颅内动脉粥样硬化性急性大血管闭塞血管内治疗中国专家共识2026

颅内动脉粥样硬化性急性大血管闭塞血管内治疗中国专家共识Contents目录共识背景与定位临床影像识别血管内治疗策略围术期管理共识背景与定位共识明确指出，颅内动脉粥样硬化（ICAS）是中国人急性大血管闭塞（LVO）性缺血性卒中的重要病因。其在前循环LVO中约占25%~29%，在后循环（尤其基底动脉闭塞）中比例可高达约44%~51%，这一发病率远高于西方人群，凸显了该病因在中国卒中患者中的特殊重要性。颅内动脉粥样硬化中国人群高发的ICAS-LVO，其病理本质是原位粥样硬化斑块基础上的血栓形成或供血失代偿导致的血管闭塞，这与心源性等外来栓子嵌顿的机制截然不同。这一根本差异是导致其治疗复杂、术中再闭塞率高的核心原因，也决定了需要独特的治疗策略。病理本质为原位血栓形成中国ICAS-LVO患者常具有可识别的特征，如年龄偏大、男性多见，多伴有高血压、糖尿病等动脉粥样硬化危险因素。在影像上，CTA显示的特定部位“原位”闭塞形态，以及DSA术中发现的取栓后残余重度狭窄，都是鉴别于栓塞性病变的关键锚点，有助于术前预判和术中决策。具有明确的临床与影像学特征中国人群高发病率010203病理本质与核心难点ICAS-LVO的本质是在颅内动脉粥样硬化斑块基础上形成的原位血栓或供血失代偿导致的血管闭塞，而非外来栓子嵌顿。这与心源性栓塞的病理机制截然不同，决定了其治疗不能仅满足于血栓取出。ICAS-LVO的病理本质是原位血栓形成单纯取出血栓不等于血管永久再通，其核心难点包括术中再闭塞发生率高、从穿刺到实现再灌注的时间长，以及处理残余重度狭窄时需权衡围手术期抗栓治疗带来的出血风险。核心难点在于血管永久再通率低治疗挑战集中体现为残余重度狭窄的处理、围手术期抗栓药物的应用以及出血并发症的防治三者之间相互制约，需要一套精细化的操作与决策路径来平衡再通与安全。治疗挑战体现为多因素相互掣肘共识目标与路径明确ICAS-LVO的特殊性与核心难点构建从识别到决策的可操作临床路径确立围手术期管理的关键闭环共识旨在强调ICAS-LVO并非普通栓塞性闭塞，其病理核心是原位粥样硬化斑块导致的血栓形成或供血失代偿。因此，治疗的核心难点在于单纯取出血栓不等于血管永久再通，需直面术中高再闭塞率、长再灌注时间以及狭窄处理与抗栓出血风险间的复杂平衡问题。共识目标是为ICAS-LVO提供一套清晰的诊疗路径。这条路径始于术前依据临床、影像特征进行病因倾向筛查，术中则以取栓后造影显示的“原位狭窄+反复再闭塞”为决策锚点，最终导向是选择抗栓保通或进行补救性血管成形术/支架植入。共识路径的落点在于形成不可省略的管理闭环。这包括在血管成功再通后，应用替罗非班桥接双联抗血小板治疗以维持再通，严格避免早期强化降压以防低灌注，并将高灌注综合征与出血转化的严密监护作为术后管理的硬性要求。临床影像识别010203ICAS-LVO患者常见于年龄较大、男性居多的人群，多伴有高血压、糖尿病、高脂血症及长期吸烟史等动脉粥样硬化传统危险因素，且有颅内外动脉粥样硬化的背景，这与心源性栓塞患者常伴房颤等特征形成对比。ICAS-LVO患者的病情常呈反复波动性进展，症状加重前可能有多次短暂性脑缺血发作（TIA）或既往分水岭区梗死病史，起病相对不如心源性栓塞那般骤然急速，这为临床鉴别提供了重要线索。若患者既往影像学已知存在颅内动脉严重粥样硬化狭窄，而后在同一血管供血区发生急性大血管闭塞，应高度怀疑为ICAS-LVO，这是将当前急性事件与既往血管基础病变关联的关键鉴别点。人口学与危险因素特征起病与病程演变特征既往影像与病史关联特征临床特征鉴别CT/CTA影像的病因鉴别特征MRI/SWI的辅助提示价值DSA术中诊断的核心标准CT平扫可见颅内动脉走行区钙化等慢性粥样硬化线索；CTA上，原位闭塞形态（如基底动脉中下段、大脑中动脉M1近中段）更支持ICAS-LVO，而栓塞性闭塞多在血管分叉处呈现“截断样滞留征”，这是术前影像鉴别的关键锚点之一。MRI可显示亚急性或慢性分水岭梗死灶等先兆线索；SWI中磁敏感血管征（SVS）在心源性栓塞中更常见且体积较大，ICAS-LVO则可能表现为不同形态分布，同时侧支循环差、梗死核心相对较小也对鉴别有辅助意义。规范取栓后造影显示原位狭窄（残余狭窄≥70%，或≥50%伴血流受损/反复再闭塞），并排除血管痉挛与夹层，是确诊ICAS-LVO的最确定依据，这一术中锚点直接引导后续补救成形或支架决策。影像学特征判断010203术中确诊的核心依据残余狭窄的判定标准鉴别栓塞与ICAS的造影特征ICAS-LVO的确诊需在规范取栓后造影评估，若经≥3次支架取栓或支架打开后仍见明显“束腰征”且未见明确血栓取出，同时排除血管痉挛与夹层，则提示原位狭窄病变，此为术中诊断的关键锚点。