2026年医疗和护理文件的书写试题附答案

2026年医疗和护理文件的书写试题附答案第一部分：单项选择题（A1/A2型题）1.根据《医疗护理文件书写规范》，关于病历书写的基本要求，下列哪项是错误的？A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名C.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，但无需注明修改日期2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。关于抢救危重患者时的记录要求，下列说法正确的是？A.抢救结束后6小时内据实补记抢救经过B.抢救结束后12小时内据实补记抢救经过C.抢救结束后24小时内据实补记抢救经过D.抢救过程中无需记录，只需口头交班3.住院病历中，入院记录应在患者入院后多少时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时4.关于体温单的书写规范，下列描述不正确的是？A.体温单上各项标记除特殊说明外，均使用蓝黑墨水或碳素墨水书写B.物理降温30分钟后测量的体温，以红圈“○”表示，并用红色虚线与降温前温度相连C.脉搏与体温重叠时，先画脉搏符号，再用红笔在外画体温符号D.短绌脉的测量以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，两者之间用红线相连5.医嘱书写中，关于“st”医嘱的执行时间，下列理解正确的是？A.仅在医生开写医嘱时有效，护士需在15分钟内执行B.需在医嘱开出后30分钟内执行C.需在医嘱开出后1小时内执行D.仅在白班有效，夜班无效6.护理记录单（PIO格式）中，“I”代表的是？A.评估B.措施C.评价D.问题7.关于电子病历的管理，下列哪项不符合2026年最新的电子病历应用管理规范要求？A.电子病历系统应当设置操作权限，并仅限于授权人员查阅、修改B.电子病历的修改应当保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改内容C.电子病历打印后，修改处无需手写签名，系统记录即可D.医疗机构应当保证电子病历系统运行的连续性、稳定性和安全性8.患者因急性阑尾炎行阑尾切除术，术后首次病程记录应由谁书写？A.经治的主治医师B.经治的住院医师C.值班护士D.任何在场的执业医师9.关于护理记录中“出入量”的记录，下列说法错误的是？A.出入量记录应当精确，固体食物需记录单位克（g），液体记录单位毫升B.对于尿失禁患者，可记录“失禁”，无需估算具体量C.饮水量包括饮水、食物中含水量、静脉输液量、输血量等D.伤口渗出液、胸腔引流液、腹腔引流液等需记入出量10.手术安全核查表（SurgicalSafetyChecklist）的执行时机，不包括以下哪项？A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.手术结束后返回病房时11.医疗护理文件中，关于“过敏史”的记录要求，下列哪项是必须的？A.仅记录药物过敏史B.仅记录食物过敏史C.记录明确的过敏物质和过敏反应，无过敏史者需注明“未发现”D.仅口头交班即可，无需记录在病历中12.下列哪种情况不需要书写“交接班记录”？A.病危、病重患者B.病情发生变化的患者C.手术当日患者D.二级护理且病情稳定的慢性病患者13.关于“死亡记录”的书写，下列说法正确的是？A.死亡记录应在患者死亡后立即完成B.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成C.死亡记录只记录死亡时间，无需记录抢救经过D.死亡记录需由主治医师审签14.护理文件中，描述患者瞳孔大小，常用的单位是？A.厘米B.毫米C.微米D.分米15.下列关于医嘱执行单的保存期限，按照规定是？A.6个月B.1年C.2年D.永久保存16.在电子病历系统中，关于“电子签名”的法律效力，下列说法正确的是？A.只有经过国家电子认证服务机构认证的电子签名才具有法律效力B.任何形式的电子签名均具有法律效力C.电子签名必须配合手写签名才有效D.电子签名仅用于内部管理，不具备法律效力17.护理评估单中，对于Braden压疮风险评估，下列哪项不是评估内容？A.感觉B.潮湿C.活动能力D.体温18.患者李某，男，45岁，因“腹痛待查”入院。护士在书写首次护理记录时，应重点记录？A.患者的职业和家庭住址B.患者主诉、入院方式、主要症状、体征及护理措施C.医院的规章制度D.患者的保险类型19.关于“重整医嘱”的情况，下列哪项是正确的？A.患者转科后，需要重整医嘱B.医嘱有效期超过24小时，需要重整医嘱C.修改长期医嘱时，需要重整医嘱D.停止长期医嘱时，需要重整医嘱20.在护理记录中，描述患者意识状态，下列术语规范的是？