病历书写规范知识竞赛题库(试题含答案)

病历书写规范知识竞赛题库(试题含答案)一、单项选择题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循的原则是（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、真实、准确、及时、完整、规范C.客观、推测、准确、及时、完整、规范D.客观、真实、随意、及时、完整、规范【答案】A【解析】《病历书写基本规范》第三条规定，病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。这是病历书写的核心准则，要求医务人员如实反映患者的病情和诊疗过程。2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录应当在患者入院后多少小时内完成？（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时【答案】C【解析】根据规范，入院记录应当在患者入院后24小时内完成。这包括了再次或多次入院记录，时限要求同样适用。3.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。对于抢救危重患者，应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？（）A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时【答案】C【解析】门诊病历如遇抢救危重患者，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。这是为了确保抢救记录的及时性和准确性，同时不影响抢救工作的进行。4.患者入院不足24小时出院的，可以书写（）。A.入院记录和出院记录B.24小时内入出院记录C.门诊病历D.转科记录【答案】B【解析】患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容应包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、诊疗经过、出院情况等。5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时【答案】A【解析】这是病历书写中关于抢救记录的重要时限要求。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。6.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用（）等方法掩盖或去除原来的字迹。A.刮、粘、涂B.划线、贴纸C.涂改、剪贴D.以上都是【答案】D【解析】病历书写严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。这保证了病历的真实性和法律效力，防止篡改。7.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少（）记录一次病程记录。A.每天B.每2天C.每3天D.每周【答案】C【解析】对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。这是为了确保医疗行为的连续性和可追溯性。8.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后多少小时内完成？（）A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时【答案】C【解析】首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。其内容包括病例特点、拟诊诊断(诊断依据)、鉴别诊断、诊疗计划等。9.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多少小时内完成？（）A.24小时B.48小时C.72小时D.1周【答案】B【解析】主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。10.主任医师（或副主任医师）首次查房记录应当于患者入院后多少小时内完成？（）A.48小时B.72小时C.1周D.10天【答案】C【解析】主任医师或副主任医师首次查房记录应当于患者入院后1周内完成。这体现了三级查房制度的落实，确保高级别医师对重症或复杂病例的及时指导。11.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师在接班后多少小时内完成？（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时【答案】C【解析】接班记录应当由接班医师在接班后24小时内完成。这保证了医疗护理工作的连续性，避免因交接班导致的信息断层。12.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成；转入记录由转入科室医师于患者转入后多少小时内完成？（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时【答案】D【解析】转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。内容应包括转入原因、转入后的查体及诊疗计划等。13.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后多少小时内及时完成？（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时【答案】C【解析】手术记录应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审核签名。手术记录应当另页书写。14.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，其完成时限为（）。A.术后即时B.术后2小时C.术后4小时D.术后6小时【答案】A【解析】术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容要包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。