2026年病历书写规范考试试题及答案

2026年病历书写规范考试试题及答案一、单选题（共30题，每题1.5分）1.根据《病历书写基本规范》及2026年最新修订指导原则，病历书写应当遵循的基本原则不包括以下哪项？A.客观B.真实C.准确D.主观推断E.及时【答案】D【解析】病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。“主观推断”违背了客观性和科学性，严禁在病历中出现无依据的主观臆测。2.入院记录的完成时限要求是？A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者入院后48小时内E.出院前完成【答案】C【解析】入院记录需由在本院注册的执业医师书写，应在患者入院后24小时内完成。因急危重症患者入院抢救，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.2026年电子病历系统升级后，关于电子病历的修改权限，以下说法正确的是？A.上级医师可以修改实习医师的病历，且不留痕迹B.病历归档后，如发现错误，经医务科批准可直接修改原文C.电子病历的修改应当保留修改痕迹，记录修改时间、修改人信息D.实习医师具备独立修改电子病历的权限E.任何医务人员均可修改护理记录【答案】C【解析】电子病历系统应当设置修改权限和痕迹保留功能。医务人员修改电子病历时，必须保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改内容，以确保病历的法律效力。归档后的病历原则上不得修改，确需修改需履行严格审批手续且保留原记录。4.首次病程记录应当在患者入院后多少时间内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时E.24小时【答案】C【解析】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。5.下列关于主诉的书写要求，错误的是？A.简明扼要，一般不超过20个字B.应注明症状或体征及其持续时间C.一般不使用诊断术语D.待诊病例可以写“发热待查”E.确诊病例可写“某某病术后2个月”【答案】D【解析】主诉应简明扼要，一般不超过20个字，通常使用症状或体征+持续时间。原则上不使用诊断术语，除非是确诊且入院目的明确（如化疗、复查）的疾病。“发热待查”属于诊断术语，不符合主诉规范，应写“发热x天”。6.抢救记录的补记时限是？A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后4小时内C.抢救结束后6小时内D.抢救结束后12小时内E.抢救结束后24小时内【答案】C【解析】因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。7.术前讨论记录的时限要求是？A.术前24小时B.术前48小时C.术前72小时D.术前1周E.术前任何时候均可【答案】C【解析】术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。要求在手术前完成，通常要求在术前72小时内。8.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时【答案】C【解析】死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。9.关于“知情同意书”的签署，下列说法错误的是？A.经治医师应向患者本人告知病情、治疗措施、医疗风险等B.患者本人无法签字时，可由其授权委托人签字C.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者意见时，可由医疗机构负责人或授权的负责人批准后实施D.具备完全民事行为能力的患者，必须由患者本人签字，家属签字无效E.签署同意书后，医师应在病历中记录告知过程及患方意见【答案】D【解析】虽然患者本人是首选签字人，但在医疗实践中，为了保障医患沟通，患者具备完全民事行为能力时，患者本人签字是法律要求，但家属签字在特定情况下（如患者要求保密）并非无效，而是需明确授权。D选项过于绝对，且忽略了患者授权家属代为处理医疗事务的合法性。更重要的是，在紧急情况下，法律有特殊规定。但在常规非紧急情况下，患者本人签字是必须的。选项D称“家属签字无效”过于绝对，如果患者授权委托了家属，家属签字是有效的。因此D表述不准确。10.下列哪种情况不需要书写“交班记录”？A.医师下班前B.医师值班期间处理完急诊患者后C.患者转科时D.住院医师轮转时E.主治医师休假前【答案】B【解析】交班记录是医师在下班前或换班时，将患者病情及注意事项向接班医师交待的记录。值班期间处理完急诊患者不需要书写交班记录，只需书写病程记录。11.病程记录中，关于“辅助检查结果的分析”部分，最重要的是？A.罗列所有检查数据B.只复制粘贴检查报告原文C.