2026年医保基金自查自纠测验试题及答案

2026年医保基金自查自纠测验试题及答案1.医保基金自查自纠的第一责任主体是（）A.统筹地区医保行政部门B.定点医药机构C.统筹地区医保经办机构D.定点医药机构医保管理部门答案：B2.按照2026年全国医保基金监管工作要求，定点医药机构年度医保基金使用问题自查覆盖率需达到（）A.80%B.90%C.95%D.100%答案：D3.下列情形中属于串换医保目录项目违规的是（）A.为参保人开具超出病情需要的大处方B.将医保乙类药品按甲类药品申报医保结算C.将自费的医美项目串换为医保目录内的浅表肿物切除术申报结算D.为未实际就诊的参保人伪造处方结算医保基金答案：C4.DRG付费模式下，定点医疗机构通过调整患者主要诊断、故意提高诊断严重程度以获取更高医保付费额度的违规行为被称为（）A.低标入院B.高靠分组C.分解住院D.挂床住院答案：B5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及2026年医保基金自查自纠相关政策规定，定点医药机构自查主动发现、全额退回违规医保基金，且未造成严重危害后果的，医保行政部门（）A.应当按骗保行为处以2倍以上5倍以下罚款B.应当不予行政处罚C.可以不予行政处罚D.应当减半处以罚款答案：C6.根据医保基金监管行刑衔接相关规定，单位涉嫌欺诈骗取医保基金数额达到（）及以上的，医保行政部门需移送公安机关追究刑事责任。A.1万元B.5万元C.10万元D.20万元答案：B7.医保医师存在下列哪种行为的，年度医保医师积分一次性记12分，取消医保医师资格1-3年？（）A.超适应症开具医保药品B.分解处方、超量开药C.协助参保人冒名住院骗取医保基金D.未按规定书写门诊病历答案：C8.长期护理保险定点服务机构自查自纠过程中，下列不属于重点排查的违规情形是（）A.虚构失能人员服务记录、虚报服务时长B.串换护理服务项目、提高服务收费标准C.为不符合失能等级的人员违规申请长护险待遇D.为失能人员提供超出协议约定的免费增值护理服务答案：D9.按照2026年集采药品医保资金结算要求，定点医疗机构从集采中选药品验收入库到完成货款支付的最长时限不得超过（）A.15天B.30天C.60天D.90天答案：B10.门诊统筹自查过程中，下列属于合规结算情形的是（）A.为参保人代开高血压用药，剂量不超过3个月B.将门诊就诊费用分解为多次结算规避单次限额C.为非参保人冒用参保人身份结算门诊统筹费用D.门诊诊疗项目收费标准高于公示价格10%答案：A11.定点医疗机构下列哪种行为不属于重复收费违规？（）A.已收取手术治疗费后，重复收取手术中包含的一次性耗材费B.同一天为同一参保人收取两次常规心电图检查费C.为住院参保人按日收取重症监护费的同时，单独收取护理费用D.为参保人收取诊疗费的同时，按规定收取医保目录外的特殊耗材费答案：D12.定点零售药店自查过程中，下列属于合规行为的是（）A.用医保个人账户结算米、面、食用油等生活用品B.为参保人提供医保药品刷卡套现服务，收取10%手续费C.凭参保人有效处方和医保凭证，为其结算医保目录内处方药费用D.将保健品、医疗器械串换为医保目录内药品申报结算答案：C13.医保基金自查自纠工作台账的留存期限不得少于（）A.1年B.3年C.5年D.10年答案：C14.异地就医直接结算自查过程中，下列不属于违规情形的是（）A.为异地参保人提供的诊疗服务项目不符合医保目录限定支付范围B.异地急诊住院未按规定在医保系统标注急诊标识C.为异地参保人办理结算时，执行参保地医保目录报销政策D.虚构异地参保人住院记录申报结算费用答案：C15.定点医疗机构因自查不到位，被医保飞检发现存在欺诈骗保行为且涉及金额较大的，下列处理方式不符合规定的是（）A.追回违规医保基金，并处2倍以上5倍以下罚款B.暂停相关医保服务3个月以上1年以下C.涉嫌犯罪的移送公安机关追究刑事责任D.因属于行业共性问题，无需追究机构法定代表人责任答案：D1.2026年医保基金自查自纠的重点排查领域包括（）A.DRG/DIP付费违规行为B.门诊共济保障待遇结算违规行为C.长期护理保险待遇结算违规行为D.国家和地方集采药品耗材采购、使用、回款违规行为答案：ABCD2.下列情形中属于欺诈骗取医保基金行为的有（）A.虚构医药服务项目、伪造医疗文书结算医保基金B.