15.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多少小时内完成？（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时【答案】C【解析】死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、诊疗经过、死亡原因等。16.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。该记录应在死亡后多久内完成？（）A.3天B.5天C.7天D.14天【答案】C【解析】死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内完成。这有助于总结临床经验，提高医疗质量，明确死亡原因。17.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到（）。A.小时B.分钟C.秒D.毫秒【答案】B【解析】医嘱时间应当具体到分钟。这确保了护士执行医嘱的精确性，避免时间模糊导致医疗差错。18.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，时间限制为（）。A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.12小时内【答案】C【解析】抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，规范要求在6小时内完成。口头医嘱仅限于抢救急危患者时使用，事后必须补记。19.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。辅助检查报告单上应当有（）。A.患者签名B.护士签名C.报告日期、结果及医师/技师签名D.住院处盖章【答案】C【解析】辅助检查报告单上应当有报告日期、结果及报告人员签名或印章。这是确保检查结果真实性和责任可追溯性的关键。20.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用（）小时制记录。A.12B.24C.8D.48【答案】B【解析】病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。例如：2023年10月1日16:30。21.体温单为表格式，以护士填写为主。以下关于体温单的描述，错误的是（）。A.记录入院时间B.记录出院时间C.记录死亡时间D.记录手术时间但不需要记录麻醉方式【答案】D【解析】体温单上不仅记录手术时间，相关记录还涉及术后天数等，但麻醉方式主要在麻醉记录单和术后首次病程记录中体现，体温单主要关注生命体征曲线。不过D选项中“不需要记录麻醉方式”在体温单格式上是正确的，但作为错误选项设计，需注意体温单确实不记录麻醉方式，故D描述正确。修正选项设计以符合题意。重新设计：体温单上不记录（）。A.体温B.脉搏C.呼吸D.手术具体步骤【答案】D【解析】体温单主要记录体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、体重、身高、住院天数、手术（产后）天数等，不记录手术具体步骤。22.知情同意书是指因实施医疗行为、使用药物或器械等，对患者病情、诊疗措施、医疗风险等如实告知患者，并由患者签署是否同意的医学文书。其中包括（）。A.手术知情同意书B.麻醉知情同意书C.特殊检查（治疗）知情同意书D.以上都是【答案】D【解析】知情同意书包括手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查（治疗）知情同意书、实验性临床医疗知情同意书等多种类型，是保障患者知情权的重要文书。23.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。A.患者本人或其授权人B.主治医师C.科主任D.护士长【答案】A【解析】应当由患者本人或其授权人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。24.疑难病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括（）。A.讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结B.仅讨论意见C.仅主持人小结D.仅参加人员名单【答案】A【解析】疑难病例讨论记录必须完整记录讨论的基本信息（时间、地点、人员）及详细的讨论内容和总结意见，不能仅记录结论。25.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后多少小时内完成？（）A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时【答案】B【解析】出院记录应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等。26.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括（）。A.就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等B.仅主诉和现病史C.仅治疗意见D.仅辅助检查结果【答案】A【解析】初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等。27.复诊病历记录书写内容应当包括（）。A.就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等B.必须重新书写全部病史C.仅写治疗意见D.仅写辅助检查结果【答案】A【解析】复诊病历记录重点记录本次就诊的主诉、病史变化、体格检查及辅助检查结果、诊断及处理意见。对于既往史等已知的固定信息，若无变化可简略或注明“同前”。28.电子病历系统应当设置（）功能。A.复制粘贴B.痕迹管理C.随意修改D.自动删除【答案】B【解析】电子病历系统应当设置痕迹管理功能，对病历的创建、修改、删除等操作进行追踪记录，确保病历的真实性和不可篡改性。29.医师开具检查、治疗医嘱时，应在病程记录中记录（）。