结合临床病情分析检查结果的意义，判断与诊断的符合度D.仅记录异常结果E.仅记录正常结果【答案】C【解析】病程记录不是检查报告的堆砌，必须体现临床思维，即结合患者病情分析辅助检查结果的临床意义，判断其与目前诊断的符合程度，以及指导后续诊疗的作用。12.2026年规范强调，对于输血治疗，其记录应包含以下核心要素，除了？A.输血指征B.输血品种、血型、血量C.输血过程是否通畅D.输血费用明细E.输血反应及处理情况【答案】D【解析】输血记录属于医疗文书，必须记录输血指征、品种、血型、量、过程及反应等临床信息。费用明细属于财务信息，不属于病历书写规范要求的医疗记录核心要素。13.住院病历中，“现病史”的内容不包括？A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.患者的出生地、职业E.伴随症状【答案】D【解析】“出生地、职业”属于“个人史”的内容，不属于现病史。现病史主要记录疾病发生、发展、演变、诊疗经过等。14.电子病历系统中，关于电子签名认证的说法，正确的是？A.医师可以使用简单的数字密码代替CA数字证书B.电子签名必须经过医疗机构内部认证即可，无需第三方CA认证C.电子签名具有与手写签名同等的法律效力D.实习生可以使用带教老师的电子签名E.护士可以使用医生的电子签名【答案】C【解析】可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力。根据《电子签名法》，电子签名需符合特定条件。通常医院采用CA数字证书进行认证。A、B、D、E均违反了电子签名安全与身份认证的唯一性原则。15.下列关于“疑难病例讨论记录”的描述，正确的是？A.仅由科主任主持即可B.必须有护理部人员参加C.记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结D.讨论意见只需记录最终结论E.无需记录每位发言者的具体观点【答案】C【解析】疑难病例讨论记录需详细记录讨论日期、地点、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、患者基本信息、讨论意见（每位发言者的具体意见）、主持人小结意见等。仅记录结论或忽略具体意见是不符合规范要求的。16.出院记录应在患者出院后多久完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时E.一周内【答案】B【解析】出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。17.诊断书写规范中，关于“并发症”的书写位置，正确的是？A.列在主要诊断之前B.列在主要诊断之后，但需用括号标注C.列在其它诊断中D.不需要书写E.仅在手术记录中体现【答案】C【解析】在病案首页和诊断记录中，并发症通常列入“其它诊断”栏，或在诊断列表中按其对医疗资源消耗或影响程度排序，不一定要用括号，也不一定列在主要诊断前（除非其成为主要治疗的疾病）。18.手术记录必须由谁书写？A.参加手术的任何医师B.第一助手C.手术者（主刀医师）D.器械护士E.麻醉医师【答案】C【解析】手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审签。19.下列哪项不是“阶段小结”的内容要求？A.阶段时间B.患者目前病情摘要C.诊疗计划D.患者详细的家族遗传史E.诊疗经过及目前情况【答案】D【解析】阶段小结是对患者住院时间较长（通常超过1个月）的阶段性总结，内容包括阶段时间、病情摘要、诊疗经过、目前情况及诊疗计划。家族遗传史应在入院记录中详细记录，阶段小结无需重复。20.关于“麻醉记录”，下列说法错误的是？A.麻醉记录是指在麻醉实施过程中，由麻醉医师记录的经过B.应记录麻醉用药、生命体征变化、手术步骤C.应记录麻醉开始及结束时间D.应记录拔管时间E.麻醉医师必须在术后24小时内完成【答案】B【解析】麻醉记录记录的是麻醉过程，包括麻醉方式、诱导、维持、复苏过程，用药、生命体征等。手术步骤是手术记录的内容，不应包含在麻醉记录中，麻醉记录仅记录与麻醉相关的手术事件（如手术开始时间以配合麻醉计时）。21.复印病历资料时，下列哪项资料通常不予公开复印？A.门诊病历B.住院志C.体温单D.医嘱单E.病程记录中的“会诊意见”（涉及第三方医疗秘密时）【答案】E【解析】一般情况下，客观病历（如体温单、医嘱单、辅助检查报告等）和主观病历（如病程记录）在法律法规规定范围内（如患者本人或其代理人、死亡患者近亲属等）均可申请复印。但是，如果病历中涉及第三方隐私（如会诊意见中提及其他患者信息）或可能对社会公共利益造成损害的，医疗机构有权依法不予公开或进行遮盖处理。但在常规考试中，通常考查的是患者可复印的范围：客观病历+主观病历（依申请）。此处E选项作为特例，若会诊意见包含不应向申请人公开的第三方秘密，则不予公开。若从常规可复印范围看，体温单、医嘱单、住院志均为可复印范围。本题旨在考察对隐私保护的特殊情况。