造影显示闭塞部位存在原位狭窄，且残余狭窄≥70%（或≥50%伴远端血流受损或反复再闭塞）时，可判定为ICAS-LVO。这一标准是决定后续是否进行补救性成形或支架植入的核心依据。ICAS-LVO在造影中多表现为原位闭塞形态（如大脑中动脉M1段近中段狭窄性闭塞），而栓塞性LVO常呈现分叉处“截断样滞留征”。此差异是术中区分病因、指导治疗策略的重要视觉线索。术中造影确诊血管内治疗策略010203支架取栓与联合抽吸选择处理血栓而非直接扩张狭窄取栓后评估是决策关键转折点共识明确指出，支架取栓或支架联合抽吸均可作为ICAS-LVO的一线取栓手段。这两种方式均旨在有效处理闭塞部位的血栓，为后续评估原位狭窄奠定基础，而非首选单纯抽吸。ICAS-LVO的核心是原位斑块伴血栓形成，因此共识取向是“先把血栓处理掉再看原位狭窄”。单纯抽吸对附壁血栓捕获效率不稳定，故不推荐上来就直接进行球囊扩张。取栓达到有效再灌注后，需立即评估前向血流维持情况。若血流稳定且残余狭窄可耐受，则结束操作；若血流不能维持或狭窄显著影响灌注，则需进入补救性球囊扩张或支架植入阶段。一线取栓手段010302血管再通达到eTICI2b50及以上后，核心决策依据是观察前向血流能否稳定维持。若血流稳定且残余狭窄程度可耐受，则无需进一步介入操作，主要依靠围手术期抗栓治疗来维持血管通畅。当前向血流无法维持，或残余狭窄≥70%并已影响远端灌注时，则需启动补救性介入。通常先行球囊扩张（PTA），若血流仍不稳定，则需考虑急诊植入自膨胀支架以维持血管再通。当ICAS-LVO合并同侧颈内动脉颅外段串联病变时，在开通颅内血管后，需评估近端前向血流。若血流不能维持或狭窄≥70%，可考虑急诊颈动脉支架植入，否则通常建议个体化择期处理。血流稳定性与残余狭窄评估补救性介入治疗的触发条件串联病变的特殊处理原则再通后评估决策01串联病变处理当颅内动脉粥样硬化性急性大血管闭塞（ICAS-LVO）合并同侧颈内动脉颅外段重度狭窄或闭塞时，即构成串联病变。处理时需优先开通远端颅内血管，实现再灌注后，立即评估近端颅外段病变的前向血流稳定性，这是决定后续步骤的关键。串联病变的识别与评估优先级02若远端颅内再通后，近端颈动脉狭窄导致的前向血流不能维持，或狭窄程度≥70%，则应考虑同期行急诊颈动脉支架植入术。反之，若血流稳定，则可将颅外病变留待术后个体化评估与择期处理。近端病变的急诊处理决策标准03处理ICAS相关串联病变的核心策略是“由远及近，分期决策”。首要目标是快速恢复颅内血流，在此基础上根据近端血流动力学影响，果断决定是否行急诊支架，旨在以最小操作风险实现颅内外血流的整体有效再通。串联病变处理的整体策略与目标围术期管理术中术后静脉应用替罗非班双联抗血小板治疗的启动与过渡抗栓与出血风险的平衡管理共识推荐ICAS-LVO血管成功再通后，可个体化静脉应用替罗非班，以减少术中术后再闭塞、维持再通。其应用需衔接后续口服双联抗血小板治疗，但具体启动时机与剂量须严格权衡出血转化风险，尤其在再通后24小时内。对于接受急诊支架置入的患者，必须使用双联抗血小板治疗以维持血管通畅。未置支架者，也常从静脉替罗非班过渡至口服双联抗血小板治疗起步，后续疗程则需根据病因、出血风险及血小板功能监测进行个体化调整。围手术期抗栓策略的核心在于平衡再通维持与出血风险。无论是替罗非班的使用还是双联抗血小板的过渡，均需结合患者具体的出血转化风险进行精细化决策，确保在防止血管再闭塞的同时，最大限度降低出血并发症。抗栓药物应用血压管理原则共识明确指出，血管成功再通后短期内不建议进行强化降压治疗。这是为了防止因血压过度降低导致脑灌注不足，从而加重分水岭或穿支区域的梗死扩展，影响手术效果与患者神经功能恢复。血压管理的核心原则是在保障脑组织充足灌注与防止再通后出血转化之间取得精细平衡。具体控制目标需个体化制定，但总体需维持一个相对稳定的血压水平，以确保脑血流供应同时规避高灌注相关风险。术后患者应收治于重症神经监护单元进行严密监测。持续的血压管理与神经体征观察是硬性要求，旨在及时发现并处理可能出现的血流动力学波动或并发症，形成完整的管理闭环。术后早期避免强化降压平衡脑灌注与出血风险重症监护与严密监测出血转化的早期识别与干预高灌注综合征的严密防控操作相关血管损伤的预防与补救出血转化是ICAS-LVO血管内治疗，尤其是补救球囊扩张或支架植入后需警惕的并发症。术后应尽早通过DynaCT或薄层CT等影像手段复查，以便及时发现。处理核心在于严格控制血压、管理颅内压、纠