A.检查、治疗的目的及预期效果B.仅记录检查项目名称C.仅记录费用D.无需记录【答案】A【解析】在开具重要检查或治疗医嘱时，应在病程记录中分析其必要性、目的及预期效果，体现诊疗思维，而不仅仅是罗列项目。30.住院病历内容应包括（）。A.病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书等B.仅入院记录C.仅病程记录D.仅知情同意书【答案】A【解析】完整的住院病历包含病案首页、入院记录、病程记录（含首次病程、日常病程、上级医师查房等）、知情同意书、辅助检查报告单、体温单、医嘱单等。31.患者姓名、性别、出生日期、民族等基本信息应准确无误，通常记录在（）。A.入院记录和病案首页B.仅体温单C.仅医嘱单D.仅护理记录单【答案】A【解析】患者基本信息是病历的基础，必须在入院记录和病案首页中准确记录，并确保全病历一致。32.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括（）。A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过等B.仅发病时间C.仅主要症状D.仅用药情况【答案】A【解析】现病史必须详细记录发病情况、主要症状特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素）、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况。33.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括（）。A.既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等B.仅手术史C.仅过敏史D.仅传染病史【答案】A【解析】既往史应全面收集患者过去的健康和疾病情况，特别是与本次诊断相关的疾病史、过敏史等，对诊疗决策至关重要。34.个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史属于（）。A.既往史B.现病史C.入院记录中的生活史部分D.体格检查【答案】C【解析】个人史、婚育史、月经史、家族史通常作为入院记录中独立于现病史和既往史的板块，统称为生活史或既往背景。35.体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括（）。A.体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、淋巴结，头部等各系统的检查情况B.仅生命体征C.仅专科情况D.仅主诉相关部位【答案】A【解析】体格检查应全面、有序，包括生命体征、一般状况以及皮肤、淋巴结、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等各系统的阳性体征和必要的阴性体征。36.专科情况应当根据专科需要记录（）。A.专科特别检查项目及结果B.重复全身检查C.无需记录D.仅记录主诉【答案】A【解析】专科情况主要记录与本专科相关的体征和检查结果，是体格检查的重要组成部分，尤其对于外科、骨科等专科性强的科室。37.辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果。应当写明（）。A.检查日期、检查机构、检查项目及结果B.仅结果C.仅项目D.仅日期【答案】A【解析】辅助检查记录应注明检查日期（如是外院检查应注明机构）、项目名称及结果，有助于分析病情演变。38.诊断是指医师经治后对患者疾病做出的判断。包括（）。A.初步诊断、修正诊断B.仅初步诊断C.仅确诊诊断D.仅排除诊断【答案】A【解析】入院记录中通常列出初步诊断；在诊疗过程中，如诊断发生变化，应在病程记录中记录修正诊断及依据。39.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过（）审阅、修改并签名。A.本医疗机构注册的医务人员B.实习同学C.护士长D.任何医生【答案】A【解析】实习、试用期医务人员不具备独立执业资格，其书写的病历必须经过本医疗机构注册的医务人员（通常是上级医师）审阅、修改并签名后方生效。40.进修医务人员由（）认定其书写病历的权限。A.接收进修的医疗机构B.派出单位C.卫生行政部门D.科室主任【答案】A【解析】进修医务人员的病历书写权限由接收进修的医疗机构根据其考核情况和相关规定进行认定和管理。二、多项选择题（共30题，每题1.5分）41.病历书写应当使用（）。A.蓝黑墨水B.碳素墨水C.圆珠笔（仅限复写）D.铅笔【答案】A,B【解析】病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。这主要是为了确保病历的长期保存，字迹不褪色。42.下列关于病历书写基本规范的描述，正确的有（）。A.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确B.书写过程中出现错字时，可以用刮补、涂改C.应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名【答案】A,C,D【解析】B选项错误，严禁刮补、涂改。其余选项均为病历书写的基本要求。43.病程记录包括（）。A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录、交班记录、转出记录、抢救记录等【答案】A,B,C,D【解析】病程记录是继入院记录之后，对患者病情诊疗过程进行的连续性记录，包含多种类型的专项记录。44.日常病程记录的内容包括（）。A.患者的自觉症状B.情绪变化C.体格检查发现D.辅助检查结果及分析、判断、处理措施及效果【答案】A,B,C,D【解析】日常病程记录应反映患者病情的动态变化，包括症状、体征、辅助检查结果、诊疗操作、治疗效果、医师分析判断等。45.上级医师查房记录内容包括（）。A.查房医师的姓名、专业技术职务B.补充的病史和体征C.诊断依据与鉴别诊断的分析D.诊疗计划及理由【答案】A,B,C,D【解析】上级医师查房记录体现了医疗团队的合作与指导，必须详细记录上级医师的分析意见和诊疗决策。46.抢救记录是指抢救危重患者时，在抢救结束后补记的记录。内容包括（）。A.病情变化情况B.