2026年病例书写规范考试题库及答案

2026年病例书写规范考试题库及答案一、单项选择题1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》要求，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。这是为了确保病历资料的及时性，便于医疗团队尽快掌握患者情况。急诊病历通常要求更及时，但常规入院记录的标准时限为24小时。2.下列关于“主诉”的书写要求，错误的是？A.一般不超过20个字B.应简明扼要，能导出第一诊断C.应注明发病的时间D.必须使用确切的医学术语【答案】A【解析】主诉一般不超过20个字是旧版教材或部分考试中的常见说法，但在实际临床规范中，更强调的是“简明扼要”，通常建议在20-25字左右，但并非绝对死板的“不超过20个字”，特别是对于复杂的症状描述。不过，在大多数标准化的考试中，若选项中有“一般不超过20个字”，通常被视为正确规范。但本题中D选项“必须使用确切的医学术语”是错误的。主诉应尽可能使用患者自己的语言，即“症状学术语”，而不是直接使用“诊断术语”或“病名术语”（除非患者确诊已久且以此为主诉）。例如，应写“腹痛3天”，而不是“阑尾炎3天”。因此，D选项错误程度更高，不符合主诉书写规范。3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时【答案】B【解析】《病历书写基本规范》明确规定：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。这是法律规定的免责条款之一，必须严格遵守时限。4.既往史书写过程中，不包括下列哪项内容？A.既往健康状况B.曾患疾病C.预防接种史D.本次疾病的发病情况【答案】D【解析】本次疾病的发病情况属于“现病史”的范畴，不属于“既往史”。既往史主要记录患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。5.病程记录中，首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时【答案】C【解析】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。6.下列哪种情况不需要书写“交接班记录”？A.医师值班时发生特殊情况B.患者经治医师发生变更C.病房床位调整D.医师下班前，将重点患者情况向值班医师交班【答案】C【解析】交接班记录用于医师之间交接医疗责任。床位调整通常不涉及经治医师责任的根本性变更，除非伴随医师变更。A、B、D均涉及医疗责任的交接或特定情况下的信息传递，需要书写交接班记录。7.关于“知情同意书”的签署，下列说法正确的是？A.患者本人无法签字时，可由被授权的委托代理人签字B.只有患者本人签字才具有法律效力C.实施保护性医疗措施时，可由主治医师直接签字，无需告知D.紧急手术时，如无法联系家属，可由医院总值班签字后手术，无需补签【答案】A【解析】根据《医疗机构管理条例》及病历书写规范，患者本人无法签字时，应当由其授权的人员签字。B错误，代理人签字同样有效。C错误，实施保护性医疗措施时，虽可避免对患者造成不良刺激，但仍需告知相关人员（如家属）并签字。D错误，紧急手术无法联系家属时，需经医疗机构负责人或者被授权的负责人批准后实施，事后需补签。8.电子病历系统应当设置修改权限，对修改痕迹进行保存，修改记录应当至少保存多久？A.1年B.3年C.5年D.永久保存【答案】D【解析】《电子病历应用管理规范（试行）》规定，电子病历的修改痕迹应当保存，且修改记录应当随病历永久保存。这是为了保证病历的真实性和法律证据效力，防止篡改。9.诊断名称的书写规范，正确的是？A.可以使用英文缩写，如“CA”B.应使用规范的中文疾病诊断名称C.疑似诊断可以写“?”D.可以书写“待查”作为独立诊断【答案】B【解析】病历书写应使用规范的中文医学名词。A错误，除公认的标准缩写（如DNA）外，禁止使用非标准缩写。C错误，疑似诊断应在诊断后加问号，写在括号内或注明“疑似”。D错误，“待查”不能单独作为诊断，应写成“某某原因待查”。10.输血治疗同意书的签署时间要求是？A.输血前即刻B.输血后24小时内C.输血前任何时候，但必须在输血前完成D.入院时统一签署【答案】C【解析】输血治疗同意书必须在输血行为实施前签署。虽然法律没有规定具体的提前量（如24小时），但必须是在输血前完成，且必须向患者或其近亲属解释输血的风险及益处。D选项入院时统一签署不符合“个体化医疗”和“即时知情”的原则。11.住院病历的最后一页应当由谁签名确认？A.住院医师B.主治医师C.科主任D.医务处【答案】A【解析】通常情况下，病历书写实行三级医师负责制。住院病历（入院记录）由住院医师书写，主治医师审阅，主任医师（或副主任）复核。