2026年病历书写规范考试题及答案全解析

2026年病历书写规范考试题及答案全解析第一部分：单选题（共50题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》及2026年最新修订指导原则，病历书写应当遵循的基本原则中，哪项是核心要求？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、真实、准确、及时、完整、规范C.客观、推测、准确、及时、完整、规范D.客观、真实、模糊、及时、完整、规范[答案]A[解析]病历书写是医疗行为的重要组成部分，必须严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的十二字方针。其中，“客观”要求医务人员依据实际观察和检查结果进行记录，不得掺杂主观臆测；“真实”是病历的法律灵魂，严禁伪造、篡改；“准确”要求用词严谨，数据无误；“及时”强调在规定时限内完成；“完整”指项目齐全，内容不遗漏；“规范”指符合医学术语和格式要求。2.住院病历中，入院记录的完成时限要求是？A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者出院前完成[答案]C[解析]根据规范，入院记录应当由经治医师于患者入院后24小时内完成。如果是再次或多次入院记录，则同样要求在24小时内完成。这旨在确保医疗信息的及时记录，为早期诊疗提供依据。3.关于“主诉”的书写要求，下列说法错误的是？A.简明扼要，一般不超过20个字B.以症状或体征为主体，伴随症状一般不列入C.应注明发病时间D.使用医学术语，避免使用通俗语[答案]A[解析]主诉的确要求简明扼要，但一般不超过20个字是旧版教材的过于严苛的提法，现行规范通常建议一般不超过20-25个字，但并非绝对死板，核心是“简明扼要”。然而，在严格的考试语境下，通常认为“不超过20个字”是一个常见的考核点，但更准确的规范描述是“一般不超过20个字”。但本题中B、C、D均为正确原则。若A项表述为“必须严格控制在20字以内”则更严谨。在2026年的新考题趋势中，更强调“确切反映主要问题”。但根据传统题库及规范，A项常被作为考点。此处需注意，实际上《病历书写基本规范》中并未明确规定“20字”，这是行业惯例。但在本题设置中，考察的是对“简明扼要”的理解。如果必须选错，通常在考试中会将“不超过20字”作为正确要求出现。让我们重新审视：实际上，主诉要求“简明扼要，一般不超过20个字”是大多数教材的标准表述。那么本题中哪项是错的？B项“伴随症状一般不列入”是正确的，主诉只列主要症状；C项“注明发病时间”是正确的；D项“使用医学术语”是正确的。因此，A项“一般不超过20个字”也是正确的。这是一道陷阱题或者题目设置有误。为了符合考试逻辑，我们将题目调整为：关于“主诉”的书写要求，下列说法错误的是？A.一般不超过20个字B.可以使用“诊断名”直接作为主诉C.应注明发病时间D.症状+时间[答案]B[解析]主诉一般应以症状或体征+时间来描述，除非是入院进行确诊或治疗的特殊情况（如化疗、复查），否则不建议直接将“诊断名称”作为主诉，应描述为“确诊XX后X年，复发X天”等。因此，B项说法错误。4.患者因“右下腹痛3小时”入院，医生在书写现病史时，主要描述内容不包括？A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点（性质、部位、程度等）C.病情的发展与演变D.患者家族遗传病史[答案]D[解析]现病史是病史中的主体部分，它记录患者患病后的全过程，包括：起病情况、主要症状特点、病情的发展与演变、伴随症状、发病以来诊治经过及一般情况。家族遗传病史属于“既往史”或“家族史”部分，不属于现病史范畴。5.2026年电子病历系统普及背景下，关于电子病历的修改权限，下列说法正确的是？A.任何医务人员均可修改上级医师的病历B.病历归档后，如发现错误，经医务处批准可直接修改C.电子病历在书写过程中出现错字时，应使用双划线并在右侧修改D.电子病历的修改应当保留修改痕迹，记录修改时间、修改人信息[答案]D[解析]电子病历系统应当设置修改权限。医务人员只能修改自己书写的病历，不能修改他人病历（除非授权且符合规定）。归档后的病历原则上不得修改，确需修改的必须经过严格审批流程且保留原记录。电子病历的修改不同于手写病历（手写用双划线），电子病历由系统自动保留修改痕迹（留痕），包括修改前内容、修改后内容、修改时间、修改人等。D项符合电子病历管理规范。6.下列哪种情况，应当在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录？A.抢救失败，患者死亡B.抢救成功，患者病情平稳C.抢救过程中因设备故障记录中断D.以上所有情况[答案]D[解析]因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。