抢救时间、措施C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称D.抢救结果【答案】A,B,C,D【解析】抢救记录必须详细记录抢救全过程，包括时间轴、生命体征变化、采取的急救措施（药物、剂量、用法）、参与人员及最终结果。47.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。内容包括（）。A.操作名称B.操作时间、步骤、结果C.患者姓名及床号D.操作过程中患者反应及处理、注意事项【答案】A,B,D【解析】有创诊疗操作记录重点在于操作过程和患者情况。C选项虽在病历其他部分体现，但操作记录本身核心是A、B、D。48.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。内容包括（）。A.麻醉前用药、麻醉方式B.麻醉诱导及维持过程C.麻醉用药（名称、剂量、途径、时间）D.术中生命体征变化及处理【答案】A,B,C,D【解析】麻醉记录是术中管理的重要文书，必须详细记录麻醉全过程及患者生命体征变化。49.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对（）患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术物品等进行核对的记录。A.患者B.手术方式C.手术部位D.麻醉方式【答案】A,B,C,D【解析】手术安全核查（Time-out）是防止手术差错的重要制度，记录需涵盖患者身份、手术方式、部位、麻醉及风险等关键信息。50.出院记录的内容包括（）。A.入院日期、出院日期B.入院情况、诊疗经过C.出院情况、出院医嘱D.医师签名【答案】A,B,C,D【解析】出院记录是对住院诊疗的总结，必须包含从入院到出院的全过程概要及出院后的指导建议。51.下列哪些情况需要签署知情同意书？（）A.手术治疗B.特殊检查（如CT、MRI等，视医院规定而定，通常高风险或昂贵项目需签）C.特殊治疗（如化疗、放疗等）D.实验性临床医疗【答案】A,B,C,D【解析】凡是具有一定创伤性、风险性、实验性或费用较高的诊疗活动，均应履行知情同意并签署书面同意书。52.知情同意书的内容应包括（）。A.医疗措施的目的、方法、预期效果B.医疗风险、并发症及替代医疗方案C.患者的意见及签名D.医师签名及日期【答案】A,B,C,D【解析】知情同意书必须完整告知患者相关信息，包括目的、风险、替代方案，并由患方签署意见，医师签名确认。53.病历应当按照规定（）。A.由相应医务人员签名B.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名C.进修医务人员应当由接收进修的医疗机构认定其书写病历的权限D.可以由护士代写医师部分【答案】A,B,C【解析】D选项错误，护士不能代写医师病历。各专业医务人员应负责各自职责范围内的文书书写。54.住院病历的排序，一般顺序为（）。A.体温单、医嘱单、入院记录B.病程记录（按时间顺排）C.知情同意书、辅助检查报告单D.病案首页、住院证、出院记录【答案】A,B,C,D【解析】病历排序有统一标准，通常为：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、知情同意书、辅助检查、病案首页、出院证明等。55.下列关于医嘱的描述，正确的有（）。A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改C.需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名D.重整医嘱应当由医师在原医嘱停止后，重新开具并书写重整医嘱记录【答案】A,B,C,D【解析】医嘱管理严格，A、B、C均为基本规则。D选项中，长期医嘱单超过3页或医嘱调整项目较多时，需要重整医嘱。56.临时医嘱有效期在（）。A.12小时内B.24小时内C.仅限一次D.指定具体时间【答案】C,D【解析】临时医嘱有效时间在24小时以内，通常只执行一次，或在指定时间内执行。57.长期医嘱有效时间在（）。A.24小时以上B.医师注明停止时间后失效C.永久有效D.出院后自动失效【答案】A,B【解析】长期医嘱有效时间在24小时以上，需由医师明确停止后方失效。58.辅助检查结果回报后，医师应当（）。A.在病程记录中记录B.进行分析判断C.异常结果及时处理D.无需处理，粘贴即可【答案】A,B,C【解析】辅助检查结果是临床决策的重要依据，必须记录在病程中并结合临床进行分析，异常结果需及时干预。59.下列属于病历中常见的“时间节点”记录要求的有（）。A.急诊抢救记录：抢救结束后6小时内B.死亡记录：患者死亡后24小时内C.手术记录：术后24小时内D.首次病程记录：入院后8小时内【答案】A,B,C,D【解析】这些都是病历书写规范中明确规定的关键时间节点，必须严格遵守。60.电子病历打印件应当（）。A.由医疗机构指定部门统一保管B.具有手写签名C.或者是电子签名D.可以随意修改【答案】A,B,C【解析】电子病历打印件作为法律凭证时，需要统一保管，并具备有效的手写签名或符合规定的电子签名。61.病历书写中，关于“诊断”的书写要求包括（）。A.诊断名称应规范B.应包括病因、病理解剖、病理生理、功能诊断等方面C.疑难诊断应加“？”D.待排除诊断应在诊断后加“？”或列出【答案】A,B,C,D【解析】诊断书写应全面、规范，对于不确定的诊断应使用“？”或“待排”等标记，体现严谨性。62.下列哪些情况需要在病程记录中体现“知情同意”过程？（）A.自动出院B.拒绝治疗C.使用高值耗材D.病情危重告知【答案】A,B,C,D【解析】除了书面同意书外，对于拒绝治疗、自动出院、病情告知等重要沟通，也应在病程记录中详细记录告知过程和患方态度。63.住院病历中，关于“现病史”的书写，正确的是（）。A.按时间顺序书写B.包括发病情况C.包括主要症状特点及其发展变化情况D.包括发病后诊疗经过及结果【答案】A,B,C,D【解析】现病史的核心就是按时间轴梳理疾病的发生、发展、诊疗经过。64.体格检查中，对于“阴性体征”的处理，正确的是（）。A.与诊断和鉴别诊断密切相关的阴性体征应当记录B.所有阴性体征都必须记录C.可以写“心肺未见异常”代替D.应当视情况选择性记录重要的阴性体征【答案】A,D【解析】体格检查不需要罗列所有阴性体征，但必须记录与鉴别诊断相关的阴性体征（如排除急腹症时的麦氏点压痛阴性）。C选项过于笼统，在正规大病历中应具体描述。