2026年病历书写规范试题及答案解析

2026年病历书写规范试题及答案解析一、单选题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第十八条要求，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。这是为了确保医疗信息的及时性，便于后续医疗活动的开展。2.下列关于主诉的书写要求，错误的是？A.简明扼要，一般不超过20个字B.应注明症状或体征及其持续时间C.应尽量使用诊断名称D.一般用患者自己的语言描述答案：C解析：主诉是患者就诊的主要原因，应使用症状或体征加持续时间的形式，原则上不使用诊断名称（除非确无症状且确诊已久，如“确诊白血病2年，化疗入院”），选项C表述过于绝对且不符合常规原则。3.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，要求在患者入院后8小时内完成。4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记？A.3小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第二十二条，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。5.手术记录应当由谁书写？A.由第一助手书写，术者审签B.由术者书写C.由实习医师书写，术者审签D.由进修医师书写，术者审签答案：B解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审签。6.下列哪种情况不需要书写“交接班记录”？A.患者经治医师发生变更B.患者转科C.病房值班医师夜间值班D.患者出院答案：D解析：交接班记录用于患者经治医师发生变更之际，或转科时。患者出院时书写出院记录，不需要交接班记录。7.病程记录中，对病情稳定的患者，至少多少天记录一次病程记录？A.1天B.2天C.3天D.5天答案：C解析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。8.电子病历系统应当设置修改权限，修改病历应当在规定时限内完成，修改后应当保留什么？A.原始记录B.修改痕迹C.修改时间D.修改人信息答案：B解析：电子病历修改时，必须保留修改痕迹，记录修改时间、修改人信息，以确保病历的真实性和可追溯性，防止随意篡改。9.死亡记录应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。10.下列关于现病史的描述，不包括哪项内容？A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.患者父母的一般健康状况答案：D解析：现病史主要记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。选项D属于家族史的内容。11.医嘱分为哪几种类型？A.长期医嘱、临时医嘱B.长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱C.口头医嘱、书面医嘱D.治疗医嘱、护理医嘱、饮食医嘱答案：A解析：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。12.输血治疗知情同意书签署后，如输血品种或血量发生变更，应当如何处理？A.在原同意书上修改并签字B.重新签署输血治疗知情同意书C.口头告知患者即可D.在病程记录中注明答案：B解析：输血治疗知情同意书是针对特定输血方案的授权。若输血品种或血量发生变更，属于新的医疗决策，必须重新签署知情同意书。13.住院病历首页的诊疗经过开始时间是指？A.患者入院时间B.患者发病时间C.医师接诊时间D.本次住院诊疗开始时间答案：A解析：住院病历首页中，诊疗经过开始时间通常对应患者入院时间。14.下列关于“表格式病历”的描述，正确的是？A.可以完全替代文字描述B.必须包含入院记录要求的全部内容C.可以由护理人员独立填写D.不需要医师签名答案：B解析：表格式病历必须包含入院记录要求的全部内容，只是表现形式不同。不能替代必要的文字描述，且必须由有资质的医师签名。15.患者入院不足24小时死亡的，可以书写？A.24小时内入出院记录B.24小时内入院死亡记录C.死亡记录D.只有门诊病历答案：B解析：患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。16.病历书写过程中出现错字时，应当如何处理？A.用刀片刮刮掉B.用涂改液涂掉C.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名D.撕掉重写答案：C解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。17.对诊断不明或出院时诊断仍为疑诊的患者，出院诊断应如何书写？A.可以留空B.写“待查”C.在疑诊后加问号D.写“可能性大”答案：C解析：对诊断不明或出院时诊断仍为疑诊的患者，出院诊断应在疑诊后加问号，例如“急性阑尾炎？”。18.医师下达临时医嘱时，有效期一般不超过？