这一规定适用于所有抢救情况，无论结果如何。7.术前讨论记录的时限要求是？A.术前24小时内完成B.术前48小时内完成C.术前72小时内完成D.择期手术术前任何时候均可[答案]C[解析]根据医疗核心制度及病历书写规范，术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。要求在术前72小时内完成。8.关于“死亡记录”的书写，下列哪项是错误的？A.应当在患者死亡后24小时内完成B.内容包括死亡时间、死亡原因、诊断等C.需要有主治医师、副主任医师及主任医师签名D.记录死亡经过、抢救措施、抢救效果[答案]C[解析]死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。一般由经治医师书写，上级医师审阅签字，并非必须要求三级医师同时签名，除非是特殊的死亡病例讨论记录。9.输血治疗同意书的签署时间要求是？A.输血开始前签署B.输血开始后签署C.输血前24小时内签署D.入院时签署[答案]A[解析]输血治疗同意书作为特殊治疗同意书的一种，必须在输血治疗前签署，以保障患者的知情同意权。虽然临床中常提前备血，但法律上必须在实施操作前完成签署。10.门（急）诊病历记录的保存年限，自患者最后一次就诊之日起不少于？A.5年B.10年C.15年D.30年[答案]C[解析]根据《医疗机构病历管理规定（2023年版）》及最新趋势，门（急）诊病历档案的保存期自患者最后一次就诊之日起不少于15年。住院病历档案保存期自患者最后一次出院之日起不少于30年。11.下列关于“诊断”的书写顺序，正确的是？A.主要诊断、并发症、伴发病B.伴发病、主要诊断、并发症C.并发症、主要诊断、伴发病D.只要写全，顺序无关紧要[答案]A[解析]病历中的诊断应当按主要诊断、并发症、伴发病的顺序排列。主要诊断是指本次医疗事件中对其健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的诊断。12.住院病历中，“首次病程记录”的完成时限是？A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.交班前[答案]A[解析]首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。13.下列哪种文书属于“有创诊疗操作记录”？A.静脉输液B.腹腔穿刺术C.听诊肺部D.查血常规[答案]B[解析]有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、胃镜、肠镜、各种内镜检查等）的记录。静脉输液虽然是有创（静脉穿刺），但因常规性通常不单独列为复杂有创操作记录，而腹腔穿刺等具有一定风险的侵入性操作必须书写记录。14.关于“知情同意书”，下列说法正确的是？A.只要有家属签字，患者本人不同意也可以手术B.患者具备完全民事行为能力时，必须由患者本人签署C.紧急情况下，无法取得患者及家属意见时，经治医师可自行实施抢救D.代理人签署时，无需提供患者授权委托书[答案]B[解析]知情同意原则的核心是尊重患者自主权。患者具备完全民事行为能力时，必须由患者本人签署或授权。紧急情况下无法取得意见时，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后可以实施抢救（C项缺了批准环节）。代理人签署需有授权委托书。15.病程记录中，“日常病程记录”对危重患者的要求是？A.每天至少记录一次B.每两天至少记录一次C.根据病情变化随时记录，每天至少一次D.每周至少记录一次[答案]C[解析]对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。16.住院号、身份证号等属于患者隐私，在病历管理中应遵循的原则是？A.可以随意查阅B.仅限于医疗、教学、科研需要经批准后查阅C.媒体采访需要时可提供D.保险公司理赔需要时可直接复印[答案]B[解析]医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，不得擅自泄露。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。17.关于“手术安全核查记录”，实施的时间点是？A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.以上三个时间点都要进行[答案]D[解析]手术安全核查制度要求，按照《手术安全核查表》内容，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同逐项核对内容，并签字。18.下列哪项不是“阶段小结”的内容？A.入院日期B.患者姓名、性别C.住院期间的诊疗经过D.出院医嘱[答案]D[解析]阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。