A.神志不清B.昏睡C.睡眠状态D.反应迟钝21.新生儿出生记录中，Apgar评分的评估时间点为？A.出生后1分钟和5分钟B.出生后1分钟和10分钟C.出生后5分钟和10分钟D.仅在出生后1分钟22.下列关于“护理会诊记录”的书写，错误的是？A.会诊申请单应由经治护士或护士长填写B.会诊记录单应由会诊护士在会诊完成后书写C.会诊意见应当具体、明确，具有可操作性D.护理会诊仅限于本科室内部进行23.医疗纠纷处理中，病历封存启封时，必须有谁在场？A.仅医疗机构代表B.仅患者或其家属C.医疗机构代表、患者或其家属在场（或公证机构公证）D.人民法院工作人员24.关于“知情同意书”的签署，下列说法正确的是？A.仅需患者本人签署B.患者无法签署时，可由授权委托人签署，无需注明关系C.实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签署D.紧急情况下，为挽救生命，可先实施手术，后补签知情同意书25.下列哪项不是“护理病程记录”中记录的内容？A.患者的心理状态B.护士的个人情绪C.针对性护理措施D.护理效果评价26.住院号、床号、ID号等标识信息在病历书写中的要求是？A.可使用铅笔书写，便于修改B.必须使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰C.可使用红色墨水书写以示醒目D.可使用圆珠笔书写27.关于“危重患者护理记录单”，下列说法正确的是？A.仅记录生命体征，无需记录病情变化B.记录时间应当精确到分钟C.病情稳定后可停止记录，无需注明原因D.仅限夜班护士记录28.医师开具“阿司匹林肠溶片100mgpoqd”，护士执行时应记录为？A.遵医嘱给予阿司匹林肠溶片100mg口服每日一次B.给予阿司匹林100mg口服C.遵医嘱服药D.po阿司匹林100mg29.下列哪种情况属于病历书写中的“客观记录”？A.患者看起来很痛苦B.患者主诉腹痛剧烈，难以忍受C.护士认为患者病情加重D.患者面色苍白，大汗淋漓30.关于“辅助检查报告单”的粘贴，下列要求错误的是？A.按照时间顺序粘贴B.应当整齐、美观C.可重叠粘贴，以节省空间D.标记检查项目名称和结果第二部分：配伍选择题A.蓝黑墨水或碳素墨水B.红色墨水C.铅笔D.圆珠笔31.病历中除特殊规定外，一般书写应使用：32.体温单中体温曲线的绘制应使用：33.医嘱单中“取消”医嘱的标记应使用：34.护理记录中“皮试阳性”结果的标记应使用：35.入院记录中“过敏史”阳性描述应使用：A.长期医嘱B.临时医嘱C.临时备用医嘱（sos）D.长期备用医嘱（prn）36.地西泮5mgimqn（必要时）属于：37.哌替啶50mgimst（即刻）属于：38.阿托品0.5mgimsos（疼痛时）属于：39.0.9%氯化钠注射液100mlivgttqd属于：40.血常规检查属于：第三部分：名词解释41.医疗护理文件42.医嘱43.长期医嘱44.临时医嘱45.护理病程记录46.电子病历47.主诉48.现病史49.知情同意50.病历摘要第四部分：填空题51.病历书写应当使用________，中文医学术语应使用国家卫生和计划生育行政部门认可的________。52.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明________，由修改人签名。53.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、________、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、护理记录单等。54.上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，应注明________、修改日期及________，并保持记录清楚、可辨。55.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。抢救危重患者时，应当在抢救结束后________小时内据实补记，加以注明。56.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。57.患者入院不足24小时出院的，可以书写________，内容应包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、诊断、诊疗经过、出院医嘱等。58.24小时内入出院记录应于患者出院后________小时内完成。59.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由________书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但需经执业医务人员审阅、修改并签名。