22.再次手术记录是指？A.同一次住院期间的第二次手术记录B.出院后因同一疾病再次入院手术的记录C.术后因并发症再次手术的记录D.所有二次手术都必须写“再次手术记录”E.仅在手术失败后书写【答案】A【解析】再次手术记录是指同一次住院期间，患者接受第二次及以上手术时书写的记录。23.2026年规范要求，对于“危急值”处理，病历中必须体现？A.仅在检验报告单上显示B.接获电话的护士记录即可C.接获、处理及复查结果的完整病程记录D.只有住院医师记录E.只记录结果，不记录处理过程【答案】C【解析】危急值管理是医疗核心制度。接获危急值后，医师必须在病程记录中详细记录接获时间、来源、数值、处理措施、处理效果及复查结果，形成闭环管理。24.医师开具“临时医嘱”，有效期为？A.12小时B.24小时C.48小时D.医师指定时间内E.长期有效【答案】B【解析】临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。长期医嘱有效时间在24小时以上。25.下列关于“病历排序”的描述，正确的是？A.体温单排在最后B.出院记录排在入院记录之前C.死亡病例讨论记录排在死亡记录之前D.医嘱单排在病程记录之前E.辅助检查报告单按时间顺序倒排【答案】C【解析】病历排列有严格顺序。体温单通常在最前。出院记录在出院后归档。死亡记录应在死亡病例讨论之前（先有死亡，后有讨论）。医嘱单通常在体温单之后或特定位置。C选项正确，先发生的事件记录在前。26.实习医务人员书写的病历，应当？A.独立签署B.由注册医师审阅修改并签名C.仅作为草稿，不归档D.可以作为正式法律文书E.无需上级医师修改【答案】B【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。这体现了分级授权管理。27.下列哪种情况属于病历书写中的“重大医疗过失行为”？A.错别字B.涂改（非电子病历）C.伪造病历D.漏写次要症状E.格式不规范【答案】C【解析】伪造病历属于严重的违法违规行为，性质恶劣。涂改也是违规的，但伪造是主观恶意的犯罪行为。在考试语境下，C是最严重的“重大”过失/违法行为。28.“会诊记录”应在会诊申请发出后多长时间内完成？A.普通会诊24小时内，急会诊10分钟内B.普通会诊48小时内，急会诊30分钟内C.普通会诊12小时内，急会诊10分钟内D.普通会诊24小时内，急会诊30分钟内E.由会诊医师自行决定【答案】B【解析】常规会诊应在会诊申请发出后48小时内完成；急会诊应在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。注意：是“到场”时间，记录即刻完成。B选项符合常规管理规定（部分医院规定普通会诊24小时，但国家标准48小时是上限，急会诊10分钟到场是核心）。注：根据最新医疗质量安全核心制度要点，急会诊应当“即时”完成（10分钟内到位），普通会诊由医疗机构根据实际情况规定时限（通常不超过48小时）。此题选B是基于传统规范与时效性要求的综合。29.关于“知情同意书”的替代方案，正确的是？A.无法取得患者及家属签字时，可由院长签字实施抢救B.无法取得签字时，医生可以自行决定不抢救C.签字是医疗行为的唯一合法前提D.紧急情况下，经医疗机构负责人授权，可先抢救后补记E.必须公证处公证才有效【答案】D【解析】《民法典》规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。D选项正确。30.病历书写中，出现错字时，正确的处理方式是（针对纸质病历）？A.用刀片刮去B.用涂改液覆盖C.用胶布粘掉D.在错字上划双线，保持原记录清晰可辨，并在上面书写正确内容，注明修改日期及签名E.撕毁重写【答案】D【解析】纸质病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。二、多选题（共15题，每题3分）1.2026年病历书写规范中，明确指出的病历书写主体包括？A.本院注册的执业医师B.本院注册的执业助理医师C.实习医务人员（需审签）D.试用期医务人员（需审签）E.进修医务人员（需审签）【答案】ABCDE【解析】病历书写主体包括执业医师、执业助理医师（在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中）。实习、试用期、进修人员书写的病历，必须经过本院注册执业医务人员审阅、修改并签名。2.下列哪些情况需要在病程记录中书写“有创诊疗操作记录”？A.胸腔穿刺B.腰椎穿刺C.中心静脉置管D.静脉采血E.外科清创缝合【答案】ABCE【解析】有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、中心静脉置管等）的记录。静脉采血通常视为常规护理操作，不在此列。外科清创缝合属于手术范畴，需写手术记录或清创记录。3.属于“主观病历”范畴的有？A.病程记录B.死亡病例讨论记录C.疑难病例讨论记录D.住院志E.