内容包括入院日期、患者姓名、性别、入院情况、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划等。出院医嘱属于出院记录的内容。19.电子病历打印后，必须？A.手写签名B.电子签名并打印C.只要有打印件即可D.盖骑缝章[答案]B[解析]电子病历打印件应当由医疗机构指定部门统一管理、归档和保存。打印件上应当有电子签名（或符合规定的印章）才具有法律效力，单纯打印无签名无效。20.关于“转科记录”，下列说法正确的是？A.转出科室写转出记录，转入科室写转入记录B.只需转入科室写记录C.只需转出科室写记录D.双方科室共同书写一份记录[答案]A[解析]转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。21.住院病历中，“交班记录”应当在何时完成？A.交班前B.交班后C.换班当天D.下班前随时[答案]A[解析]交班记录应当由交班医师在交班前完成；接班记录应当由接班医师在接班后24小时内完成。22.下列关于“辅助检查报告单”的管理，错误的是？A.结果回报后，应当在24小时内归入病历B.可以粘贴复印件C.必须有医师签名确认D.外院检查结果不能归入病历[答案]D[解析]患者提供的外院检查结果，经医疗机构审核确认后，可以作为诊疗资料的一部分归入病历，通常作为资料粘贴或转录。23.“疑难病例讨论记录”中，主持人通常要求是？A.住院医师B.主治医师C.副主任医师及以上职称医师D.护士长[答案]C[解析]疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。24.关于“病历封存”，下列说法正确的是？A.医疗机构可以单独封存B.必须有患者或其代理人在场C.封存后由医疗机构保管原件D.复印件封存，原件继续使用[答案]B[解析]依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托的代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行封存。封存的病历由医疗机构保管。25.下列哪种情况不需要书写“抢救记录”？A.患者心搏骤停行心肺复苏B.患者过敏性休克行抗休克治疗C.患者突发室颤行电除颤D.患者血压轻度波动，调整用药[答案]D[解析]抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。凡涉及重大生命体征干预、复苏措施的情况均需记录。D项仅为常规治疗调整，不属于抢救范畴。26.关于“现病史”中“伴随症状”的描述，下列哪项是正确的？A.应详细描述伴随症状的起病、特点、演变B.只需列出伴随症状名称C.伴随症状不重要，可以不写D.写在既往史中[答案]A[解析]伴随症状是鉴别诊断的重要依据，应详细记录其出现的时间、性质、程度及其演变情况，并记录伴随症状与主要症状之间的关系。27.2026年规范强调“病历书写应体现分级诊疗与转诊”，在转诊记录中，重点是？A.记录转诊原因B.记录接诊医师意见C.记录患者病情摘要及处理经过，并注明随诊物品D.记录交通方式[答案]C[解析]转诊记录的核心是医疗信息的连续性，必须详细记录患者当前的病情摘要、已采取的处理经过、转诊目的，以及随诊携带的药品、影像资料等，确保接收方能迅速了解情况。28.“麻醉记录”的书写者是？A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.器械护士[答案]B[解析]麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。29.下列关于“医嘱”的书写，错误的是？A.医嘱内容应当准确、清楚B.每项医嘱只包含一个内容C.医嘱不得涂改D.需取消医嘱时，用红笔书写“取消”字样并签名[答案]D[解析]电子病历时代，取消医嘱通常通过系统操作并注明原因。手写时代，取消医嘱是在医嘱内容后用红笔标注“取消”字样并签名。但在2026年考试背景下，若未特指手写，D项描述的是传统方式。然而，在电子系统中，D项是不适用的。若考察通用原则，D也是手写病历的规范。但本题若考察电子病历，则D错误。鉴于2026年背景，默认电子病历，D项操作不适用。或者考察一般原则，D也是手写规范。但若必须选错，C“医嘱不得涂改”是绝对原则。B“每项医嘱只包含一个内容”是正确原则（一条医嘱一个药物或操作）。D项在电子病历中是错误的，因为不使用红笔。30.“出院记录”要求在患者出院后多久完成？A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.出院当时[答案]B[解析]出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。31.下列哪项不是“病程记录”的内容？A.病情变化情况B.辅助检查结果及分析C.采取的诊疗措施及效果D.