无输血反应等。（）89.手术记录必须由手术者本人书写，特殊情况下可由第一助手书写，但手术者必须审阅并签名。（）90.术前讨论记录中，对于常规小手术不需要进行术前讨论。（）91.麻醉记录中，术中用药应记录药名、剂量、途径、给药时间。（）92.医师下达口头医嘱后，护士执行完毕即可，无需复诵。（）93.死亡病例讨论必须在患者死亡后一周内进行。（）94.病历书写应当使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的可以使用外文。（）95.病历书写过程中出现错字时，可以用修正液覆盖后重写。（）96.住院病历首页应当由住院医师、主治医师、主任医师（或副主任）分别签名。（）97.表格式病历如果项目齐全，可以不包含必要的文字描述。（）98.电子病历打印件不需要手写签名，系统生成的电子签名即可。（）99.对患者实施放化疗等特殊治疗，必须签署特殊治疗知情同意书。（）100.疑难病例讨论记录中，对于意见不一致的情况，只需记录多数人的意见。（）101.转科记录只需由转出科室医师书写即可。（）102.阶段小结应当在患者住院时间较长时，由经治医师每月书写一次。（）103.再次入院记录中，对于既往史、个人史、家族史等如果不发生变化，可以写“同前”。（）104.门诊病历应当由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。（）105.住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。（）106.医疗机构可以为申请人复印或者复制其病历资料中的客观资料，如体温单、医嘱单等。（）107.病历资料中的主观资料，如病程记录、死亡病例讨论记录等，可以复印。（）108.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、代理关系法定证明材料。（）109.医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。（）110.医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（）四、填空题（共20题，每题1分）111.病历书写应当使用________，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。112.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、________。113.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用________或黑色油水的打印机。114.病历书写过程中出现错字时，应当在错字上划双横线，保持原记录清楚可辨，并在修改处________。115.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员________。116.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、________小时内入院记录。117.首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊诊断（诊断依据）、________。118.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少________次。119.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，字数一般不超过________个字。120.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按________顺序书写。121.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后________小时内完成。122.抢救记录是指抢救结束后，据实、准确记录抢救过程。抢救记录应当在抢救结束后________小时内完成。123.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记，并加以注明。124.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后________小时内完成。125.医嘱是指医师在诊疗活动中为下达的医学指令。医嘱分为________医嘱和临时医嘱。126.长期医嘱有效时间________小时以上，医师注明停止时间后失效。127.临时医嘱有效时间在________小时以内。128.特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（二）________；（三）临床试验性检查和治疗；（四）需经社会保险或公费医疗报销的检查和治疗。129.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与保管、建立、借阅、________、复制或封存等工作。130.住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于________年。五、简答题（共5题，每题5分）131.简述病历书写的基本原则。132.简述主诉的书写要求。133.简述现病史的书写内容。134.简述因抢救急危患者未能及时书写病历时，补记病历的要求。135.简述手术记录的书写要求及完成时限。六、案例分析题（共5题，每题10分）136.案例一：患者张三，男，45岁，因“突发腹痛2小时”急诊入院。入院后值班医师李四立即进行了检查并开具了医嘱。由于病情危重，李四立即组织抢救，抢救持续了3小时，最终患者抢救无效死亡。李四在抢救结束后立即补写了抢救记录和死亡记录，并在记录中注明了“抢救后补记”。问题：请分析李四医师在病历书写过程中存在哪些问题？依据是什么？137.案例二：患者王五，女，30岁，因“右下腹疼痛3天”入院，诊断为“急性阑尾炎”。入院后由实习医师赵六书写了入院记录，上级医师钱七审阅后签名。术前讨论记录由钱七主持，记录内容详细记录了各位医师的意见，但记录末尾仅有记录人赵六的签名，主持人和其他参加人员未签名。手术由钱七主刀，术后钱七因急事离开，委托第一助手孙八书写了手术记录，钱七未审阅签名。问题：请指出该病历书写中存在的违规之处。138.案例三：医师周九在书写病历时，发现现病史中将“腹痛3天”误写为“腹痛3月”。周九用修正液将“3月”覆盖，并在上方写上“3天”，然后签上了自己的名字。问题：周九的修改方法是否正确？为什么？正确的修改方法是什么？139.案例四：患者吴十，因“发热待查”入院。入院第5天，科室组织了疑难病例讨论，邀请了呼吸科、感染科专家参加。讨论记录由经治医师郑十一书写，记录中写道：“大家一致认为患者诊断明确，无需进一步检查。”实际上，讨论中感染科专家提出了不同意见，认为不能排除特殊感染，建议进一步做病原学检查。问题：该疑难病例讨论记录的书写存在什么问题？应当如何记录？140.案例五：护士冯十二在执行医嘱时，发现医师陈十三开具的“阿司匹林肠溶片100mgpost”医嘱中，“st”的书写不清晰，像“qd”。冯十二为了省事，直接按照“qd”给患者发放了药物，并嘱咐患者每天一次。