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：临时医嘱是指有效时间在24小时以内、要求医师在短时间内执行的医嘱，有的医嘱需立即执行（st），有的限定执行时间。19.下列关于“抢救记录”的叙述，错误的是？A.抢救记录是指抢救危重患者时的记录B.内容包括病情变化情况、抢救措施、抢救结果C.抢救记录必须由参加抢救的医师书写D.抢救结束后补记，必须注明“抢救补记”字样答案：C解析：抢救记录由参加抢救的医务人员在抢救结束后即时据实补记。虽然通常由医师书写，但规范强调的是“据实补记”和“注明”，且在抢救现场护士也记录护理记录。选项C表述“必须由参加抢救的医师书写”在即时补记语境下不够严谨，重点在于补记行为。20.病历应当按照规定顺序排列，下列哪项通常排在最后？A.住院病历首页B.体温单C.医嘱单D.病程记录答案：A解析：按照《病历书写基本规范》，出院病历排列顺序中，住院病历首页通常排在最后（也有部分医院将首页置于最前，但国家标准规范中，装订顺序首页多在最后作为总结，或者作为索引）。但在运行病历中，体温单通常在第一页。此题考察的是出院装订顺序，通常为：目录、死亡讨论（如有）、交班（如有）、出院小结等...最后是首页。注：若按运行病历，首页在最前。按出院归档病历，首页多在最后或根据地方规定。但在标准题库中，出院病历首页常被视为归档后的封面或封底总结。此处按常规归档逻辑，首页在最后。21.实习医务人员书写的病历，应当如何处理？A.可以直接归档B.必须经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名C.只能作为参考，不能作为正式病历D.只能书写病程记录，不能书写入院记录答案：B解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。22.术后首次病程记录由谁书写？A.术者B.经治医师C.第一助手D.值班医师答案：A解析：术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，通常由术者书写。23.下列关于“阶段小结”的描述，正确的是？A.住院时间超过15天必须书写B.住院时间超过30天必须书写C.由住院医师书写D.内容包括住院时间、诊疗经过、目前情况、下一步计划答案：B解析：住院时间超过30天的患者，应当书写阶段小结。内容包括住院时间、诊疗经过、目前情况、下一步诊疗计划。24.病历书写应当使用什么？A.红色水笔B.蓝黑墨水或碳素墨水C.铅笔D.圆珠笔答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，电子病历使用规范字体和颜色。25.下列哪种情况需要书写“同意书”？A.常规体格检查B.静脉输液C.手术、特殊检查、特殊治疗D.口服给药答案：C解析：在实施手术、特殊检查、特殊治疗前，必须向患者履行告知义务，并签署同意书。26.病程记录中“辅助检查”一栏，应记录？A.入院前所有的检查结果B.入院后所有的检查结果C.具有诊断价值的检查结果，并注明检查日期及结果D.正常的检查结果不必记录答案：C解析：应记录具有诊断价值的检查结果，包括入院前和入院后的，但要注明日期和结果，异常结果需重点描述。27.门诊病历记录应当由谁书写？A.接诊医师B.挂号员C.护士D.患者本人答案：A解析：门诊病历记录由接诊医师在患者就诊时即时完成。28.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多少天内完成？A.3天B.7天C.14天D.30天答案：B解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后7天内完成。29.下列关于“既往史”的书写，错误的是？A.包括既往健康状况B.包括疾病史C.包括传染病史D.必须详细记录每一次感冒的经过答案：D解析：既往史记录患者过去的健康和疾病情况，一般不需要详细记录每一次轻微感冒，重点记录重大疾病、手术、外伤、过敏史等。30.电子病历的打印版本，应当符合什么要求？A.必须彩色打印B.必须由医院盖章C.内容应当与电子病历内容一致D.必须双面打印答案：C解析：电子病历的打印版本，内容应当与电子病历内容一致，具有同等法律效力。31.会诊记录分为哪两种？A.急诊会诊、常规会诊B.科内会诊、科间会诊C.申请会诊、被邀会诊D.门诊会诊、病房会诊答案：A解析：会诊记录（含会诊意见）应当由会诊医师在会诊申请发出后或在规定时间内完成。分为急诊会诊和常规会诊。32.下列关于“诊断名称”的书写，要求正确的是？A.可以使用英文缩写B.应使用规范的中文疾病诊断名称C.可以使用俗名D.可以自行命名答案：B解析：诊断名称应使用规范的中文疾病诊断名称，避免使用英文缩写（除非无标准中文译名）、俗名或自行命名。33.患者住院期间转科，转入科室的医师应书写？A.转入记录B.接收记录C.转科记录D.交接班记录答案：A解析：患者住院期间转科，转入科室的医师应书写转入记录。34.病历书写中，涉及计量单位时，应当使用？A.英制单位B.市制单位C.法定计量单位D.旧制单位答案：C解析：病历书写中涉及计量单位时，应当使用法定计量单位。35.下列关于“术前小结”的描述，正确的是？A.所有手术前必须书写B.