串换药品、诊疗项目、医用耗材申报医保结算C.为冒名就医的参保人结算医保待遇D.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料答案：ABCD3.定点医疗机构开展医保基金自查自纠的工作流程包括（）A.制定自查工作方案，明确责任部门、人员、排查范围和时限B.围绕医保基金使用全流程开展全量排查，建立问题台账C.对排查发现的问题逐项制定整改措施，限期整改到位D.主动退回违规医保基金，留存自查工作全部档案资料答案：ABCD4.DRG/DIP付费模式下，定点医疗机构自查需重点排查的违规行为包括（）A.高编诊断、高靠分组、虚增诊疗项目拉高付费权重B.低标入院、分解住院、挂床住院C.拒收推诿重症参保患者、减少必要诊疗服务降低成本D.不按规定上传诊疗、费用等明细数据答案：ABCD5.门诊统筹自查过程中，需重点排查的违规情形包括（）A.分解处方、超量开药、重复开药B.为非参保人员冒用参保人员身份结算门诊费用C.将不属于门诊统筹支付范围的费用纳入统筹基金结算D.诱导参保人过度诊疗、过度检查、超量购药答案：ABCD6.定点零售药店自查自纠需重点排查的违规行为包括（）A.盗刷、冒用参保人员医保凭证结算费用B.用医保个人账户结算非医保支付范围内的日用品、保健品C.串换药品、耗材，将非医保目录内物品申报为医保目录内物品结算D.为参保人员套取医保个人账户资金提供便利答案：ABCD7.定点医药机构自查发现违规问题后，下列处理方式符合要求的有（）A.立即停止相关违规行为，梳理涉及的违规金额B.第一时间主动向属地医保经办机构、医保行政部门上报问题C.主动将违规涉及的医保基金全额退回医保基金专户D.隐瞒问题，内部整改消化，不上报医保部门答案：ABC8.下列属于医保基金使用负面清单内容的有（）A.超标准收费、重复收费、分解收费B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药C.为参保人员提供医保目录外服务未履行告知义务D.不按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录等资料答案：ABCD9.医保基金监管信用管理体系下，定点医药机构存在下列哪些行为的，会被纳入失信名单？（）A.欺诈骗取医保基金数额较大的B.拒绝、阻碍或者不配合医保行政部门监督检查的C.经医保部门责令整改，逾期拒不整改或者整改不到位的D.主动自查上报违规问题并全额退回基金的答案：ABC10.定点医药机构开展自查自纠过程中，下列做法符合要求的有（）A.每年至少开展2次全覆盖自查，必要时开展专项自查B.组织医保医师、护士、收费人员、药房人员等重点岗位人员开展医保政策培训C.建立医保基金使用内部管控机制，设置专职医保管理岗位D.对自查发现的问题举一反三，完善内部制度流程，堵塞漏洞答案：ABCD1.定点医药机构自查发现的违规问题，只要主动退回医保基金，就不需要承担任何法律责任。（）答案：×解析：若违规行为涉及欺诈骗保且数额较大、造成严重危害后果的，仍需承担行政处罚乃至刑事责任。2.门诊共济保障机制实施后，参保人员的配偶、父母、子女无需办理共济账户绑定，即可直接使用参保人员的个人账户在定点药店购药。（）答案：×解析：参保人员家属使用共济账户前需完成医保共济账户绑定，方可按规定使用个人账户资金。3.定点医疗机构为参保人员提供医保目录外的药品、诊疗项目、医用耗材服务时，需提前明确告知参保人员或其家属，经其签字同意后方可收费。（）答案：√4.DRG付费模式下，定点医疗机构为降低成本，为住院参保患者减少必要的检查和治疗项目，不属于医保违规行为。（）答案：×解析：该行为属于损害参保人权益的违规行为，会导致参保人诊疗不足，违反医保服务协议规定。5.定点医药机构自查工作台账需如实记录排查的问题、整改措施、整改时限、责任人员、基金退回等情况，留存期限不少于5年。（）答案：√6.长期护理保险定点服务机构为失能人员提供上门护理服务时，实际服务时长与申报时长误差不超过10分钟的，不属于违规行为。（）答案：×解析：需严格按照协议约定的服务时长提供服务，虚报时长哪怕短时间也属于违规，误差需控制在协议允许范围内，无协议约定的需完全一致。7.参保人员持外配处方到定点零售药店购药，药店药师无需审核处方，可直接为其结算医保费用。