65.病程记录中，关于“查房记录”，正确的是（）。A.必须有查房医师签名B.必须记录查房时间C.必须记录查房医师的分析意见D.可以只记录“查房示同前”【答案】A,B,C【解析】D选项错误，查房记录必须体现具体的诊疗活动和分析，不能仅写“同前”。66.下列关于“会诊记录”的描述，正确的是（）。A.包括常规会诊和急会诊B.会诊记录由会诊医师书写C.应在会诊申请发出后24小时内完成D.急会诊应在10分钟内到达【答案】A,B,C【解析】C选项正确，常规会诊应在24小时内完成。D选项“10分钟”是部分医院内部规定，国家标准是“即时”，但通常认为应在短时间内到达。本题选A、B、C更为稳妥。67.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。内容包括（）。A.本月病情变化B.诊疗经过C.目前情况D.下阶段诊疗计划【答案】A,B,C,D【解析】阶段小结是对长期住院患者阶段性情况的回顾和规划，需包含上述所有内容。68.下列关于“病历封存”的描述，正确的是（）。A.发生医疗纠纷时，应封存相关病历B.封存病历可以是原件或复印件C.封存由医疗机构负责D.患者或其代理人必须在场【答案】A,B,C,D【解析】病历封存是处理医疗纠纷的重要环节，必须医患双方共同在场，由医疗机构实施，可封存原件或复印件（若封存原件则应复印给患方）。69.病历书写中，关于“过敏史”的记录，正确的是（）。A.应明确记录过敏物质名称B.应记录过敏反应症状C.无过敏史应记录“未发现”D.可以空项【答案】A,B,C【解析】过敏史极其重要，必须明确记录。无过敏史也应写明“未发现”或“不详”，不能空项，以免误判。70.医疗机构应当设置（）部门或配备专（兼）职人员，负责病历的保存与管理。A.医务处B.病案室C.质控科D.门诊办【答案】B【解析】病案室是专门负责病历收集、整理、保管、利用的部门。虽然医务处和质控科参与管理，但具体保存管理主要由病案室负责。题目问“负责病历的保存与管理”，B最准确。若为多选且语境宽泛，可能涉及质控，但通常指病案室。鉴于这是多选题，且部分医院架构不同，但B是核心。修正为单选逻辑或保留多选逻辑。根据规范，通常指病案管理部门。这里选B。三、判断题（共30题，每题1分）71.病历书写过程中出现错字时，可以使用修正液覆盖后重写。（）【答案】错误【解析】严禁使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。72.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不需要经过注册医务人员审阅修改即可归档。（）【答案】错误【解析】必须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。73.抢救危重患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后12小时内据实补记。（）【答案】错误【解析】应在抢救结束后6小时内据实补记。74.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（）【答案】正确【解析】符合门诊病历书写规范。75.入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等，其书写时限均为24小时。（）【答案】正确【解析】这几类记录均要求在患者入院后24小时内完成。76.首次病程记录不需要提出诊疗计划。（）【答案】错误【解析】首次病程记录必须包括病例特点、拟诊诊断(诊断依据)、鉴别诊断、诊疗计划。77.主治医师首次查房记录应在患者入院后72小时内完成。（）【答案】错误【解析】应在48小时内完成。78.日常病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录一次。（）【答案】正确【解析】符合规范要求。79.手术记录可以由第一助手书写，但手术者必须签名。（）【答案】正确【解析】特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审核签名。80.死亡记录应当在患者死亡后48小时内完成。（）【答案】错误【解析】应当在患者死亡后24小时内完成。81.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。（）【答案】正确【解析】符合医嘱书写规范。82.临时备用医嘱（SOS）有效时间在12小时以内。（）【答案】错误【解析】临时备用医嘱（SOS）仅在医生规定时间内有效，过期未执行则失效，通常不超过12小时，但规范中更强调“指定时间”。此处主要考察概念，通常认为有效期为12小时。但严格来说，是“仅在规定时间内有效”。原题干若作为判断题，说法不够严谨。修正：临时备用医嘱（SOS）仅在规定时间内有效，过期未执行则失效。若题目为“临时备用医嘱（SOS）有效时间在24小时以上”，则错误。原题干判定为错误，因为其不仅受限于12小时，更关键的是“一次有效”。83.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。（）【答案】正确【解析】符合规范。84.患者具备完全民事行为能力时，知情同意书可以由其亲属代签。（）【答案】错误【解析】患者具备完全民事行为能力时，应由患者本人签署。除非患者书面授权他人。85.电子病历系统应当设置用户身份认证功能，确保病历书写的安全性。（）【答案】正确【解析】电子病历必须具备安全认证和权限管理功能。86.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录，可以不归入病历。（）【答案】错误【解析】辅助检查报告单是病历的重要组成部分，必须归档。87.疑难病例讨论记录中，只需记录讨论结果，无需记录每个人的具体发言。（）【答案】错误【解析】应当详细记录每位参加人员的具体发言意见及总结意见。88.交班记录和接班记录可以合并书写。（）【答案】错误【解析】交班记录由交班医师书写，接班记录由接班医师书写，分别独立书写，不能合并。89.转科记录中，转出记录由转出科室医师书写，转入记录由转入科室医师书写。（）【答案】正确【解析】符合规范。90.手术安全核查记录只需手术医师签名即可。（）【答案】错误【解析】手术安全核查记录必须由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同签名。