辅助检查报告单【答案】ABC【解析】主观病历是指医务人员在诊疗活动中对患者疾病发生、发展、转归进行分析、判断提出的意见，包括病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录等。住院志包含客观（现病史等）和主观（诊断分析等）成分，但通常归档时分为客观和主观部分。辅助检查报告单属于客观病历。4.病历资料封存的条件包括？A.发生医疗纠纷时B.患方要求封存时C.医疗机构认为需要封存时D.患者死亡后E.夜间值班时【答案】ABC【解析】发生医疗事故争议时，医疗机构应会同患方对病历资料进行封存。若患方提出要求，医疗机构应当配合。医疗机构在特定情况下也可主动封存以保全证据。5.下列关于“电子病历”安全管理的描述，正确的有？A.应当建立电子病历信息安全保密制度B.医务人员不得私自泄露患者隐私C.系统应当具备用户身份认证功能D.系统应当对操作人员进行权限分级管理E.病历数据备份应定期进行【答案】ABCDE【解析】电子病历安全管理涵盖身份认证、权限管理、数据加密、操作审计、防泄露、数据备份等多个方面，ABCDE均符合安全管理要求。6.“诊断依据”应包括哪些内容？A.病史B.体格检查C.辅助检查结果D.既往史E.医生的个人经验【答案】ABC【解析】诊断依据主要支撑本次诊断的成立，通常包括现病史、查体阳性体征、关键辅助检查结果。既往史是背景资料，一般不作为直接诊断依据（除非是既往疾病的诊断）。个人经验不能作为书面诊断依据。7.下列哪些时限是2026年规范强调的重点？A.入院记录24小时B.首次病程8小时C.抢救补记6小时D.手术记录24小时E.死亡讨论记录2周内【答案】ABCDE【解析】以上均为病历书写中的关键时限。死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成（部分教材或规范要求2周内，根据实际情况通常要求越快越好，标准规定为1周）。注：根据《医疗质量安全核心制度要点》，死亡病例讨论制度要求在患者死亡后1周内完成。此处若选项E为1周则更严谨，若为2周需视具体版本，但作为考试题，E通常被视为讨论时限的一种规范要求。鉴于题目设置，E选项在部分旧规范或特定专科要求中存在，此处作为考察点。8.书写病历时，对于“既往史”的描述应包括？A.既往健康状况B.疾病史（传染病、外伤等）C.手术史D.输血史E.药物过敏史【答案】ABCDE【解析】既往史是记录患者既往的健康状况和疾病情况，包括一般健康状况、疾病史（传染病、地方病等）、手术史、外伤史、输血史、预防接种史、药物过敏史等。9.下列哪些内容属于“日常病程记录”？A.患者自觉症状B.情绪变化C.饮食睡眠情况D.体格检查情况E.诊疗操作及处理措施【答案】ABCDE【解析】日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，内容包括患者的病情变化、症状体征、辅助检查结果、诊疗措施、治疗效果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项等。10.关于“手术安全核查”的记录，正确的有？A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.仅需口头核对，无需记录E.需三方共同签字【答案】ABCE【解析】手术安全核查制度要求麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和护士共同核对，并记录。11.下列哪些医疗文书属于“医疗核心制度”落实的体现？A.疑难病例讨论记录B.死亡病例讨论记录C.危重抢救记录D.手术分级管理记录E.查房记录【答案】ABCDE【解析】医疗核心制度（如疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、急危重患者抢救制度、手术分级管理制度、三级查房制度等）的落实均需通过相应的病历记录来体现。12.电子病历归档后，如需修改，必须满足？A.医务科审批B.患者同意C.保留修改痕迹D.院长审批E.必须是明显的笔误【答案】AC【解析】电子病历归档后原则上不得修改。确需修改的，需经医务管理部门批准后进行，且必须保留原记录及修改痕迹。13.下列关于“医嘱”的书写，正确的是？A.内容应当准确、清楚B.每项医嘱只包含一个内容C.严禁涂改D.需取消医嘱时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名E.护士执行后需签全名及执行时间【答案】ABCE【解析】医嘱书写要准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容。严禁涂改。取消医嘱时，在电子系统中使用取消功能，纸质病历用红色墨水标注“取消”并签名。护士执行后必须签全名及时间。D选项中“红色墨水”是纸质病历的要求，电子病历则是点击取消，但表述上D在传统规范中是正确的。全选ABCE。14.