仅在急诊手术前书写C.是术前讨论的简化版D.由手术第一助手书写答案：A解析：术前小结是指在患者手术前，由经治医师书写的对术前病情、手术指征、手术方式、注意事项等进行总结的记录。常规手术前均应书写。36.医师开具医嘱，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到？A.年B.月C.日D.分钟答案：D解析：医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。37.下列关于“疑难病例讨论记录”的描述，错误的是？A.由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持B.记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见C.记录者签名D.必须邀请患者家属参加答案：D解析：疑难病例讨论是医疗团队内部的专业讨论，旨在明确诊断或制定治疗方案，不强制要求患者家属参加。38.病历保管期限分为哪几种？A.永久、长期、短期B.永久、30年、10年C.永久、50年、20年D.长期、短期答案：A解析：根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，病历保管期限分为永久、长期（通常为30年）、短期（通常为30年，门诊病历不少于15年）。注：2024/2026年语境下，电子病历存储要求更高，但分类逻辑不变。39.患者出院时，应当书写？A.出院小结B.出院记录C.死亡记录D.转科记录答案：B解析：患者出院时，应当书写出院记录。40.下列关于“复诊病历”的书写，要求正确的是？A.必须重新书写入院记录B.重点记录本次就诊的主要症状、体征、检查结果和处理意见C.可以照抄上次病历D.只需要写“同前”答案：B解析：复诊病历应当重点记录患者上次就诊后病情的演变、本次就诊的主要症状、体征、辅助检查结果和处理意见等。二、多选题（共20题，每题2分）1.病历书写应当遵循的原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.下列哪些人员可以在实习医师指导下书写入院记录？A.实习医师B.试用期医师C.进修医师D.研究生E.护士答案：ABCD解析：实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员（在未取得独立执业权限前）可以在指导下书写，但必须由上级医师审签。护士无权书写入院记录。3.现病史的内容应包括？A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点及其发展演变情况C.伴随症状D.发病以来诊疗经过及结果E.发病以来一般情况答案：ABCDE解析：以上五项均为现病史的核心要素。4.既往史应当包括？A.既往一般健康状况B.疾病史C.手术外伤史D.预防接种史E.过敏史答案：ABCDE解析：既往史是记录患者过去的健康和疾病情况，以上各项均需涵盖。5.体格检查应当按照系统循序进行书写，内容包括？A.体温、脉搏、呼吸、血压B.皮肤、淋巴结C.头部、颈部、胸部D.腹部、肛门生殖器E.脊柱四肢、神经系统答案：ABCDE解析：体格检查应当按照系统循序进行，包括生命体征和各系统检查结果。6.下列哪些情况需要重新签署知情同意书？A.手术过程中改变手术方式B.输血过程中发现血型不符需紧急换血C.治疗过程中发现新的严重并发症风险D.患者要求更换主管医师E.药物调整答案：ABC解析：手术方式变更、输血方案变更、发现新的重大风险等改变原诊疗计划的情况，必须重新签署知情同意书。7.病程记录的内容包括？A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房记录D.会诊意见E.医师更换记录答案：ABCDE解析：病程记录是继入院记录之后，对患者病情诊疗过程进行连续性记录的文件，包括上述各项及抢救记录、手术记录等。8.下列关于“上级医师查房记录”的描述，正确的有？A.应当记录查房医师的姓名、专业技术职务B.应当记录对病情的分析、诊疗意见C.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成D.副主任以上医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成E.查房记录必须由查房医师本人审阅并签名答案：ABCE解析：主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，副主任以上医师首次查房记录于患者入院72小时内完成。查房记录由经治医师书写，查房医师审阅并签名（或查房医师本人书写）。选项E“必须由查房医师本人审阅并签名”符合规范。9.属于“特殊检查、特殊治疗”范畴的有？A.手术治疗B.输血治疗C.有一定风险的检查和治疗D.费用较高的检查和治疗E.实验性临床治疗答案：ABCDE解析：根据《医疗机构管理条例实施细则》，特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：(一)有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；(二)由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的检查和治疗；(三)临床试验性检查和治疗；(四)费用可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。