患者的社会关系[答案]D[解析]病程记录是继入院记录之后，对患者病情诊疗过程进行连续性记录的文件。内容包括病情变化、辅助检查结果分析、诊疗措施、医嘱更改理由等。患者社会关系一般属于一般项目或既往史/个人史，不属于日常病程记录的动态内容。32.关于“死亡病例讨论记录”，时限要求是？A.死亡后1周内B.死亡后2周内C.死亡后1个月内D.出院前[答案]A[解析]死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。33.住院号：20260588，患者行“阑尾切除术”，术后第一天，医生书写病程记录时，重点应记录？A.术前诊断依据B.术中麻醉方式C.术后体温、切口敷料、肠功能恢复情况及引流情况D.患者入院时的主诉[答案]C[解析]术后病程记录应重点记录术后生命体征（体温）、切口情况、引流液情况、疼痛情况、并发症迹象及功能恢复情况。A、B、D属于术前或术中记录的内容。34.下列关于“表格式病历”的要求，错误的是？A.必须包含规定的核心要素B.可以完全替代文字叙述C.医师签字必须手签或电子签名D.空项应划斜线[答案]B[解析]表格式病历是利用标准化设计的表格来记录病历，可以提高效率。但对于复杂的病情描述、鉴别诊断、分析讨论等，表格式病历不能完全替代文字叙述，仍需结合文字记录以体现个体化诊疗思维。35.医师在书写病历时，使用了“患者精神尚可，食欲欠佳”等描述，这属于？A.症状描写B.体征描写C.一般情况记录D.诊断记录[答案]C[解析]精神、食欲、睡眠、大小便等情况属于患者的一般情况，通常在病程记录的开头或体格检查的一般项目中记录。36.关于“会诊记录”，下列说法正确的是？A.申请会诊医师书写会诊记录B.会诊医师在科室书写会诊记录C.会诊记录应当在会诊结束后即时完成D.常规会诊应在48小时内完成[答案]C[解析]会诊记录（含会诊意见）由会诊医师书写。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊完成后即时完成；急诊会诊即时完成。会诊申请单由申请医师书写。D项常规会诊应在24小时内到达。37.下列哪种情况需要书写“特殊检查（治疗）同意书”？A.常规心电图检查B.腹部CT平扫C.冠状动脉造影术D.血常规检查[答案]C[解析]冠状动脉造影术属于有创检查，具有一定风险，需要签署知情同意书。A、B、D均为常规无创或微创风险极低的检查，通常包含在generaladmissionconsent中或单独告知但无需签署专门的高风险同意书（视医院具体规定，但C是最明确必须签署的）。38.病历书写中出现错别字时，正确的处理方式是？A.使用涂改液涂改B.使用刮刀刮除C.在错字上划双横线，在右上方写正确字并签名D.撕毁重写[答案]C[解析]病历书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。39.关于“住院病历的排序”，下列哪项通常排在最前面？A.病程记录B.体温单C.医嘱单D.入院记录[答案]B[解析]住院病历排序中，体温单通常排在第一页，随后是医嘱单、入院记录等。40.患者对护理记录有疑问并提出复印申请，医疗机构应当？A.拒绝，护理记录属于内部资料B.提供复印，并在复印件上盖章证明C.只能查阅，不能复印D.需要医务处批准才能复印[答案]B[解析]患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录等客观病历。医疗机构应当提供复印服务，并在复印件上加盖证明印记。41.“再次入院记录”的书写适用于？A.第一次入院B.同一疾病再次入院C.任何原因的再次入院D.门诊复查[答案]C[解析]再次入院记录是指患者因同一种疾病再次入院时书写的记录。若因新疾病入院，则书写入院记录。但在实际操作和考试中，再次入院记录主要强调既往史中的本次住院情况。42.关于“产科病历”，下列哪项是必须特别强调的？A.末次月经时间B.既往分娩史C.新生儿性别D.以上都是[答案]D[解析]产科病历具有特殊性，LMP（末次月经）是推算预产期的关键，分娩史是评估风险的关键，新生儿情况是分娩记录的关键。43.下列关于“知情同意书”的免责效力，说法正确的是？A.签了同意书，医生就无需承担任何责任B.同意书是证明履行了告知义务，不能免除医疗过失导致的损害责任C.只要患者签字，发生并发症就是患者运气不好D.同意书是医疗事故鉴定的唯一依据[答案]B[解析]知情同意书是医疗机构履行告知义务的法定证明文件。但如果医疗机构在诊疗过程中存在过失（如操作违规、误诊等），即使签署了同意书，仍需承担相应的法律责任。44.2026年规范提倡使用结构化电子病历，其主要优势是？A.节省存储空间B.便于数据提取和统计分析C.防止病历被复制D.减少医生思考时间[答案]B[解析]结构化电子病历将医学信息分解为最小数据单元，便于计算机处理，主要优势在于后续的数据挖掘、临床决策支持、科研统计等，而非单纯节省空间或减少思考。45.“24小时内入出院记录”适用于？A.住院时间超过24小时B.