但作为书写完成和提交的基础责任，最后一页或书写页由书写者（住院医师）签名。然而，这里的“最后一页”若指整份病历归档前的最终确认，实际上是各级医师分别签名。但就单份文书而言，由书写者签名。本题考察的是基础书写责任，通常指住院医师。若指“出院记录”等，则亦然。注：此题意在考察书写责任主体，标准答案通常指向书写该文书的医师，即住院医师。12.下列哪项不属于“辅助检查结果”的书写内容？A.入院前所做的检查B.入院后截至本次记录前的检查C.对检查结果的临床分析D.医生计划要做的检查【答案】D【解析】辅助检查结果部分应当记录的是“已获得的”检查结果，包括入院前和入院后的。C选项“临床分析”是辅助检查记录中非常重要的组成部分（即结果分析）。D选项“计划要做的检查”属于“诊疗计划”，不属于已获得的辅助检查结果。13.手术记录应当在术后什么时候完成？A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.立即【答案】B【解析】手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后24小时内完成。这有助于手术细节的准确回忆和记录。14.死亡记录应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时【答案】C【解析】死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。同时，死亡病例讨论记录需在死亡后1周内完成。15.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方式是？A.使用涂改液涂改B.使用刮刀刮除C.在错字上划双横线，并在上面书写正确文字D.使用橡皮擦擦拭【答案】C[解析]病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。这是为了保证病历的真实性，防止篡改嫌疑。16.门诊病历记录中，复诊病历主要记录？A.既往史B.家族史C.重点记录上次就诊后的病情变化、治疗反应及检查结果D.系统的体格检查【答案】C【解析】复诊病历主要记录患者上次就诊后的病情变化、治疗反应、辅助检查结果等。既往史、家族史等通常在初诊或首诊病历中已记录，复诊时如有变化才补充，否则重点在于本次就诊的问题。17.下列关于“表格式病历”的描述，错误的是？A.可以包含多个提示栏B.医师必须亲自填写，不得由护士代填C.可以完全使用图形代替文字描述D.必须符合病历书写的基本规范【答案】C【解析】表格式病历是利用计算机或表格形式书写的病历。虽然可以使用图形辅助，但核心描述必须包含文字，不能完全用图形代替，因为图形无法精确表达所有复杂的医疗逻辑和法律含义。且必须符合基本的书写规范，由医师亲自填写。18.医嘱不得涂改。需要取消时，应当？A.使用红色墨水标注“取消”字样并签名B.使用黑色墨水标注“取消”字样并签名C.直接删除该条医嘱D.在医嘱后画圈【答案】A【解析】医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。19.“阶段小结”是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。对于住院时间超过一个月的患者，应当如何处理？A.每周写一次B.每月写一次C.每季度写一次D.转科时写一次即可【答案】B【解析】根据规范，住院时间较长的患者，应当每月书写一次阶段小结。这有助于梳理长时间的诊疗思路，总结经验。20.关于“疑难病例讨论记录”，下列说法正确的是？A.只需记录讨论结论B.必须有主持人审阅并签字C.实习医生可以作为主持人D.不需要记录每个人的具体发言内容【答案】B【解析】疑难病例讨论记录内容必须包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。必须有主持人审阅并签字。C错误，主持人通常由科主任或具有副主任医师以上职称的医师担任。A、D错误，必须详细记录讨论过程。二、多项选择题1.病历书写应当遵循的基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整【答案】ABCDE【解析】《病历书写基本规范》第三条规定：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这六大原则是病历书写的灵魂。2.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？A.患者发生呼吸心跳骤停B.患者出现过敏性休克C.患者突发急性大出血D.患者拒绝治疗E.患者病情突然恶化，需采取紧急救治措施【答案】ABCE【解析】抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。