手术和输血通常单独列出但也属于广义特殊诊疗。10.病历中“过敏史”的记录要求包括？A.应当记录具体的过敏物质名称B.记录发生过敏的时间C.记录过敏反应的症状及严重程度D.如无过敏史，应注明“未发现”E.必须用红笔书写答案：ABCD解析：过敏史记录必须详细。如无过敏，应写“未发现”或“未测出”，不能留空。电子病历中通常有专门格式，不强制红笔，但需醒目。11.电子病历系统应当具备的功能包括？A.身份识别B.病历修改痕迹追踪C.数据备份与恢复D.权限管理E.防止篡改答案：ABCDE解析：电子病历系统必须具备安全性、原始性、保密性功能，包括身份识别、权限控制、痕迹管理、数据备份等。12.下列哪些文书属于“知情同意书”？A.麻醉同意书B.手术同意书C.输血治疗知情同意书D.特殊检查同意书E.自动出院知情同意书答案：ABCDE解析：所有涉及医疗决策、风险告知、放弃治疗等均需签署知情同意书。13.医嘱书写应当做到？A.内容准确B.清楚C.每项医嘱只包含一个内容D.注明下达时间（具体到分钟）E.不得涂改答案：ABCDE解析：医嘱书写要求严格，以上各项均为基本规范。14.下列关于“抢救记录”的书写要求，正确的有？A.抢救结束后即时据实补记B.注明抢救开始与结束时间C.详细记录抢救措施、用药情况D.记录参加抢救的人员姓名及专业技术职务E.记录抢救效果答案：ABCDE解析：抢救记录必须详细记录抢救全过程，包括时间轴、措施、人员、结果等。15.病历书写中，对日期和时间的记录要求是？A.使用阿拉伯数字B.采用24小时制记录C.一般记录到年、月、日、时、分D.急诊病历记录到分E.门诊病历可以只记录到日答案：ABCD解析：病历书写一律使用阿拉伯数字，日期和时间采用24小时制记录，急诊、抢救等需要精确到分。门诊病历虽然有时简化，但规范要求也应精确。16.下列哪些情况病历需要封存？A.发生医疗纠纷时B.患者死亡时C.患者要求复印病历时D.医院内部质量检查时E.患者转院时答案：A解析：发生医疗纠纷时，医患双方可以共同对病历进行封存。患者死亡不自动触发封存，除非有纠纷。17.病历中“个人史”应包括？A.出生地B.居住地C.职业史D.吸烟史、饮酒史、药物依赖史E.治游史答案：ABCDE解析：个人史记录患者的社会经历、职业、习惯、嗜好等。18.下列关于“出院记录”的内容，包括？A.入院情况B.诊疗经过C.出院情况D.出院医嘱E.出院诊断答案：ABCDE解析：出院记录是对患者住院期间诊疗情况的总结，包含上述各项。19.医疗机构应当设置病历管理部门，负责？A.病案的收集B.病案的整理C.病案的保管D.病案的借阅E.病案的复印答案：ABCDE解析：病案管理部门负责病历的全生命周期管理。20.在2026年电子病历深度应用背景下，下列哪些操作会被系统自动记录并不可删除？A.医师登录时间B.病历创建时间C.病历查看记录D.病历复制操作E.病历打印记录答案：ABCDE解析：为了保障数据安全和审计追踪，现代电子病历系统对所有关键操作（登录、创建、查看、复制、打印、修改）均进行不可逆的日志记录。三、判断题（共20题，每题1分）1.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。（对）2.实习医师可以在没有上级医师审阅的情况下独立签署病程记录。（错）3.患者要求复印病历时，医疗机构可以提供主观病历（如病程记录）的复印件。（对，依据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者可以复制全部病历资料，包括主观病历。）4.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在诊疗活动结束即时完成。（对）5.抢救记录可以在抢救结束后24小时内补记。（错，应当是6小时内。）6.病历书写过程中出现错字时，可以使用修正液覆盖后重写。（错）7.长期医嘱有效时间在24小时以上。（对）8.手术记录必须有术者签名，第一助手书写时，术者只需口头同意即可。（错，必须审签。）9.死亡病例讨论记录中，必须明确死亡原因。（对）10.电子病历归档后，原则上不得修改。（对）11.只有在患者或其家属同意的情况下，医师才能在病历中记录患者的心理社会状况。（错，这是医疗评估的一部分，不需要特定同意。）12.住院病历首页中，主要诊断是指导致本次住院就医的疾病。（对）13.输血治疗知情同意书只需签署一次，后续输血无需再次签署。（错，每次输血或方案变更均需签署。）14.医师开具医嘱后，护士执行医嘱时发现错误，可以自行修改医嘱后执行。（错，必须由医师修改。）15.病历保管期限自患者最后一次就诊之日起算。（对）16.阶段小结必须由科主任主持书写。（错，由经治医师书写。）17.患者转院时，转出记录可以代替出院记录。（错，转院需写转院记录，出院写出院记录。）18.病历中所有签名均可以使用签章（印章）代替手写签名。（错，电子病历可用电子签名，纸质病历通常要求手写或符合规定的签章，且需备案。）19.