问题：护士冯十二的行为是否正确？遇到医嘱不清时应如何处理？七、计算题（共1题，10分）141.某患者需要进行静脉输液治疗，医嘱要求在4小时内输注0.9%氯化钠注射液500ml。假设输液器滴系数为15滴/ml（即1ml=15gtt），请计算每分钟的滴速。请使用LaTex公式展示计算过程，并给出最终结果。参考答案与解析一、单项选择题1.D[解析]根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，应当在错字上划双横线，保持原记录清楚可辨，并在修改处签名和注明修改日期。2.A[解析]病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3.A[解析]住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。4.C[解析]入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。5.B[解析]患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。6.B[解析]首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。7.A[解析]对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次。8.B[解析]对病重患者，至少2天记录一次病程记录。9.C[解析]主诉字数一般不超过20个字。10.A[解析]现病史内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、一般情况、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。11.A[解析]既往史内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。12.B[解析]手术记录应当在术后24小时内完成。13.A[解析]抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成。14.A[解析]因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。15.C[解析]死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。16.A[解析]死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任主持、有关医务人员参加。17.C[解析]医嘱内容及起始、停止时间应当由医师本人书写。18.B[解析]抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。19.D[解析]辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号、检查项目、检查结果、报告日期、报告时间、报告医师签名等。20.C[解析]修改处应当签名并注明修改日期。21.C[解析]实习医务人员、等书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。22.B[解析]进修医务人员由接收进修的医疗机构确认其胜任本专业工作后，方可书写病历。23.A[解析]应当经过上级医务人员审阅、修改并签名。24.A[解析]门诊病历记录应当由接诊医师书写。25.A[解析]门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。26.C[解析]重点记录观察期间的病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明时间。27.C[解析]主诉一般由症状或体征组成，一般不使用诊断名称（除非确无症状）。28.C[解析]诊断名称应规范，应以国际疾病分类标准（ICD-10）为准。29.A[解析]对诊断不明或治疗未愈病例，应有鉴别诊断分析。30.A[解析]术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上经治医师主持下组织有关人员对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。31.B[解析]麻醉记录应当术中完成后即刻完成。32.B[解析]出院记录应当在患者出院后24小时内完成。33.C[解析]并由患者或其授权人签署是否同意的医学文书。34.C[解析]ABO血型、Rh血型应当记录在病案首页中。35.D[解析]门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。36.B[解析]住院号是病案管理的唯一标识，一旦确定不得更改。37.C[解析]表格式病历指部分内容可以表格化，但必须包含必要的文字描述。38.C[解析]计算机打印的病历，应当按照病历手写规定的要求签名。39.A[解析]病历书写中涉及的日期，一般使用阿拉伯数字。40.D[解析]病历书写中涉及的时间，一般记录到分钟。41.B[解析]对患者进行有创诊疗操作前，应当签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。42.B[解析]再次入院记录应重点记录本次入院的主要情况，对既往史等可从简。43.B[解析]阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。44.B[解析]转科记录由转出科室医师书写。45.A[解析]交班记录应当在交班前完成。46.A[解析]医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。47.C[解析]长期医嘱有效时间24小时以上，医师注明停止时间后失效。48.C[解析]临时医嘱有效时间仅在规定时间内有效。49.C[解析]不可以使用未经批准的缩写。50.D[解析]特殊检查、特殊治疗包括有一定危险性、由于患者体质特殊可能产生不良后果、临床试验性检查、需社保报销等情况。二、多项选择题51.ABC[解析]病历书写应当使用中文，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。禁止使用自造缩写。52.AB[解析]患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人或近亲属签字。53.ABCD[解析]住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书等。54.ABCD[解析]病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录等。55.ABC[解析]手术、特殊检查、特殊治疗需要签署知情同意书。常规体格检查不需要。56.ABCD[解析]“准确”指记录内容符合医学逻辑，数据计量单位准确，时间记录精确，描述与客观事实相符。57.BCD[解析]修改应当划双横线，保持原记录清楚可辨，注明修改时间并签名。禁止刮粘涂。58.ABCD[解析]入院记录格式包括一般情况、主诉、现病史、既往史等。