60.交（接）班记录、转科记录可代替________。61.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及________等情况的特殊记录。62.手术记录应当在术后________小时内完成。63.护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录。护理记录应当根据________，________及时书写。64.体温单的书写项目包括________、脉搏、呼吸、血压、出入量、体重、大小便等。65.医嘱是指医师在医疗活动中为患者下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师________。医嘱内容应当准确、清楚。66.医嘱不得涂改。临时医嘱需要执行时，护士应当在________时间内执行。67.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当________。68.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和________的医疗记录。69.电子病历系统应当设置________，并仅限于授权人员查阅、修改。70.住院病案首页填写规范要求，主要诊断是指患者住院期间对________危害最大、花费医疗资源最多、________最长的诊断。第五部分：简答题71.简述医疗护理文件书写应当遵循的基本原则。72.简述在病历书写中，对实习医务人员、试用期医务人员书写的病历有何具体要求？73.简述体温单上物理降温后体温的记录方法及注意事项。74.简述医嘱执行的“三查八对”制度内容。75.简述护理记录单（PIO格式）中P、I、O的具体含义及书写要点。76.简述在什么情况下需要书写“抢救记录”？77.简述电子病历与纸质病历相比，在修改和签名方面的主要区别及法律效力要求。78.简述“手术安全核查表”的三个关键核查时机及核心内容。79.简述患者出院时，护理文件整理和归档的基本要求。80.简述发生医疗纠纷时，封存病历的操作流程及注意事项。第六部分：综合应用题（病例分析）81.案例分析一：患者张伟，男，58岁，因“突发胸痛伴呼吸困难2小时”于2026年5月20日10:00急诊入院。入院查体：T36.8℃，P110次/分，R28次/分，BP85/55mmHg。神志清楚，痛苦面容，口唇发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐。心电图示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.4mV。初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死。入院后立即给予吸氧（4L/min）、心电监护、建立静脉通路。医嘱：哌替啶50mgimst，阿司匹林300mgpost，尿激酶150万U加入5%葡萄糖100ml中30分钟内滴入溶栓。10:15给予哌替啶50mgIM。10:20给予阿司匹林300mgPO。10:25开始输注尿激酶。10:55尿激酶输注完毕。11:30患者诉胸痛明显缓解，复测BP100/60mmHg，R22次/分。问题：(1)请根据上述信息，书写该患者入院时的首次护理记录。(2)请列出该患者在10:00至12:期间的主要护理记录要点（至少包含3个时间点）。82.案例分析二：护士小李在整理病历时，发现患者王芳（女，32岁，住院号20260512）的5月18日护理记录单上有如下内容：“10:00患者诉伤口疼痛，遵医嘱给予止痛片1片口服。10:30患者疼痛缓解，安静入睡。”小李在仔细核对医嘱单时发现，5月18日10:00的医嘱为“布洛芬缓释胶囊0.3gpost”，且该患者对磺胺类药物过敏。问题：(1)指出该护理记录中存在的错误，并说明理由。(2)如果需要修改这份记录，正确的修改方法是什么？(3)针对该患者的情况，护士在执行医嘱和书写记录时应注意哪些事项？83.案例分析三：患者李强，男，70岁，因“脑梗死”入院，长期卧床。入院后Braden评分为12分（高度压疮风险）。护士制定了压疮预防措施：每2小时翻身一次、使用气垫床、保持皮肤清洁干燥。5月21日14:00，护士巡视病房发现患者骶尾部皮肤发红，指压不变白，面积约3cm×3cm。问题：(1)请写出该患者5月21日14:00的护理记录（PIO格式）。(2)针对该患者情况，后续护理措施应如何调整？请简述。(3)计算该患者24小时总入量（假设数据如下）：输液1500ml，饮水800ml，稀粥（含水量约80%）300g，牛奶200ml。请列出计算公式并计算结果。第七部分：计算题84.