病历质量评价中，属于“重度缺陷”的项目有？A.病历丢失B.伪造病历C.拷贝错误导致严重医疗差错D.缺手术记录E.缺知情同意书【答案】ABCDE【解析】病历丢失、伪造、缺手术记录、缺知情同意书等均属于病历质量中的重度缺陷（乙级或丙级病历标准），可能导致严重的法律后果和医疗纠纷。15.2026年规范提倡的病历书写中的人工智能（AI）辅助应用原则是？A.AI可作为辅助工具提高效率B.AI生成内容必须由人工审核C.AI生成内容可直接归档D.AI不能替代医师的独立判断E.AI生成的病历法律责任由医师承担【答案】ABDE【解析】AI是辅助工具，不能直接替代医师书写和归档，必须经过人工审核确认。最终的法律责任由签署的医师承担。三、判断题（共20题，每题1分）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。【答案】正确【解析】规范要求病历书写中使用阿拉伯数字，日期和时间采用24小时制记录。2.进修医师可以直接书写入院记录并独立签字，无需本院医师审签。【答案】错误【解析】进修医务人员书写的病历，应当经过接收进修的医疗机构注册的执业医务人员审阅、修改并签名。3.抢救记录中，必须详细记录抢救过程、用药情况、患者反应及生命体征变化。【答案】正确【解析】抢救记录应当详细记录抢救过程、措施、用药、生命体征变化等，确保护理和医疗记录一致。4.患者出院时，可以不写出院记录，只写出院小结。【答案】错误【解析】出院记录是必须书写的医疗文书，出院小结是出院记录的核心内容，不能省略正式的出院记录文书。5.电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。【答案】正确【解析】这是电子病历应用管理规范的基本要求。6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，可以事后凭记忆补写，无需注明“补记”。【答案】错误【解析】必须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。7.门诊病历记录应当由接诊医师在诊疗活动结束即时完成。【答案】正确【解析】门诊病历应当由接诊医师在患者诊疗活动结束即时完成。8.病程记录中，可以只记录“病情平稳”，无需具体描述。【答案】错误【解析】“病情平稳”需有具体体征和检查数据支持，不能笼统书写，需体现“有记录才有具体”。9.输血治疗同意书必须在输血前签署，且包括输血目的、风险、可能发生的后果。【答案】正确【解析】输血属于高风险治疗，必须严格履行知情同意，签署输血治疗同意书。10.医师在执业活动中，可以隐去患者真实姓名进行学术交流，这不属于泄露隐私。【答案】正确【解析】在去标识化处理的前提下进行学术交流是合法的。11.住院病历首页是统计医院工作质量、评价医疗质量的重要依据，必须准确填写。【答案】正确【解析】病案首页数据是DRGs付费、医院评审等的基础，准确性至关重要。12.再次手术记录中，必须注明前次手术的情况及再次手术的原因。【答案】正确【解析】再次手术记录应重点说明再次手术的原因、术中发现及处理，与前次手术对比。13.患者要求复印病历时，医疗机构可以拒绝提供病程记录。【答案】错误【解析】患者有权复印客观病历，对于主观病历（如病程记录），患者可以在发生纠纷时申请封存，或依据相关法规申请复制（部分地区已开放全部病历复制）。拒绝提供病程记录通常不符合《医疗纠纷预防和处理条例》精神。14.手术记录中，如果有植入物，必须注明植入物的名称、规格、型号、数量及厂家。【答案】正确【解析】植入物信息是手术记录的重要组成部分，涉及器械溯源和安全。15.死亡病例讨论记录中，必须明确死亡原因。【答案】正确【解析】死亡病例讨论的核心目的是明确诊断、分析死亡原因、总结经验教训。16.试用期医务人员可以在上级医师指导下书写病程记录，但不得书写入院记录。【答案】错误【解析】试用期医务人员可以在上级医师指导下书写入院记录，但必须由上级医师审签。17.电子病历的打印件，必须经医疗机构盖章后，才能作为法律凭证。【答案】正确【解析】电子病历打印件需加盖医疗机构公章（或病历复印专用章）方具有法律效力。18.体温单上各项数据必须真实、准确，不得伪造。【答案】正确【解析】体温单是法律文书，严禁伪造。19.查房记录中，下级医师必须如实记录上级医师的指示，不得擅自篡改。【答案】正确【解析】如实记录上级医师意见是医疗行为延续性的保障。20.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用。【答案】正确【解析】规范要求使用中文，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，通用的医学缩写可以使用。四、填空题（共10题，每空1分）1.病历书写应当使用__________，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。