住院时间不足24小时C.急诊观察患者D.门诊手术患者[答案]B[解析]患者入院时间不足24小时的，可以书写24小时内入出院记录（如果出院）或24小时内入院死亡记录（如果死亡）。46.下列哪项不属于“病历书写基本规范”中规定的病历类型？A.入院记录B.病程记录C.门诊病历D.医院感染监测报告[答案]D[解析]医院感染监测报告是医院感染管理范畴的报告文件，虽然重要，但不属于《病历书写基本规范》中定义的狭义病历文书类型（如入院、病程、出院、手术等）。47.医师张某进修期间，在某院独立执业，其书写的病历签名要求是？A.只签张某名字B.签张某名字及带教老师名字C.签带教老师名字D.不需要签名[答案]B[解析]进修医师、实习医师等在上级医师指导下书写的病历，必须经上级医师审阅修改并签名。进修医师若未获得该医疗机构独立执业许可，其书写具有处方权或独立权需特定授权，通常病历需上级审核。若已获得执业注册，则可独立签名。但在考试语境下，考察“实习生/进修生”通常考察其依赖性。若题目强调“独立执业”，则选A。但通常进修生未转注册前需双重签名。假设题目隐含未独立执业情况，选B。若2026年规范强调多点执业及电子签名认证，获得授权后可独立。本题设问有歧义，按传统题库选B。48.关于“病历资料封存启封”，正确的是？A.患者一方可自行启封B.医疗机构可自行启封C.双方在场共同启封D.法院启封[答案]C[解析]封存病历资料启封时，也需要医患双方共同在场，以确保封存物的完整性和真实性，防止争议。49.下列哪种情况，病历书写可以使用“24小时内入院死亡记录”？A.入院后25小时死亡B.入院后23小时死亡C.入院后48小时死亡D.门诊死亡[答案]B[解析]患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。50.病历书写的主体资格是？A.实习医生B.试用期医务人员C.注册执业医务人员D.护理人员[答案]C[解析]病历书写应当由注册的医务人员书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。第二部分：多选题（共30题，每题2分）51.下列哪些情况需要签署知情同意书？A.手术治疗B.特殊检查（如支气管镜）C.特殊治疗（如化疗）D.实验性临床治疗E.输血[答案]ABCDE[解析]根据《医疗机构管理条例》及《病历书写基本规范》，手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床治疗、输血等均属于需要书面告知并取得患者同意的高风险或特殊医疗行为。52.病历书写中，属于“客观病历”范畴的有？A.病程记录B.体温单C.医嘱单D.辅助检查报告E.病理报告[答案]ABCDE[解析]客观病历指记录患者客观症状、体征、检查结果、诊疗行为的记录，包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等。主观病历主要指死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级行政查房记录等包含医务人员主观分析的内容。53.下列关于“电子病历”的安全管理，措施包括？A.建立电子病历身份认证系统B.设置分级权限管理C.定期备份数据D.记录操作日志E.允许医务人员私自拷贝出科室[答案]ABCD[解析]电子病历安全管理要求：身份认证、权限分级、数据备份、操作日志留痕、防篡改等。严禁私自拷贝数据带离医疗机构。54.住院病历中，“既往史”应包括？A.既往疾病史B.手术外伤史C.预防接种史D.过敏史E.个人史（烟酒嗜好）[答案]ABCD[解析]既往史包括患者既往的健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。个人史（如出生地、职业、烟酒嗜好）通常单列为“个人史”。55.下列哪些时限要求是正确的？A.首次病程记录：8小时内B.抢救记录：抢救结束后6小时内C.出院记录：24小时内D.死亡记录：24小时内E.手术记录：术后24小时内[答案]ABCDE[解析]这些均为《病历书写基本规范》中明确规定的时限要求。56.病程记录中，哪些情况需要书写“专项记录”？A.抢救B.手术C.输血D.有创检查E.病情突然恶化[答案]ABCDE[解析]病程记录除了日常记录外，遇到特殊事件（抢救、手术、输血、有创操作、病情骤变等）均需书写相应的专项记录。57.下列哪些人员可以审阅修改实习医生书写的病历？A.本科室住院医师B.本科室主治医师C.本科室副主任医师D.本科室护士长E.医务处质控员[答案]ABC[解析]实习医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。通常指其上级医师（住院医、主治医、副主任医等）。护士长和医务处质控员属于质量监管，但在法律书写主体上，修改授权主要赋予临床上级医师。58.关于“手术记录”，下列说法正确的是？A.由手术者书写B.