输液计算题：患者需输入0.9%氯化钠注射液500ml，医嘱要求滴速为60滴/分（滴系数为15滴/ml）。请计算输完这组液体所需的时间（小时）。85.儿科补液计算题：一名体重为15kg的患儿，因中度脱水需要进行液体补充。按照2026年儿科护理学最新标准，中度脱水累积损失量补液总量约为50ml/kg。(1)请计算该患儿前8小时需要输入的液体总量（假设前8小时输入总量的一半）。(2)若使用输液泵，要求前8小时匀速滴入，请计算每分钟的滴注速度（ml/min）。86.烧伤补液计算题：患者体重60kg，Ⅱ度烧伤面积占体表面积的30%（均为浅Ⅱ度至深Ⅱ度）。按照国内常用的补液公式（烧伤补液公式：第一个24小时补液总量=烧伤面积×体重×1.5+2000ml），其中晶体与胶体比例为2:1，基础水分2000ml。(1)请计算该患者第一个24小时的补液总量。(2)请计算第一个24小时所需晶体液和胶体液的量。答案与解析第一部分：单项选择题1.【答案】D【解析】根据《医疗护理文件书写规范》，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，并注明修改日期。选项D中“无需注明修改日期”是错误的。2.【答案】A【解析】因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.【答案】C【解析】入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。4.【答案】C【解析】体温单绘制规范中，脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画脉搏符号。选项C描述相反，故错误。5.【答案】A【解析】“st”表示“即刻”，通常要求护士在医嘱开出后15分钟内执行。6.【答案】B【解析】PIO格式中，P（Problem）代表问题，I（Intervention）代表措施，O（Outcome）代表结果。7.【答案】C【解析】电子病历打印后，必须经医疗机构医务人员手写签名后方具有法律效力，或者符合《电子签名法》规定的可靠电子签名。选项C称“修改处无需手写签名”是错误的，除非该电子签名系统符合法律规定的认证标准且无需纸质版，但通常打印件作为纸质病历存档时需手签。根据题目语境考察基础规范，C为明显错误选项。8.【答案】B【解析】术后首次病程记录属于日常病程记录的一种，应由经治的住院医师或值班医师书写。通常由住院医师书写，主治医师审阅。9.【答案】B【解析】对于尿失禁、腹泻等患者，虽然无法精确测量，但也应进行估算（如称重尿垫）并记录，不能仅写“失禁”而无量化描述，以便于评估出入量平衡。10.【答案】D【解析】手术安全核查表（WHOSurgicalSafetyChecklist）的三个关键时机是：麻醉实施前（SignIn）、手术开始前（TimeOut）、患者离开手术室前（SignOut）。D选项“手术结束后返回病房时”不是标准核查时机。11.【答案】C【解析】过敏史记录必须严谨。明确过敏者记录过敏原和反应；无过敏史者必须注明“未发现”或“未详”，不能留空，以免后续误判为未记录。12.【答案】D【解析】病危、病重、病情变化、手术当日、特殊检查前后等患者必须书写交接班记录。二级护理且病情稳定的慢性病患者通常不需要每班书写专门的交接班记录，只需在常规护理记录或交班本中体现。13.【答案】B【解析】死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，由经治医师书写。14.【答案】B【解析】瞳孔大小使用毫米为单位。15.【答案】D【解析】医嘱执行单是医疗活动的重要凭证，属于病历的一部分，应当永久保存（随病历一同归档保存）。16.【答案】A【解析】根据《电子签名法》，只有经过依法设立的电子认证服务机构认证的可靠电子签名，才具有与手写签名或者盖章同等的法律效力。17.【答案】D【解析】Braden量表评估内容包括：感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力和剪切力。体温不属于Braden评估条目。18.【答案】B【解析】首次护理记录应重点记录患者入院时的健康评估情况，包括主诉、入院方式、主要症状、体征、既往史过敏史、主要的护理问题及采取的护理措施。19.【答案】A【解析重整医嘱通常在患者转科、手术后（部分医院习惯）或长期医嘱过多、混乱时进行。其中，转科是必须重整医嘱的明确情况。选项B、C、D均不需要常规重整。20.【答案】B【解析】意识状态的规范术语包括：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）、谵妄等。“神志不清”属于不规范用语，应具体描述为上述术语之一。“睡眠状态”是生理状态，非病理意识障碍描述。21.【答案】A【解析】Apgar评分常规在出生后1分钟和5分钟各进行一次评估。