91.体温单上记录的出入量，应当与护理记录单上的出入量一致。（）【答案】正确【解析】医嘱单、护理记录单、体温单等文书中的数据应当保持一致，体现数据的准确性。92.医师下达口头医嘱后，护士执行完毕即可，无需补记。（）【答案】错误【解析】抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。93.病历书写中，诊断的排列顺序应遵循：主要疾病在前，次要疾病在后；本科疾病在前，他科疾病在后。（）【答案】正确【解析】符合诊断书写规范。94.对患者进行有创诊疗操作前，必须签署知情同意书。（）【答案】正确【解析】有创操作具有风险，必须履行知情同意。95.再次入院记录是指患者因同一种疾病再次入住同一医疗机构时书写的记录。（）【答案】正确【解析】符合定义。96.病程记录中可以大量复制粘贴前次记录内容，无需修改。（）【答案】错误【解析】严禁复制粘贴，病程记录必须反映病情的动态变化，千篇一律属于病历书写不规范。97.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后2周内完成。（）【答案】错误【解析】应当在患者死亡后1周内完成。98.住院病历归档后，如果需要修改，可以直接在原件上修改。（）【答案】错误【解析】归档后的病历原则上严禁修改。确需修改的，需经过医务科批准，并按照规定流程进行，保留修改痕迹。99.门（急）诊病历档案应当由医疗机构负责保管，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。（）【答案】正确【解析】根据《医疗机构病历管理规定》，门（急）诊病历档案保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。100.住院病历档案保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。（）【答案】正确【解析】根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历档案保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。四、填空题（共20题，每题1分）101.病历书写应当使用________和________，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。【答案】中文；医学术语102.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、________。【答案】规范103.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、________和________。【答案】24小时内入出院记录；24小时内入院死亡记录104.患者入院不足24小时死亡的，可以书写________。【答案】24小时内入院死亡记录105.首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊诊断(诊断依据)、________和________。【答案】鉴别诊断；诊疗计划106.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少________天记录一次病程记录。【答案】3107.主治医师首次查房记录应当于患者入院后________小时内完成。【答案】48108.主任医师或副主任医师首次查房记录应当于患者入院后________周内完成。【答案】1109.抢救记录是指抢救危重患者时，在抢救结束后________小时内据实补记的记录。【答案】6110.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后________小时内完成。【答案】24111.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后________完成的病程记录。【答案】即时112.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后________小时内完成。【答案】24113.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后________小时内完成。【答案】24114.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。分为________和________。【答案】长期医嘱；临时医嘱115.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到________。【答案】分钟116.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。报告中应当有________、________及报告人员签名或印章。【答案】报告日期；结果117.知情同意书是指因实施医疗行为、使用药物或器械等，对患者病情、诊疗措施、医疗风险等如实告知患者，并由患者签署是否同意的医学文书。包括________、麻醉知情同意书、特殊检查（治疗）知情同意书等。【答案】手术知情同意书118.疑难病例讨论记录是由科主任或具有________以上专业技术职务任职资格的医师主持。【答案】副主任医师119.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是________的一种记录形式。【答案】病历120.住院病历书写应当使用________墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。【答案】蓝黑或碳素五、简答题（共10题，每题5分）121.简述病历书写的基本原则。【答案】病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。1.客观：依据患者的实际情况和检查结果进行记录，不掺杂主观臆断。2.真实：实事求是地反映诊疗过程，不伪造、不篡改。3.准确：用词准确，数据精确，避免模棱两可。4.及时：按照规定时限完成各项记录，不拖延。5.完整：项目齐全，资料完备，能反映诊疗全貌。6.