凡涉及生命体征不稳定、需要紧急复苏或干预的情况均需书写。D选项患者拒绝治疗不属于抢救，需书写“知情同意书”或相关的“拒绝治疗记录”。3.现病史的内容包括？A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.伴随症状E.诊治经过及一般情况【答案】ABCDE【解析】现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，包括：起病情况、主要症状特点、病情的发展与演变、伴随症状、发病以来的一般情况（食欲、睡眠、大小便、体重等）以及诊治经过。4.下列关于“辅助检查”的书写要求，正确的有？A.应当记录检查日期B.应当记录检查号C.结果阳性的要记录D.结果阴性的可以不记录E.应当记录医疗机构名称（如果是外院检查）【答案】ABCE【解析】辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期、检查机构（如果是外院）、检查号及结果。对于阴性结果，特别是为了鉴别诊断而做的检查，也应当记录，不能只记阳性。5.电子病历的打印件，应当符合哪些要求？A.必须由医疗机构盖章B.内容应当与电子病历内容完全一致C.可以进行手工修改D.需要相关医务人员手写签名E.可以作为法律依据【答案】ABDE【解析】电子病历打印件应当内容一致，且需加盖医疗机构公章（或病历专用章）并由相关医务人员手写签名（或电子签名经认证后的打印版），才具备法律效力。C错误，打印件严禁手工修改，否则破坏真实性。6.下列哪些文书属于“知情同意书”的范畴？A.手术同意书B.麻醉同意书C.特殊检查同意书D.特殊治疗同意书E.输血治疗同意书【答案】ABCDE【解析】凡是在诊疗活动中实施手术、特殊检查、特殊治疗、输血等存在一定风险、创伤或费用的项目，均必须签署相应的知情同意书。7.病历中“过敏史”的记录，应当包括？A.过敏物质名称B.过敏反应发生的时间C.过敏反应的具体症状D.处理措施及结果E.致敏源的批号【答案】ABCD【解析】过敏史记录应详细记录过敏的药物或食物名称、过敏反应的症状、发生时间及处理结果。E选项批号通常难以回忆，且非病历书写规范的强制核心要素，若有可记录，但非必选项。8.下列哪些人可以审阅、修改住院病历？A.书写该病历的住院医师本人B.该患者的上级医师C.医务处质控人员D.患者本人E.护士长【答案】ABC【解析】医务人员（包括书写者本人、上级医师、质控人员）有权审阅和修改病历。D患者本人有权复印封存，但无权修改病历。E护士长主要审阅护理记录，一般不修改医师病历（除非护理部兼管）。9.出院记录的内容包括？A.入院情况B.诊疗经过C.出院诊断D.出院医嘱E.出院情况【答案】ABCDE【解析】出院记录是指患者经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等内容。10.下列哪些情况需要在病历中记录“特殊治疗记录”？A.化疗B.放疗C.肾穿刺活检D.静脉输液E.机械通气【答案】ABCE【解析】特殊治疗通常指具有较高风险、有创或需要专门审批的治疗手段。化疗、放疗、各种穿刺活检属于特殊治疗。D静脉输液和E机械通气（视情况，有时列为操作，有时列为治疗）中，D属于常规护理/治疗操作，一般不单独写“特殊治疗记录”，而是记在病程记录中。E机械通气建立属于有创操作，需记录。本题选A、B、C最为稳妥。11.病历书写中，关于时间的记录格式，正确的有？A.使用24小时制B.记录到分钟C.记录到秒D.使用AM/PM表示法E.采用公历【答案】ABE【解析】病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般记录到“分钟”即可，部分抢救记录可能精确到分，但标准规范要求到分钟。C不常用，D错误。12.下列哪些内容属于“体格检查”中必须记录的项目？A.生命体征（T、P、R、BP）B.一般情况（发育、营养、神志等）C.皮肤、淋巴结D.头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢E.神经系统反射【答案】ABCDE【解析】体格检查应当按照系统循序进行书写，包括生命体征、一般情况、皮肤、淋巴结、头颈部、胸部（肺、心、血管）、腹部、肛门直肠、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等。各系统必须记录，除非因病（如截肢）无法检查，需注明。13.关于“转科记录”，下列说法正确的有？A.转出科室书写转出记录B.转入科室书写转入记录C.转出记录应在转科前完成D.转入记录应在转入后24小时内完成E.