特殊情况下可由第一助手书写，手术者签名C.应在术后24小时内完成D.包括手术步骤、术中出血、术中发现等E.必须有麻醉医师签名[答案]ABCD[解析]手术记录由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须签名。术后24小时内完成。内容包括术式、步骤、经过、出血、术中发现等。麻醉记录由麻醉师书写，手术记录不需要麻醉师签名。59.下列哪些属于病历书写中的“不规范”行为？A.模仿他人签名B.涂改病历C.伪造病历D.抢救后未及时补记E.客观记录患者病情[答案]ABCD[解析]模仿签名、涂改、伪造、漏记均为严重的违规甚至违法行为。E是规范行为。60.“现病史”的起病情况应包括？A.起病时间B.起病急缓C.诱因或原因D.主要症状E.治疗经过[答案]ABCDE[解析]现病史起病情况应详细记录发病的时间、地点、起病缓急、原因或诱因，以及主要症状及其特点，直至就诊前的诊治经过。61.下列关于“医嘱”的分类，包括？A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.备用医嘱E.重整医嘱[答案]AB[解析]医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。口头医嘱是下达方式，不是最终归档的分类（除非抢救补记）。备用医嘱属于长期医嘱的一种形式（如prn）。重整医嘱是操作。归档分类主要是长临。62.病历中，关于“时间”的记录，要求？A.采用24小时制B.具体到分钟C.具体到秒D.可以使用“上午”、“下午”E.使用阿拉伯数字[答案]ABE[解析]病历书写一律使用阿拉伯数字，日期采用公历，按年、月、日顺序书写，时间采用24小时制记录，具体到分钟。一般不要求到秒（除心电监护等特定数据）。63.下列哪些情况，病历可以由近亲属签署同意书？A.患者本人昏迷B.患者本人为未成年人C.患者本人精神障碍无法自主决定D.患者本人拒绝签字但急需手术E.患者本人出国[答案]ABC[解析]因保护性医疗或患者缺乏完全民事行为能力（昏迷、未成年、精神障碍）时，由法定代理人或近亲属签署。D项需经医疗机构负责人批准后实施。64.病历质量管理中，常见的“三级质控”体系指？A.科室一级质控B.医务处二级质控C.院级病案委员会三级质控D.卫生计生委质控E.第三方质控[答案]ABC[解析]医院内部通常实行科室、医务处（质控科）、病案委员会（或院级）三级质控体系。65.下列关于“辅助检查结果分析”的描述，正确的是？A.只写结果，不写分析B.结果异常必须分析原因C.结果正常需注明支持或排除诊断D.关键结果需在病程记录中重点记录E.可以忽略正常结果[答案]BCD[解析]病程记录中引用辅助检查结果时，应结合临床进行分析，特别是异常结果要分析原因，关键结果要重点记录，正常结果有助于鉴别诊断时也应注明。66.“会诊申请单”的内容应包括？A.患者简要病情B.会诊目的C.申请科室及申请人D.预计会诊时间E.会诊费用[答案]ABC[解析]会诊申请单需写明患者病情摘要、会诊理由、目的、申请科室及医师姓名。预计时间和费用不属于申请单核心内容。67.下列哪些记录需要“主持医师”签名？A.疑难病例讨论B.术前讨论C.死亡病例讨论D.交班记录E.常规病程记录[答案]ABC[解析]疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论等集体讨论记录，需要注明主持人的姓名及职称（或由主持人签名）。交班和常规病程一般由书写医师和上级医师审阅。68.病历书写中，可以使用的外文包括？A.英文缩写（如诊断名）B.法文药名C.德文术语D.通用的英文缩写（如WBC）E.拉丁文处方[答案]AD[解析]病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。主要指英文和拉丁文（在特定医学术语中）。69.关于“出院医嘱”，内容包括？A.出院带药B.饮食指导C.休息与活动建议D.复诊时间E.住院费用清单[答案]ABCD[解析]出院医嘱包括出院后注意事项、饮食、用药、康复活动、复诊时间等。费用清单属于财务单据，不写在医嘱中。70.下列关于“病历保管”，正确的是？A.门急诊病历由患者自行保管（除医院保管的）B.住院病历由医疗机构保管C.电子病历由服务器保存D.医疗机构可以修改已封存病历E.病历保存期限有明确规定[答案]ABCE[解析]门急诊病历原则上由患者负责保管（医疗机构建有档案的除外）；住院病历由医疗机构负责保管；电子病历存储于服务器；保存期限依法定（门诊15年，住院30年）；已封存病历严禁私自修改。71.下列哪些属于“病历书写基本规范”的立法目的？A.规范病历书写行为B.提高病历质量C.保障医疗质量和医疗安全D.维护医患双方合法权益E.增加医生工作量[答案]ABCD[解析]规范的目的是为了规范行为、提高质量、保障安全、维护权益，而非增加工作量。72.“体格检查”中，应当记录的内容包括？A.生命体征（T、P、R、BP）B.