22.【答案】D【解析】护理会诊不仅限于本科室，当患者病情涉及其他专科护理领域（如造口、伤口、PICC、糖尿病足等）时，可申请相关专科护理会诊。23.【答案】C【解析】封存启封病历时，必须在医疗机构代表、患者或其家属（或代理人）双方同时在场的情况下进行，或者进行公证。24.【答案】C【解析】患者本人签署是首选。患者无法签署时，授权委托人签署。实施保护性医疗措施（如癌症病情告知）时，可由近亲属签署。紧急情况下，为抢救生命，可先实施，但必须在法定期限内（通常也是抢救结束后6小时内）补签，不能完全不签。选项D称“后补签”是对的，但C选项关于保护性医疗措施也是正确的法规条款。相比之下，C是常规情况的正确描述。但注意，D选项中“后补签”是合法的，但题目问“正确的是”，D也是正确的。不过，通常考试中强调“不能不签”，但法律允许例外。C选项是常规操作的正确描述。若为单选，优先选无争议的C。更正：根据《民法典》第1219/1220条，紧急抢救经负责人批准可立即实施，无需知情同意（指无需签字同意手术，但事后应告知）。但在实际操作和多数考试中，强调“尽量签”。此处C选项描述最为规范的标准流程。25.【答案】B【解析】护理记录应客观记录患者情况和护理行为，护士的个人情绪属于主观感受，严禁记录在病历中。26.【答案】B【解析】病历书写严禁使用铅笔、圆珠笔（复写件除外）。必须使用蓝黑墨水或碳素墨水。27.【答案】B【解析】危重患者护理记录单的时间应当精确到分钟。28.【答案】A【解析】护理记录应客观、完整。选项A包含了药名、剂量、给药途径、频次及“遵医嘱”字样，最为规范。29.【答案】D【解析】“面色苍白，大汗淋漓”是护士观察到的客观体征。A、C是主观判断；B是患者的主观感受（虽然记录主诉是客观记录主诉这一行为，但“患者看起来很痛苦”是护士的主观判断）。D项为最客观的体征描述。30.【答案】C【解析】辅助检查报告单粘贴应保持清晰、完整，不得重叠，以免遮挡信息。第二部分：配伍选择题31.【答案】A32.【答案】B33.【答案】B34.【答案】B35.【答案】B36.【答案】D37.【答案】B38.【答案】C39.【答案】A40.【答案】B【解析】31-35：墨水使用原则。除特殊规定（如体温单、皮试阳性、取消医嘱用红色）外，均用蓝黑墨水。36-40：医嘱分类。qd（每日一次）是长期；st（即刻）是临时；prn（必要时）是长期备用；sos（需要时用一次）是临时备用；血常规是临时。第三部分：名词解释41.医疗护理文件：指医疗机构在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是医疗护理过程中的客观记录，具有法律效力。42.医嘱：指医师在医疗活动中为患者下达的医学指令，是护士执行诊疗措施的依据。43.长期医嘱：指有效时间在24小时以上，医师开具后停止时失效的医嘱，如二级护理、流质饮食、某药每日三次等。44.临时医嘱：指有效时间在24小时以内，要求护士在短时间内执行或仅执行一次的医嘱，如即刻执行的各种检查、治疗、手术等。45.护理病程记录：指护士根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者病情变化、护理措施、效果评价等。46.电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。47.主诉：指患者就诊最主要的原因（症状或体征）及持续时间，一般不超过20个字。48.现病史：指围绕主诉详细记录疾病从发生、发展、演变、诊治经过及目前情况的病史。49.知情同意：指医疗机构向患者告知病情、诊疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者签署同意书的过程。50.病历摘要：指对患者住院期间诊疗经过的高度概括总结，包括入院情况、诊断要点、重要的检查结果、治疗措施、病情转归及出院情况等，常用于转科或会诊。第四部分：填空题51.中文医学术语、通用术语52.修改时间53.知情同意书54.修改内容、修改人员签名55.656.2457.24小时内入出院记录58.2459.经治医师60.转入记录61.决策情况62.2463.医嘱、护理等级64.体温65.签名66.规定67.在急救结束补记医嘱时补签全名68.重现69.操作权限70.身体健康、住院时间第五部分：简答题71.简述医疗护理文件书写应当遵循的基本原则。答：医疗护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。(1)客观：记录患者的情况和护理行为，不掺杂主观臆断。(2)真实：实事求是，不伪造、不篡改。(3)准确：时间、数据、用词准确无误。(4)及时：在规定时限内完成记录，如抢救后6小时补记。(5)完整：项目齐全，内容连贯，不遗漏重要信息。