59.ABC[解析]首次病程记录内容包括病例特点、拟诊诊断（诊断依据）、诊疗计划。60.ABCD[解析]上级医师查房记录内容包括查房医师信息、补充病史体征、诊断依据与鉴别诊断、诊疗计划。61.ABCD[解析]疑难病例讨论记录包括讨论日期、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结、记录者签名。62.ABCD[解析]交（接）班记录包括入院日期、交班日期、患者一般信息、简要病史、诊疗经过及计划等。63.ABCD[解析]转科记录包括患者信息、日期、科室、病史、诊疗经过、转科理由等。64.ABCD[解析]阶段小结包括日期、患者信息、病史、诊疗经过、目前情况、诊断、计划、签名。65.ABC[解析]抢救记录内容包括抢救时间与措施、参加人员、抢救结果。66.ABCD[解析]术前讨论记录包括术前准备、手术指征、手术方案、意外及防范措施。67.ABCD[解析]麻醉记录包括术前用药、麻醉方式、诱导及操作、生命体征监测。68.ABCD[解析]手术记录包括一般项目、手术经过、术中发现及处理、手术者及助手。69.ABCD[解析]术后首次病程记录包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、经过、术后处理及注意事项。70.ABCD[解析]出院记录包括入出院日期、诊断、经过、医嘱及注意事项。71.ABCD[解析]死亡记录包括入出院时间、诊断、抢救经过、死亡原因。72.ABCD[解析]死亡病例讨论记录包括讨论日期地点主持人、讨论意见、总结意见、记录者签名。73.ABCD[解析]医嘱应当只包含一个内容，注明时间，医师签名，护士执行后签名。74.ABCD[解析]长期医嘱自签名生效，临时医嘱有效时间在24小时内或指定时间内，停止医嘱需注明停止日期并签名。75.ABCD[解析]辅助检查报告单应注明项目、结果、日期、报告医师签名。76.ABC[解析]门诊病历记录分为初诊、复诊、急诊病历记录。77.ABCD[解析]初诊病历记录包括就诊时间、科别、主诉现病史既往史、体征、辅助检查、诊断及治疗意见。78.ABCD[解析]复诊病历记录包括就诊时间、科别、主诉病史、体征、辅助检查、诊断及处理意见。79.ABCD[解析]电子病历系统应设置身份识别、修改痕迹保留、查阅权限控制、封存功能。80.ABCD[解析]医疗机构病历管理制度包括保存保管、建立、借阅、复印或复制。三、判断题81.错误[解析]病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。82.错误[解析]实习医师无独立签署医疗文书的权利，必须在上级医师指导下，且由上级医师审核签名。83.错误[解析]抢救记录可以在抢救结束后6小时内补记，但必须注明“抢救后补记”字样。84.正确[解析]患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。85.正确[解析]对危重患者应根据病情变化随时书写，每天至少1次。86.错误[解析]主诉一般用症状/体征，但在确无症状且诊断明确的情况下（如入院化疗），可以用诊断名称。87.正确[解析]既往史中，药物过敏史必须记录，并注明过敏反应的具体表现。88.正确[解析]输血史应记录输血次数、量、品种、有无输血反应等。89.正确[解析]手术记录必须由手术者本人书写，特殊情况下可由第一助手书写，但手术者必须审阅并签名。90.正确[解析]对于常规小手术，不需要进行全科范围的术前讨论，但应有相应的术前小结或审批。91.正确[解析]麻醉记录中，术中用药应记录药名、剂量、途径、给药时间。92.错误[解析]医师下达口头医嘱后，护士必须复诵一遍，经医师确认无误后方可执行。93.正确[解析]死亡病例讨论必须在患者死亡后一周内进行。94.正确[解析]病历书写应当使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的可以使用外文。95.错误[解析]禁止使用修正液、刮刀等掩盖或去除原字迹。96.正确[解析]住院病历首页应当由各级医师相应签名。97.错误[解析]表格式病历必须包含必要的文字描述，不能仅填空。98.错误[解析]电子病历打印件目前仍需按照手写规定进行手写签名，或符合电子签名法要求的可靠电子签名。99.正确[解析]对患者实施放化疗等特殊治疗，必须签署特殊治疗知情同意书。100.错误[解析]疑难病例讨论记录中，对于意见不一致的情况，应当如实记录每个人的意见。101.错误[解析]转科记录需由转出科室医师书写，转入科室医师需在接收后及时书写接收记录。102.正确[解析]阶段小结应当在患者住院时间较长时，由经治医师每月书写一次。103.正确[解析]再次入院记录中，对于既往史等如果不发生变化，可以写“同前”。104.正确[解析]门诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。105.正确[解析]住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。106.正确[解析]医疗机构可以为申请人复印或者复制其病历资料中的客观资料。107.错误[解析]病历资料中的主观资料（如病程记录、死亡病例讨论记录等）属于医疗机构的内部讨论过程，一般不提供给患者复印，但在特定法律程序或医疗纠纷处理中可能作为封存资料。108.正确[解析]申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、代理关系法定证明材料。109.正确[解析]医疗机构应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。110.正确[解析]医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。四、填空题111.中文112.规范113.蓝或黑色油水的圆珠笔114.签名并注明修改日期115.审阅、修改并签名116.24117.诊疗计划118.1119.20120.时间121.24122.6123.6124.24125.长期126.24127.24128.由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的检查和治疗129.复印130.30五、简答题131.简述病历书写的基本原则。答：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写；无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。132.简述主诉的书写要求。答：主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间。书写要求包括：（1）简明扼要，一般不超过20个字；（2）应确切反映患者本次就诊的主要痛苦或最明显的症状/体征；（3）一般用症状或体征加时间描述，避免使用诊断名称（除非确无症状且诊断明确）；（4）时间描述应准确，起病急骤可精确到分钟。133.简述现病史的书写内容。答：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。内容包括：（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因；（2）主要症状特点及其发展变化情况：