转科记录需有交接班医师签名【答案】ABCD【解析】转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出前完成（紧急情况可在转出后立即补记）；转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。E选项交接班医师签名通常体现在交接班记录中，转科记录本身由经治医师书写。14.病历封存时，下列哪些人员必须在场？A.患者本人B.患者代理人C.医院医务处代表D.护理部代表E.公证人员【答案】ABC【解析】发生医疗事故争议时，病历封存应当在患者或者其代理人在场的情况下进行。医疗机构应当指定专门人员（通常是医务处或质控科）负责封存。公证人员非必须，但可邀请。15.下列属于“医嘱”分类的有？A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱D.口头医嘱（抢救后补记）E.重整医嘱【答案】ABDE【解析】医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。口头医嘱在抢救时可以使用，但必须事后补记，补记形式归入上述两类。重整医嘱是医嘱管理的一种操作形式，不是独立的医嘱分类，但在考试中常作为相关概念出现。C备用医嘱（如SOS）在部分医院信息系统中有此功能，但在规范分类中主要分为长临两种。若选最标准的，为ABD。若包含操作概念，E也算。此处选ABDE。三、判断题1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。【答案】正确【解析】实习、试用期医务人员虽然可以书写病历，但不具备独立执业资格，因此其书写的病历必须经过注册执业医师审阅、修改并签名确认，视为上级医师的病历。2.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后，方可书写病历。【答案】正确【解析】进修人员通常已取得执业资格，但需要进修单位确认其专业能力后，才允许在该机构独立书写病历。3.病历书写一律使用蓝黑墨水或碳素墨水，特殊项目（如过敏史）可以使用红色墨水。【答案】正确【解析】传统手写病历规范要求使用蓝黑或碳素墨水，以保证字迹持久。红色墨水仅用于“取消医嘱”等特定标记，以及部分系统中的阴性结果打印（手写时通常不用红色写正文）。但在电子病历时代，此条主要针对打印件或手写部分。过敏史通常用黑笔，但醒目标注。修正：规范中规定“病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水”，对于“特殊项目”使用红色墨水并无明确规定，通常红色用于取消医嘱。过敏史通常用黑笔书写，但在过敏药物后加“！”或红圈。此题若严谨判断应为“错误”，因为过敏史书写规范并未强制要求红色墨水。但在部分旧题库中存在此说法。为了准确性，判定为“错误”。更正：规范规定：病历书写一律使用蓝黑墨水、碳素墨水。红色墨水仅在“取消医嘱”时使用。因此，过敏史书写不应使用红色墨水。本题判定为错误。4.患者入院不足24小时出院的，可以书写“24小时内入出院记录”。【答案】正确【解析】对于入院不足24小时即出院的患者，可以书写“24小时内入出院记录”，内容应包括患者姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等，比完整病历简化。5.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。【答案】正确【解析】门诊病历应当在诊疗过程中即时完成，以确保信息的连续性和准确性。6.死亡病例讨论记录必须在死亡后一周内完成。【答案】正确【解析】《病历书写基本规范》规定：死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。7.电子病历系统应当设置用户身份认证功能，确保电子病历系统的操作安全。【答案】正确【解析】这是电子病历应用管理的硬性要求，必须通过身份认证（如CA证书、密码、指纹等）来确认操作者身份。8.主诉中不能使用诊断名称，除非是对已确诊且本次入院为目的疾病。【答案】正确【解析】主诉应当是症状+时间。但如果患者已知患有某种疾病（如“肺癌术后2月，化疗入院”），此时诊断名称可以作为主诉的一部分，因为入院目的明确针对该诊断。9.医师开具医嘱后，护士执行医嘱时发现明显错误，可以自行修改后执行。【答案】错误【解析】护士发现医嘱错误，无权修改。必须立即与开具医嘱的医师核对，由医师确认后修改或重开，方可执行。10.病历书写过程中，因笔误造成的错误，可以使用修正液覆盖后重写。【答案】错误【解析】严禁使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。必须使用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨。11.