一般状况（皮肤、淋巴结）C.各系统检查结果D.阳性体征及有鉴别意义的阴性体征E.医生的主观印象[答案]ABCD[解析]体格检查应记录生命体征、一般情况、从头到脚的系统检查。重点记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。主观印象属于诊断分析，不属于体格检查客观记录。73.下列关于“再次或多次入院记录”，正确的是？A.需注明第X次入院B.重点记录本次住院原因C.可以在既往史中写明前次住院摘要D.必须重新书写完整的既往史E.如果是同病复发，主诉可写“确诊XX后X年，复发X天”[答案]ABCE[解析]再次入院记录需注明次数，重点写本次原因。既往史中可简述前次情况，不必完全重写（除非有重大变化）。主诉可针对复发情况书写。74.下列哪些文书属于“知情同意文件”？A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗同意书D.特殊检查同意书E.住院须知[答案]ABCD[解析]知情同意文件主要指针对特定操作、治疗风险的告知文件。住院须知是入院宣教，虽需签字，但主要涉及管理制度，不属于严格意义上的医疗风险知情同意书范畴（但在广义管理中常归在一起）。严格选ABCD。75.病历中，关于“诊断名称”的要求？A.使用规范的中文疾病名称B.可以使用英文缩写C.应包含病因、病理、解剖、功能诊断D.诊断不明时可写“待查”E.尽可能写出全称[答案]ACDE[解析]诊断应规范、完整、准确。优先使用中文标准名称，诊断不明写“XX待查”。英文缩写通常不作为主要诊断名称，除非无中文译名。76.下列哪些情况需要书写“转出记录”？A.患者转往上级医院B.患者转往下级医院C.患者在院内科室间转科D.患者出院E.患者请假外出[答案]ABC[解析]转出记录适用于患者转院（上下级）或院内转科。出院书写出院记录，请假不书写转出记录。77.“手术安全核查表”的“Time-out”阶段是指？A.麻醉实施前B.皮肤切开前C.患者离室前D.手术结束后E.术前一天[答案]B[解析]Time-out（暂停）通常指手术开始前（切皮前），全体团队成员暂停，共同核对患者信息、手术部位等。78.下列关于“抗菌药物使用记录”，正确的是？A.需在病程记录中说明使用理由B.需注明抗菌药物名称、剂量、用法C.更换抗菌药物需分析原因D.联合用药需指征明确E.可以不记录，直接开医嘱[答案]ABCD[解析]抗菌药物管理是医疗质量重点，使用、更换、停用均需在病程记录中分析说明，依据充分。79.病历复印时，下列哪些人可以申请复印？A.患者本人B.患者代理人C.死亡患者近亲属D.保险公司（经授权）E.公安机关（因办案）[答案]ABCDE[解析]上述机构或人员依照法律规定，提供相应证明材料（身份证、委托书、介绍信等）后，均可申请复印病历。80.“住院病历首页”的数据质量要求？A.诊断选择正确B.手术操作填写完整C.费用信息准确D.各项逻辑关系校验通过E.字迹工整[答案]ABCD[解析]病历首页是数据上报的核心，要求诊断、手术、费用、离院方式等数据准确、逻辑正确。E项“字迹工整”是手写要求，电子病历首页重点在于数据准确性。第三部分：判断题（共20题，每题1分）81.实习医生可以在没有上级医师审阅签字的情况下独立出具电子病历。[答案]错误[解析]实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。无上级签名视为无效病历。82.抢救记录可以在抢救结束后24小时内补记。[答案]错误[解析]抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记。83.患者要求复印其护理记录，医疗机构可以以护理记录属于内部资料为由拒绝。[答案]错误[解析]护理记录属于客观病历，患者有权复印。84.病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，禁止使用圆珠笔。[答案]正确[解析]手写病历规范要求使用蓝黑墨水或碳素墨水，以保证字迹持久保存。电子病历除外。85.门诊病历记录应当由接诊医师在诊疗当时完成。[答案]正确[解析]门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者诊疗时及时完成。86.“诊断依据”必须引用病史、查体、辅助检查的具体阳性发现。[答案]正确[解析]诊断依据不能空泛，必须结合病例特点中的具体数据、检查结果来支撑。87.病危患者每天至少记录一次病程记录。[答案]正确[解析]对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。88.电子病历系统应当设置修改权限，上级医师可以修改下级医师的病历，且不留痕迹。[答案]错误[解析]电子病历系统应当设置修改权限，且必须保留修改痕迹（留痕），不得无痕修改。89.患者入院时未带身份证，医生可以暂时不填写身份证号，待补办后再补录。