(6)规范：使用规范的医学术语、格式和书写工具。72.简述在病历书写中，对实习医务人员、试用期医务人员书写的病历有何具体要求？答：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。审阅修改者应注明修改日期，并保持原记录清楚、可辨。这体现了上级医师的指导责任和病历的质量控制要求。73.简述体温单上物理降温后体温的记录方法及注意事项。答：(1)记录方法：物理降温（如温水擦浴、乙醇擦浴）后30分钟测量的体温，以红圈“○”表示，并用红色虚线与降温前的温度相连。(2)注意事项：若物理降温后体温未下降，仍按上述方法记录；若体温升高，同样记录并连线。下次测得的体温仍与降温前的体温（或上次测得的体温）用蓝笔相连（具体视各医院规范，通常是与降温前温度断开，重新绘制，或根据教材规范：降温后的温度与降温前温度用红虚线相连，下一次测量温度与降温前温度用蓝实线相连）。74.简述医嘱执行的“三查八对”制度内容。答：三查：操作前查、操作中查、操作后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。75.简述护理记录单（PIO格式）中P、I、O的具体含义及书写要点。答：P(Problem)：护理问题/健康问题。书写要点：使用护理诊断/问题名称，简明扼要，依据充分。I(Intervention)：护理措施。书写要点：针对P问题采取的具体护理行动，应具有可操作性，体现“做了什么”。O(Outcome)：结果/评价。书写要点：措施实施后患者的反应和效果评价，体现客观变化。76.简述在什么情况下需要书写“抢救记录”？答：当患者病情危重，需要进行抢救时，必须书写抢救记录。抢救记录内容包括抢救时间、措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。77.简述电子病历与纸质病历在修改和签名方面的主要区别及法律效力要求。答：区别：(1)修改：电子病历修改必须保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改内容；纸质病历采用划双线修改法。(2)签名：电子病历使用电子签名；纸质病历使用手写签名。法律效力要求：电子病历必须使用符合《电子签名法》规定的可靠电子签名，才具有与手写签名同等的法律效力。系统需保证电子签名的唯一性和不可篡改性。78.简述“手术安全核查表”的三个关键核查时机及核心内容。答：(1)麻醉实施前：确认患者身份、手术部位、手术方式、知情同意签署、麻醉及设备安全。(2)手术开始前：确认患者身份、手术部位、手术方式、手术风险预警（如失血量）、抗生素预防等。(3)患者离开手术室前：确认标本登记、器械敷料清点无误、手术器械完整性、患者去向等。79.简述患者出院时，护理文件整理和归档的基本要求。答：(1)整理：按病历排列顺序整理所有护理记录单（体温单、医嘱单、护理记录单等）。(2)完整性：确保无缺页、漏项，所有项目填写完整。(3)清洁：保持页面整洁，无污染。(4)质控：由护士长或质控护士进行终末质量检查，合格后交病案室归档。(5)电子病历：提交归档申请，锁定病历，确保不可修改。80.简述发生医疗纠纷时，封存病历的操作流程及注意事项。答：流程：(1)医患双方共同在场。(2)核对病历数量及页码。(3)将病历复印件（或原件）装入封存袋。(4)双方在封口处签字盖章，并注明封存日期。注意事项：封存件由医疗机构保管，不得开启；主观病历（如病程记录）可封存复印件，客观病历可复印给患方；严禁涂改、伪造病历。第六部分：综合应用题（病例分析）81.案例分析一：(1)首次护理记录：2026-05-2010:00患者张伟，男，58岁，因“突发胸痛伴呼吸困难2小时”急诊步行入院。查体：T36.8℃，P110次/分，R28次/分，BP85/55mmHg。神志清楚，痛苦面容，口唇发绀，双肺呼吸音粗。心电图示急性广泛前壁心肌梗死。遵医嘱给予一级护理、病危、低盐低脂饮食、吸氧4L/min、心电监护。已建立静脉通路。向患者及家属宣教绝对卧床休息，保持情绪稳定，配合治疗。嘱家属陪伴。(2)护理记录要点：10:15遵医嘱给予哌替啶50mg肌肉注射，以缓解疼痛。10:20遵医嘱给予阿司匹林300mg嚼服，抗血小板聚集。10:25遵医嘱给予尿激酶150万U加入5%葡萄糖100ml静脉滴注（溶栓治疗），滴速约250ml/h（30分钟内滴完）。10:55尿激酶输注完毕，患者无特殊不适反应。11:30患者诉胸痛明显缓解。复测BP100/60mmHg，R22次/分，P98次/分，SPO295%。继续密切观察病情变化及有无出血倾向。82.案例分析二：(1)错误及理由：1.药物名称不准确：“止痛片”为非规范药名，应使用通用名“布洛芬缓释胶囊”。2.剂量未记录：未记录具体剂量“0.3g”。3.忽略过敏史：患者对磺胺过敏