【答案】中文2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后__________小时内完成。【答案】243.首次病程记录需包括病例特点、__________、诊疗计划三部分。【答案】拟诊计划（或诊断依据）4.抢救记录是指抢救结束后__________小时内据实补记的记录。【答案】65.手术记录应当在术后__________小时内完成。【答案】246.医嘱是指医师在医疗活动中为患者下达的医学指令，分为__________和临时医嘱。【答案】长期医嘱7.电子病历系统应当设置__________功能，防止病历被未授权修改。【答案】修改权限和痕迹保留8.死亡记录应当包括死亡时间、__________、抢救经过、死亡原因等。【答案】死亡原因（或死亡诊断）9.对患者进行检查、治疗前，应当向患者或其近亲属告知__________、替代医疗方案及可能产生的风险。【答案】医疗措施10.住院病历首页中，主要诊断是指患者住院__________对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。【答案】期间五、名词解释（共5题，每题3分）1.病历【答案】指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗活动的真实记录，也是医学科学研究的宝贵资料。2.主诉【答案】指患者就诊最主要的症状或体征及其持续时间，通常不超过20个字。3.知情同意【答案】指医务人员向患者或其家属详细告知病情、诊断、治疗方案、医疗风险、医疗费用等情况，由患者或其家属自主做出选择，并签署同意书的医疗法律程序。4.电子病历【答案】指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。5.诊断依据【答案】指医师得出某一诊断所依据的临床资料，包括病史、体格检查发现、辅助检查结果等。六、简答题（共5题，每题5分）1.简述2026年病历书写规范中对电子病历修改的具体要求。【答案】(1)电子病历的修改应当保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改内容。(2)医务人员修改电子病历时，应进行身份认证。(3)实习、试用期等人员书写的病历，须经上级医师审阅、修改并电子签名确认。(4)电子病历归档后，原则上不得修改。确需修改的，需经医务管理部门批准后进行，且必须保留原记录。(5)严禁伪造、篡改电子病历数据。2.简述“手术安全核查”制度及记录要点。【答案】手术安全核查是指由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术方式、手术部位及风险、手术用物等进行核对的工作。记录要点包括：(1)核查时间节点（麻醉前、切皮前、离室前）。(2)核查内容：患者姓名、床号、ID、手术名称、术式、部位、标识、过敏史、备血情况、器械设备完好性等。(3)三方签字确认。3.简述入院记录的内容构成。【答案】入院记录内容包括：(1)一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院时间、记录时间等。(2)主诉。(3)现病史。(4)既往史。(5)个人史、婚育史、女性月经史、家族史。(6)体格检查。(7)专科检查。(8)辅助检查。(9)初步诊断。(10)诊断依据。(11)鉴别诊断。(12)诊疗计划。(13)医师签名。4.简述发生医疗纠纷时，病历封存的流程。【答案】(1)医疗机构医务管理部门（或质控部门）接到报告后，立即指定专人保管病历。(2)在医患双方在场的情况下，对病历进行封存。(3)封存件可以是复印件（电子病历打印件）或原件，由医疗机构保管。(4)封存的病历由医疗机构保管，不得开启。(5)封存病历应在封存袋上注明封存日期、封存期限，并由医患双方签字盖章。5.简述“危急值”报告及记录流程。【答案】(1)检查科室发现危急值后，应立即复核确认。(2)确认无误后，立即通过网络或电话通知临床科室。(3)临床科室接获人员（护士或医师）应复述确认，并记录接获时间、来源、数值及报告人。(4)接获医师应立即在病程记录中记录危急值情况，并采取相应的医疗措施。(5)处理后应记录处理效果及复查结果，形成闭环。七、案例分析题（共2题，每题10分）1.案例描述：患者张三，男，45岁，因“突发腹痛2小时”于2026年3月10日22:00急诊入院。入院时值班医师李四（执业医师）进行了初步查体，开具了血常规及腹部CT检查。23:00检查结果回报提示“消化道穿孔”。李四医师决定急诊手术，23:30将患者送入手术室。手术由王五（主刀）完成。术后李四医师补写了入院记录和首次病程记录，时间为3月11日01:00。手术记录由王五医师于3月12日09:00完成。问题：(1)请指出上述诊疗过程中，病历书写存在哪些时限问题？(2)假设手术记录中遗漏了“腹腔内积液量”的描述，作为质控医师，你如何要求整改？【答案】(1)时限问题：①入院记录未在24小时内完成？：患者22:0