手术安全核查记录必须由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对并签字。【答案】正确【解析】手术安全核查（Time-out）是手术安全的核心制度，必须由术者、麻醉师和护士三方共同在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前进行确认并签字。12.住院病历首页中，主要诊断是指经研究确定的导致患者本次住院就医的疾病。【答案】正确【解析】主要诊断的定义就是指对患者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病，通常是导致本次住院的原因。13.患者具有完全民事行为能力但拒绝签署手术同意书，医师可以强制实施手术以挽救生命。【答案】错误【解析】即使是为了挽救生命，对于具有完全民事行为能力的患者，医师也不能强制实施手术。这涉及身体自主权和法律侵权。此时应尽告知义务，并在病历中记录拒绝情况。紧急情况下可能涉及特殊法律程序，但绝非“强制”。14.“术前小结”是指在手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，必须在手术前24小时内完成。【答案】正确【解析】术前小结是对术前准备情况的总结，通常要求在手术前24小时内完成，以确认手术指征和准备情况。15.输血病历中，必须记录输血开始时间、结束时间、输血种类、血量及有无不良反应。【答案】正确【解析】这是输血病程记录的必备要素，用于追溯输血过程和评估反应。四、填空题1.病历书写应当使用________，中文医学术语应当使用________。【答案】中文；通用的标准医学名词和术语【解析】规范要求使用中文，通用医学名词，避免生造或使用方言。2.病历书写中，除医嘱可以使用________外，其余内容均不得使用________。【答案】英文缩写；英文缩写【解析】在病历书写基本规范中，通常要求尽量少用英文缩写，除了通用的、无歧义的（如DNA、CT、MRI）外，医嘱中为了简洁允许使用标准缩写，但叙述性文字中应避免。注：新版规范对此略有放宽，但考试中常考“除医嘱可以使用英文缩写外”这一知识点。3.门诊病历记录分为________、________、________等类型。【答案】初诊病历记录；复诊病历记录；急诊病历记录【解析】这是门诊病历的三大基本类型。4.入院记录的格式包括：一般项目、________、________、________、辅助检查、初步诊断等。【答案】主诉；现病史；既往史（个人史、家族史）【解析】这是入院记录的标准结构顺序。5.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，内容包括________、________、________、抢救措施及抢救效果等。【答案】病情变化情况；抢救时间；抢救措施【解析】抢救记录必须详细记录时间线（时间点）和具体措施。6.手术记录由________书写，特殊情况下由________书写，但应有第一术者签名。【答案】手术者；第一助手【解析】手术记录原则上由术者书写；若术者因故不能书写，可由第一助手书写，术者必须审阅签名。7.出院医嘱应当包括________、________、________、复诊时间等。【答案】出院后用药建议；饮食指导；康复锻炼指导【解析】出院医嘱应具体、可操作，涵盖药物、生活方式和随访。8.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用________生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息。【答案】医疗机构信息系统【解析】电子病历的定义核心在于“信息系统生成”。9.病历应当按照规定由________保存，任何人不得________。【答案】医疗机构；随意涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺【解析】病历的所有权归医疗机构，管理权也在医疗机构，严禁篡改和非法处置。10.住院病历首页的填写质量是评价医院________和________的重要依据。【答案】医疗质量；管理水平【解析】病历首页浓缩了诊疗核心信息，是DRGs付费和质控的基础。11.“诊断不明”时，应在诊断名称后加________。【答案】问号【解析】这是书写规范中的标准做法，表示待查或疑似。12.阶段小结的内容包括：________、________、________、目前诊断、诊疗计划。【答案】入院日期；小结日期；患者病情摘要【解析】阶段小结是对一段时间的概括。13.医师在实施特殊检查、特殊治疗前，必须向患者告知________、________、________及替代医疗方案等。【答案】医疗风险；医疗用途；费用【解析】知情同意的三大核心要素：风险、目的/益处、费用。