医疗机构可以为患者建立门（急）诊病历和住院病历。（对）20.知情同意书一式两份，一份交患者（或其家属）保管，一份归入病历。（对）四、填空题（共20题，每题1分）1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、________。答案：规范2.入院记录中的“既往史”包括既往健康状况、疾病史、________、预防接种史、过敏史等。答案：手术外伤史3.首次病程记录的内容包括病例特点、________、诊疗计划。答案：拟诊讨论(或诊断依据)4.抢救记录是指抢救危重患者时，在抢救结束后________小时内据实补记的记录。答案：65.手术记录应当在术后________小时内完成。答案：246.死亡记录应当于患者死亡后________小时内完成。答案：247.住院病历首页的填写责任者是________。答案：经治医师8.医嘱分为长期医嘱和________。答案：临时医嘱9.患者入院不足24小时死亡的，可以书写________小时内入院死亡记录。答案：2410.病历书写应当使用________和医学术语。答案：中文11.电子病历系统应当设置________，医务人员修改病历时，应当保留修改痕迹。答案：修改权限12.对诊断不明或出院时诊断仍为疑诊的患者，出院诊断应在疑诊后加________。答案：问号13.阶段小结是指患者住院时间超过________天，由经治医师书写的记录。答案：3014.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知________，并由患者签署同意书的记录。答案：医疗风险、替代医疗方案等情况15.门诊病历记录应当由________在患者就诊时即时完成。答案：接诊医师16.病历排列中，体温单通常排在第________页。答案：117.主诉是指患者就诊的________，应简明扼要。答案：主要原因18.病程记录中，对病情稳定的慢性病患者，至少________天记录一次。答案：519.医疗机构应当建立病历________制度，防止病历丢失、损毁。答案：管理20.知情同意书签署时间应当精确到________。答案：分钟五、简答题（共5题，每题5分）1.简述病历书写的基本规范要求。答案：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。2.简述“首次病程记录”的内容要求及完成时限。答案：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。应当在患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。3.简述“手术记录”的定义及书写要求。答案：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审签。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、床号、住院号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手等）、手术经过（术中所见、手术步骤、术中处理情况、术中用药及输血情况等）、术后情况等。4.简述电子病历系统中修改病历的规定。答案：电子病历系统应当设置修改权限。医务人员修改病历时，应当保留修改痕迹，记录修改时间、修改人信息。电子病历修改后，应当保留原记录的可见性或可追溯性。电子病历归档后，原则上不得修改，确需修改的，必须经过严格的审批流程，并保留修改痕迹。5.简述知情同意书的签署要求。答案：在实施手术、特殊检查、特殊治疗前，医务人员应当向患者告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者签署明确意见。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。知情同意书应当一式两份，一份交患者（或其家属）保管，一份归入病历。六、案例分析题（共2题，每题10分）1.案例背景：患者张某，男，45岁，因“突发腹痛3小时”于2026年5月10日18:00入院。入院后由值班医师李某（执业医师）开具检查单。5月11日10:00，李某书写了入院记录。5月12日患者病情加重，需要进行急诊手术，主刀医师为王某（副主任医师），第一助手为赵某（进修医师）。手术于5月12日14:00开始，16:00结束。赵某于5月13日10:00书写了手术记录，王某未审签。术后患者出现并发症，家属复印病历时发现手术记录时间晚于规定时间，且无主刀医师签名，引发纠纷。问题：(1)请指出上述案例中违反《病历书写基本规范》的具体行为。(2)根据规范，入院记录和手术记录的完成时限分别是多少？(3)进修医师赵某书写手术记录是否合法？需要满足什么条件？答案与解析：(1)违规行为：1.入院记录完成时限违规：患者5月10日18:00入院，医师5月11日10:00书写入院记录，间隔16小时，超过了入院后24小时内的要求（虽然未超24小时，但题目意在考察时效性，此处实际上未超24小时，但存在潜在风险。修正：此处考察点在于“入院记录应在24小时内完成”，案例中16小时完成，符合时限。但需注意首次病程记录未提及，若未在8小时内完成则违规。针对题干更正：案例中