规范：格式统一，使用医学术语，书写工整。122.简述入院记录的内容要求。【答案】入院记录的内容主要包括：1.患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等。2.主诉：患者就诊的主要原因及持续时间。3.现病史：疾病发生、演变、诊疗经过的详细情况。4.既往史：过去的健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。5.个人史、婚育史、月经史、家族史。6.体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、淋巴结，头颈部，胸部，腹部，脊柱四肢，神经系统，专科情况等。7.辅助检查：入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果。8.初步诊断：经治医师根据患者情况做出的诊断。9.医师签名。123.简述首次病程记录的内容要求及完成时限。【答案】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。内容要求：1.病例特点：包括主要临床症状、体征、辅助检查结果等，应高度概括，突出重点。2.拟诊诊断(诊断依据)：根据病例特点提出的初步诊断及依据。3.鉴别诊断：列出需要排除的疾病并进行分析。4.诊疗计划：具体的检查、治疗、护理措施及用药方案。完成时限：应当在患者入院后8小时内完成。124.简述书写过程中出现错字时的修改规范。【答案】病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。在电子病历系统中，修改应保留修改痕迹，显示修改时间和修改人信息。125.简述抢救记录的书写要求及补记时限。【答案】抢救记录是指抢救危重患者时，在抢救结束后补记的记录。内容要求：1.详细记录病情变化情况。2.抢救时间（精确到分钟）。3.抢救措施（包括药物名称、剂量、用法、给药途径、生命支持措施等）。4.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。5.抢救结果。补记时限：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。126.简述手术记录的书写要求及完成时限。【答案】手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。书写要求：1.另页书写。2.内容包括手术名称、手术时间、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术中出现的情况及处理、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。3.特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审核签名。完成时限：应当在术后24小时内完成。127.简述医嘱的分类及书写规范。【答案】医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。书写规范：1.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。2.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。3.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。4.需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。128.简述知情同意书的签署要求。【答案】1.签署范围：手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗等。2.签署人：应当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。3.内容：应当向患者告知医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并解答其咨询。4.医疗机构：实施医疗活动的医务人员应在知情同意书上签名，并注明日期。129.简述日常病程记录的书写频率要求。【答案】1.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。2.对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。3.对危重患者，应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次。4.记录时间应精确到分钟。130.简述电子病历的打印与归档要求。【答案】1.电子病历打印件应当由医疗机构指定部门统一保管。2.打印的电子病历纸质版本应当规格统一、纸张完好，字迹清晰，内容完整。3.打印的电子病历纸质版本应当有医务人员手写签名或经认证的电子签名。4.电子病历归档后，原则上不得修改。确需修改的，需经医务部门批准，并保留修改痕迹。六、案例分析题（共5题，每题10分）131.案例一：某患者因“腹痛待查”入院，入院后由张医师（执业医师）书写了入院记录。第2天，张医师的实习生小李在张医师指导下书写了首次病程记录，张医师审阅后未做修改即签名。第3天，患者突发“急性弥漫性腹膜炎”，急诊行剖腹探查术，术后由第一助手王医师书写了手术记录，张医师未审核签名。术后第5天，患者家属要求复印病历，病案室提供的病历中，首次病程记录和手术记录均只有实习生的签名或王医师的签名。请分析上述病历书写中存在的违规之处。【答案】1.首次病程记录违规：首次病程记录必须由经治医师或值班医师书写。虽然实习生小李在指导下书写，但带教老师张医师审阅后必须修改并签名。题目中“未做修改即签名”存在风险，且首次病程记录属于关键医疗文书，通常不建议实习生独立书写主要部分，且必须有注册医师的审阅痕迹。更重要的是，首次病程记录要求在入院8小时内完成，由注册医师完成。2.手术记录违规：手术记录应当由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审核签名。本案例中，手术由张医师主刀（推测，因张是经治），王医师是第一助手，王医师书写后，张医师未审核签名，违反了规范。3.签名缺失：提供的病历中首次病程记录仅有