14.再次入院记录是指患者________、________再次住入同一医疗机构时的记录。【答案】同一种疾病；前次出院后【解析】强调疾病的相关性和时间的连续性。15.病历书写的审阅签名制度中，上级医师审核修改下级医师病历时，应使用________色墨水。【答案】红【解析】通常上级医师审阅修改使用红笔，以示区别，但电子病历中系统会自动标识颜色或痕迹。五、名词解释1.主诉【答案】主诉是指患者就诊最主要的原因（症状或体征）+持续时间。它简明扼要地概括患者患病后的主要痛苦，是引导现病史展开的关键，一般不超过20-25字。2.现病史【答案】现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，包括起病情况、主要症状特点、病情的发展与演变、伴随症状、发病以来的一般情况（饮食、睡眠、大小便、体重等）以及诊治经过。3.知情同意【答案】知情同意是指医务人员向患者及其家属解释病情、治疗方案、医疗风险、医疗费用及替代方案等信息，在患者充分理解并自愿的基础上，由患者或其授权代理人签署同意书后，方可实施特定医疗行为的法律程序和伦理原则。4.首次病程记录【答案】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。应当在患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点、拟提诊断（诊断依据）、鉴别诊断及诊疗计划等。5.手术安全核查【答案】手术安全核查是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对照病历、手术申请单等资料，核对患者身份、手术方式、手术部位及物品等，防止医疗差错的制度。6.电子病历【答案】电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种现代化形式。7.临时医嘱【答案】临时医嘱是指有效时间在24小时以内、只执行一次的医嘱。通常用于临时处置、会诊、检查、手术等，有的需立即执行（st），有的需在限定时间内执行。8.辅助检查【答案】辅助检查是指在入院前及本次住院期间所做的与本次疾病相关的检查结果，包括实验室检查（化验）、影像学检查（X光、CT、MRI、超声等）、心电图、脑电图、肺功能等。记录时应注明检查日期、机构及结果，并进行分析。9.死亡记录【答案】死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、死亡原因、诊疗经过（重点记录抢救经过）、死亡诊断等。10.病历首页【答案】病历首页是住院病历的摘要和汇总，位于病历的最前面。它通过标准化表格形式，记录患者的基本信息、出院诊断、手术操作、费用、住院天数等关键数据，是医院统计、医疗质量评价、DRGs付费的重要数据源。六、简答题1.简述病历书写中出现错字时的修改规范。【答案】病历书写过程中出现错字时，应当使用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。在电子病历系统中，系统应当保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改前后的内容，确保病历的真实性和完整性。2.简述“主诉”的书写要求。【答案】（1）简明扼要，一般不超过20-25个字。（2）应包括症状（或体征）及持续时间。（3）应尽可能使用患者自己的语言，避免直接使用诊断术语（除非确诊且为此入院目的）。（4）能导出第一诊断。（5）时间描述应准确，如“2天”不能写成“多日”。3.简述因抢救急危患者未能及时书写病历时，补记病历的要求。【答案】（1）必须在抢救结束后6小时内据实补记。（2）补记的内容必须真实、准确，反映抢救的实际情况。（3）在补记的病历中必须注明“抢救后补记”字样。（4）记录抢救的具体时间点、措施、用药及效果。（5）需要有参与抢救的医务人员签名确认。4.简述“手术记录”应当包含的主要内容。【答案】（1）一般项目：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、手术日期、术前诊断、术后诊断等。（2）手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、麻醉师姓名。（3）手术经过：包括体位、皮肤消毒范围、铺巾方法、切口部位及长度、探查情况、主要手术步骤、术中处理（如止血、结扎、缝合）、术中特殊情况（如出血量、器官损伤）及处理。（4）术中所用特殊器械、植入物（如型号、批号）。（5）手术开始及结束时间。5.简述“知情同意书”签署的基本要求。【答案】（1）经治医师或实施手术/操作的医师必须亲自向患者或其近亲属告知。