（）答案：×解析：药店药师需对处方的真实性、合理性、规范性进行审核，符合规定的方可结算。8.定点医疗机构将集采中选药品的结余留用资金用于提升医务人员薪酬待遇的做法，符合政策规定。（）答案：√9.异地参保人在本地定点医疗机构就诊结算时，医疗机构需执行参保地的医保目录、缴费标准和报销政策。（）答案：×解析：异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策”，医保目录按就医地规定执行，报销比例、起付线等按参保地政策执行。10.定点医药机构因内部管理疏漏导致的医保基金违规支出，不属于欺诈骗保行为，无需退回违规基金。（）答案：×解析：无论是否属于欺诈骗保，违规支出的医保基金都需全额退回，若属于欺诈骗保还需承担相应处罚。1.案例背景：某三级甲等医院2025年4月-2026年3月期间，医保管理部门自查发现，该院骨科为提高DRG付费权重，累计为126名住院患者高编主要诊断，将“腰椎间盘突出”调整为“腰椎间盘突出伴神经根病”，涉及多获得医保基金支付金额89.2万元，该问题未造成参保患者人身损害，医院发现问题后第一时间向属地医保局上报，并主动将违规资金全额退回医保基金专户。请回答下列问题：（1）该院的行为属于什么性质的违规行为？（2）医保行政部门可对该院作出什么处理？（3）该院后续需完善哪些自查自纠管控措施？答案：（1）该院的行为属于DRG付费模式下高靠分组的医保违规行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》及医保服务协议相关规定，因该院主动自查上报、未造成严重后果，不构成欺诈骗取医保基金行为。（2）医保行政部门可结合该院主动自查、主动退回资金、未造成严重危害后果的情节，依据规定不予行政处罚，责令该院限期整改，约谈该院主要负责人，将该问题纳入该院医保信用档案。（3）后续管控措施：①完善DRG分组申报内部审核机制，明确医师填报诊断后需经科室医保管理员、医院医保部门双重审核，确保诊断与患者实际病情相符；②组织临床医师、编码员开展DRG付费政策、医保目录、疾病编码相关培训，提升规范填报意识和能力；③建立DRG分组异常预警机制，每月对高权重病例、诊断调整病例进行抽查复核，发现问题及时纠正；④优化医务人员绩效考核机制，不得将DRG付费结余与医师个人收入直接挂钩，杜绝高编诊断的利益驱动。2.案例背景：某定点零售药店2025年1月-12月期间，自查发现累计存在32笔用医保个人账户结算保健品、牙膏、洗衣液等非医保支付范围物品的行为，涉及金额1.27万元，药店主动向属地医保经办机构上报该问题，全额退回违规资金。请回答下列问题：（1）该药店的行为违反了哪些规定？（2）医保经办机构可对该药店作出什么处理？（3）该药店需采取哪些整改措施？答案：（1）该药店的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及医保服务协议相关规定，属于串换项目、将非医保基金支付范围的费用纳入医保结算的违规行为。（2）医保经办机构可结合药店主动自查上报、全额退回资金的情节，按照服务协议约定，不予扣除履约保证金，责令药店限期1个月整改，整改期间暂停个人账户结算权限15天，整改完成经医保部门验收合格后恢复结算权限。（3）整改措施：①组织药店所有工作人员开展医保政策培训，重点学习医保个人账户支付范围、定点零售药店禁止行为等内容，培训合格后方可上岗；②完善药店物品分区管理机制，将医保目录内药品、耗材与非医保支付的日用品、保健品分区摆放，设置明显标识，严禁非医保物品进入医保结算区域；③完善医保结算审核流程，每次结算前需核对结算物品是否属于医保支付范围，安排专人每日抽查结算单据，发现问题及时追责；④在药店显著位置张贴医保违规行为举报电话，接受社会监督。3.案例背景：某街道社区卫生服务中心2025年门诊统筹结算数据显示，该中心年度门诊统筹人次较上年增长127%，其中60岁以上老年人单次就诊平均开药时长达到42天，自查发现该中心存在为参保人分解处方、超量开药、将非门诊统筹支付范围的理疗项目串换为普通诊疗项目纳入统筹结算的问题，涉及违规金额23.8万元，该中心主动上报并退回违规资金。请回答下列问题：（1）该中心的违规行为会带来哪些不良影响？（2）医保部门对该中心的处理依据是什么？（3）社区卫生服务机构自查自纠的重点内容包括哪些？答案：（1）