[答案]错误[解析]患者基本信息应当准确、完整。身份证号是关键标识，应当及时采集。若未带，应注明原因并督促提供，不能长期空缺。90.手术记录如果由第一助手书写，手术者只需在签名处签上自己的名字即可，无需审阅。[答案]错误[解析]特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须签名，且意味着手术者对记录内容负责，理应审阅确认。91.病历书写中，日期可以简写，如“2026.1.1”。[答案]错误[解析]病历书写规范要求日期使用公历，按“年、月、日”顺序书写，如“2026年1月1日”，不建议使用点号简写。92.输血治疗同意书必须由主治医师以上人员签署。[答案]错误[解析]输血治疗同意书由经治医师（通常是住院医师或主治医师）与患者签署，法律并未强制要求必须是主治医师以上，但需具备执业资格。93.医疗机构可以因科研需要，直接使用患者病历资料，无需经过患者同意。[答案]错误[解析]医疗机构因科研需要使用病历，必须经伦理委员会批准，且通常需要去标识化处理，不得泄露患者隐私。94.死亡病例讨论记录主要分析死亡原因，不涉及诊疗过程。[答案]错误[解析]死亡病例讨论记录应全面分析诊疗过程、抢救措施、死亡原因，总结经验教训。95.病程记录中，每次记录均需注明记录时间（精确到分钟）。[答案]正确[解析]病程记录每次均需注明年、月、日、时、分。96.患者有权封存病历，但只能封存主观病历。[答案]错误[解析]患者有权封存病历，封存范围可以是主观病历，也可以是客观病历，或者是全部病历。97.医嘱不得涂改，需要取消时，在医嘱后用红笔注明“取消”并签名。[答案]正确[解析]手写医嘱取消规范。98.住院病历首页中，主要诊断的选择原则是：与本次住院理由最相关、花费资源最多、风险最高的诊断。[答案]正确[解析]主要诊断选择原则：以住院理由（对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长）为依据。99.医师在进行有创诊疗操作前，必须亲自核对患者姓名、床号，防止开错部位。[答案]正确[解析]核心制度之一：查对制度。操作前必须严格核对。100.电子病历归档后，原则上不再允许任何修改。[答案]正确[解析]电子病历归档后即成为历史档案，原则上不得修改。确需修改需严格审批且保留原记录。第四部分：案例分析题（共5题，每题10分）101.案例一：患者李某，男，45岁，因“突发上腹部剧痛2小时”于2026年3月10日22:00急诊入院。入院时查体：BP90/60mmHg，P110次/分，神志清楚，痛苦面容，腹肌紧张，全腹压痛反跳痛。值班医师王医师（住院医）立即开具血常规、腹部CT等检查，并建立静脉通道。23:00CT回报提示“急性弥漫性腹膜炎，消化道穿孔可能”。王医师请示上级医师刘医师（主治医），刘医师指示“急诊手术”。23:30患者被推入手术室。3月11日01:00手术结束，返回病房。王医师于3月11日08:00补记了抢救记录和手术记录（手术记录由第一助手书写，刘医师签名）。问题：请指出上述医疗行为中，病历书写方面存在的违规之处，并说明正确做法。[答案]违规之处：1.抢救记录书写不当：患者入院时生命体征不稳（休克表现），且病情危重，进行了紧急处理，应视为抢救或至少是紧急处理，需记录。若认定为抢救，应在结束后6小时内补记。王医师在08:00补记，虽然时间上在6小时内（22:00入院，处理，08:00补记，超过6小时？22:00到次日04:00是6小时。08:00补记超时），且抢救记录应在抢救结束后立即补记，此处超时。2.手术记录书写不当：手术记录应由手术者书写。特殊情况由第一助手书写时，手术者必须签名。题中“刘医师签名”不明确，如果是刘医师主刀，应写刘医师，助手写。如果助手写，刘医师必须审阅签字。3.首次病程记录缺失：患者入院后8小时内（即次日06:00前）必须完成首次病程记录，未见提及。4.术前讨论记录缺失：急诊手术虽然时间紧迫，但根据2026年规范，急诊手术也应有简短的术前讨论或评估记录，特别是全麻手术。正确做法：1.抢救记录应在抢救结束后6小时内（即3月11日04:00前）完成。2.手术记录应由主刀医师书写，若由第一助手书写，主刀医师必须审阅并签名。3.应在3月11日06:00前完成首次病程记录。4.术前应有明确的术前小结或急诊手术审批及讨论记录。102.案例二：某医院心内科，张医生收治一名冠心病患者。在行冠状动脉造影术前，张医生告知患者需要手术，患者表示同意。张医生在手术同意书上签了字，患者也签了字。手术进行顺利，但术后第2天患者出现穿刺部位血肿。患者家属认为医院告知不充分，要求复印病历。医务处提供了病历复印件，但家属发现其中“术前讨论记录”中关于血肿风险的描述只有“出血风险低”，而实际操作指南中该风险为“常见并发症”。问题：请分析该案例中病历书写和知情同意存在的问题。[答案]存在问题：1.知同同意书签署不严谨：虽然双方签字，但“告知”过程未充分体现。术前讨论记录中对风险的评估与实际指南不符，