（2）告知内容包括：病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用及替代医疗方案等。（3）患者本人签署同意书；患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，由其授权人员签字。（4）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。（5）签署时间应精确到分钟。6.简述“首次病程记录”中“病例特点”的撰写要点。【答案】（1）应通过对病史、体格检查和辅助检查结果进行提炼、综合分析后写出。（2）内容包括：主要临床症状和体征、发病过程、既往史、个人史、家族史中与本次疾病相关的内容；重要的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征；重要的辅助检查结果。（3）要求条理清晰，逻辑性强，不要简单复制入院记录的大段文字，要体现医师的思维过程。7.简述电子病历系统应当具备的基本功能。【答案】（1）用户认证与权限管理功能。（2）病历书写与编辑功能，支持模板、痕迹保留。（3）病历存储与备份功能，确保数据安全。（4）病历查询与检索功能。（5）病历修改与质控功能，记录修改痕迹。（6）电子签名功能，确保法律效力。（7）临床决策支持功能（如合理用药预警）。8.简述“出院记录”的书写内容。【答案】（1）入院日期、出院日期。（2）入院情况：简要复述入院时的主诉、主要症状及体征。（3）诊疗经过：住院期间主要的检查结果、诊断依据、治疗措施（药物、手术等）、病情演变过程。（4）出院情况：出院时的症状、体征、辅助检查结果。（5）出院诊断：列出确诊的疾病名称。（6）出院医嘱：包括饮食、用药、康复锻炼、复诊时间及注意事项。七、案例分析题1.案例背景：患者张某，男，45岁，因“突发腹痛3小时”入院。入院记录由实习医师李某书写，上级医师王某审阅。李某在书写“现病史”时，误将“腹痛3小时”写成“腹痛3天”，并在书写过程中使用了涂改液涂改“天”字改为“小时”。上级医师王某发现后，直接用红笔划掉并签名。随后，患者因“急性化脓性腹膜炎”行急诊手术，手术记录由第一助手赵某书写，主刀医师钱某因忙于下一台手术未签名。问题：请指出上述案例中存在的至少5处病历书写违规行为，并说明正确做法。【答案】违规行为及正确做法如下：（1）实习医师李某独立书写入院记录后，未经过上级医师审阅、修改并签名即视为违规。正确做法：实习医师书写后，必须由执业医师审阅、修改并签名。（2）李某使用涂改液涂改错误。正确做法：应使用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。（3）上级医师王某用红笔划掉并签名是正确的审阅方式，但若李某未签名，王某不应直接覆盖修改，应督促李某先签名或注明代写关系。（注：此处主要考察涂改液违规，红笔修改是允许的）。（4）手术记录由第一助手赵某书写，但主刀医师钱某未签名。正确做法：特殊情况下由第一助手书写手术记录时，必须有手术者（主刀医师）审阅并签名。（5）急诊手术记录未在术后24小时内完成（案例中暗示未及时处理）。正确做法：手术记录应当在术后24小时内完成。（6）入院记录中“腹痛3天”与主诉“腹痛3小时”不一致，属于逻辑错误。正确做法：病历内容应当前后一致，逻辑严谨。2.案例背景：某医院内科病房，患者陈某因“肺部感染”入院。住院第10天，患者突然出现呼吸困难，口唇发绀。值班医师立即进行抢救，给予吸氧、建立静脉通道等处理。抢救持续2小时，患者最终死亡。值班医师在抢救结束后第8小时才补记了抢救记录，且记录中未记录具体的抢救时间点（如几时几分），只写了“经过抢救无效死亡”。病历中未见到死亡病例讨论记录。问题：请分析该案例中病历书写存在的严重缺陷及法律风险。【答案】缺陷及风险：（1）抢救补记时间超时。法律规定抢救结束后6小时内补记，而该医师在第8小时补记，违反了《病历书写基本规范》，可能导致病历在法律诉讼中因程序违法而被质疑。（2）抢救记录内容缺失。未记录具体的抢救时间点（如给药时间、生命体征变化时间），无法还原抢救过程，无法证明医疗行为的及时性和规范性，一旦发生纠纷，医院难以举证证明已履行了合理的救治义务。（3）缺乏死亡病例讨论记录。规范要求患者死亡后一周内进行死亡病例讨论并记录。缺失此记录表明医院未履行常规的医疗质量管理和尸检建议义务，属于医疗质量管理缺陷。（4）法律风险：上述缺陷使得病历真实性、完整性和及时性受损。若家属提起诉讼，医院将面临“伪造、篡改病历”或“医疗行为过错”的指控，且因病历书写不规范，司法鉴定机构可能倾向于认定医院存在过错。3.案例背景：患者刘某，因“右下肢骨折”拟行手术治疗。术前，主治医师在病房与患者口头交代了手术风险，患者表示同意。手术当日，麻醉师在手术室让患者签署了麻醉同意书，但手术同意书未签署。手术顺利结束。术后患者出现下肢深静脉血栓并发症，家属以“未签署手术同