CSCO胃癌诊疗指南（2026版）

CSCO胃癌诊疗指南（2026版）一、筛查与高危人群界定1.1高危人群判定标准符合以下任意1项者，即为胃癌高危人群，建议每年至少开展1次胃癌专项筛查：年龄≥40岁，且居住于胃癌高发地区（辽东半岛、山东半岛、长江三角洲、太行山脉周边、甘肃河西走廊等地区，上述地区年龄阈值下调至35岁）；幽门螺杆菌（Hp）感染，且合并以下任意1项危险因素：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃良性疾病；一级亲属有胃癌病史；长期高盐饮食、腌制食品摄入、重度吸烟、重度饮酒（酒精摄入量≥40g/天）。存在胃癌遗传易感因素：携带CDH1致病性突变（遗传性弥漫性胃癌家系成员）、林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病、Peutz-Jeghers综合征患者，筛查起始年龄提前至25岁，每6个月复查1次。1.2筛查方案初筛：血清学三联检测（胃蛋白酶原PGⅠ/PGⅡ比值、胃泌素-17、Hp抗体）联合胃癌风险评分，0~11分为低危，12~16分为中危，≥17分为高危；精筛：中危及以上人群行电子胃镜检查，推荐高清染色放大内镜，对可疑病灶行靶向活检；对于拒绝胃镜者可行胃充盈超声造影作为替代，阳性者再行胃镜确认；随访：低危人群每3年复查1次血清学检测，中危人群每2年复查1次胃镜，高危人群每年复查1次胃镜。二、诊断与分期2.1临床表现早期胃癌多无特异性症状，部分患者可出现上腹部隐痛、饱胀不适、食欲减退、嗳气等非特异性消化不良表现；进展期胃癌可出现体重下降、上腹部疼痛加重、呕血、黑便、吞咽困难、幽门梗阻等症状；晚期患者可出现腹水、腹部包块、锁骨上淋巴结肿大等体征。2.2影像学诊断胃镜及活检：为胃癌诊断的金标准，需明确病灶部位、大小、形态（Borrmann分型），对病灶边缘、正常黏膜交界处至少取6块组织活检，怀疑印戒细胞癌者需增加活检数量至8~10块；推荐常规行幽门螺杆菌检测（快速尿素酶试验或组织学染色）。超声内镜（EUS）：为术前T分期首选检查，准确率达85%~90%，可清晰判断肿瘤浸润深度（T1a：侵犯黏膜固有层/黏膜肌层；T1b：侵犯黏膜下层；T2：侵犯固有肌层；T3：穿透浆膜下层结缔组织；T4a：侵犯脏层腹膜；T4b：侵犯邻近器官）及胃周淋巴结转移情况，对小于1cm的淋巴结转移诊断灵敏度优于CT。胸腹盆增强CT：为术前N、M分期常规检查，需扫描范围覆盖膈顶至盆底，层厚≤1mm，明确胃周、腹腔、腹膜后淋巴结转移（短径≥8mm、增强后不均匀强化提示转移），以及肝脏、肺、腹膜、卵巢等远处转移情况，对腹膜转移的诊断灵敏度约65%，怀疑腹膜转移者需联合腹腔液基细胞学检查。全身PET-CT：常规不推荐用于早期胃癌分期，推荐用于进展期胃癌疑似远处转移、常规影像学检查无法明确转移灶性质者，对远处转移的诊断灵敏度较CT提升20%~30%，但印戒细胞癌、黏液腺癌对18F-FDG摄取较低，需结合其他检查结果综合判断。盆腔MRI：怀疑卵巢转移（Krukenberg瘤）时首选，对软组织分辨率优于CT，可明确肿瘤与周围器官的浸润关系。诊断性腹腔镜探查：推荐用于cT3~T4a、或cN+的局部进展期胃癌患者，常规行腹腔灌洗液脱落细胞学检查，可发现约15%CT未检出的微小腹膜转移，避免不必要的开腹手术。2.3病理诊断组织学分型：采用WHO消化系统肿瘤分类（2022版），分为腺癌（肠型、弥漫型、混合型）、印戒细胞癌、黏液腺癌、髓样癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌、未分化癌等，其中印戒细胞癌、黏液腺癌归为特殊类型胃癌，预后较差。分子病理检测：所有胃癌患者均需常规检测：①错配修复蛋白（MMR）：包括MLH1、MSH2、MSH6、PMS2，判断微卫星状态（dMMR/MSI-H、pMMR/MSS）；②HER2免疫组化，IHC3+判定为HER2阳性，IHC2+需行FISH检测明确基因扩增情况；③PD-L1表达：采用CPS评分，明确CPS≥1、CPS≥5、CPS≥10分层；④对于晚期患者推荐行NGS大panel检测，覆盖FGFR2扩增、MET扩增/14号外显子跳跃突变、KRAS突变、NTRK融合、Claudin18.2表达等少见靶点，为靶向治疗提供依据。病理分期：采用AJCC/UICC第9版TNM分期，其中T分期结合浸润深度，N分期按区域淋巴结转移数量（N1：1~2枚，N2：3~6枚，N3a：7~15枚，N3b：≥16枚），M分期分为M0（无远处转移）、M1（有远处转移，包括腹膜转移、腹腔脱落细胞学阳性）。三、可切除胃癌的治疗3.1早期胃癌（cT1N0M0）3.1.1内镜治疗适应症绝对适应症：分化型腺癌，病灶直径≤2cm，无溃疡，浸润深度局限于黏膜层（T1a），无脉管侵犯证据。相对适应症：①分化型腺癌，病灶直径>2cm，无溃疡，T1a；②分化型腺癌，病灶直径≤3cm，伴溃疡，T1a；③未分化型腺癌，病灶直径≤2cm，无溃疡，T1a。符合上述适应症者首选内镜下黏膜剥离术（ESD），不推荐行EMR治疗。3.1.2ESD术后追加治疗指征ESD术后病理出现以下任意1项，需追加外科手术：①切缘阳性（水平或垂直切缘可见肿瘤细胞）；②浸润深度达黏膜下层（T1b）且浸润深度≥500μm；③脉管侵犯阳性；④未分化型腺癌，浸润深度达T1a且病灶直径>2cm；⑤低分化腺癌、印戒细胞癌伴溃疡。3.1.3外科治疗不符合内镜治疗适应症的早期胃癌，行腹腔镜/开腹胃癌根治术，手术范围：病灶位于胃上1/3者行全胃切除术，位于胃中下部者行远端胃切除术，D1+淋巴结清扫（胃周淋巴结+第7、8a、9组淋巴结），早期胃癌无需清扫第10、11、12、16组淋巴结。3.1.4术后辅助治疗早期胃癌术后无需辅助化疗，术后每6个月复查1次胃镜、血清肿瘤标志物，每年复查1次CT，随访周期5年。3.2局部进展期胃癌（cT2~T4a/N+，M0）3.2.1新辅助治疗推荐所有符合条件的局部进展期胃癌患者行新辅助治疗，方案选择：无HER2扩增：dMMR/MSI-H患者：首选PD-1抑制剂单药治疗6周期，如纳武利尤单抗360mgq3w，或帕博利珠单抗200mgq3w，客观缓解率可达70%~80%，pCR率达40%~50%，不推荐联合化疗；pMMR/MSS患者，PD-L1CPS≥5：首选PD-1抑制剂联合SOX/XELOX方案化疗6周期：纳武利尤单抗360mgq3w+奥沙利铂130mg/m²d1q3w+替吉奥40~60mgbidd1~d14q3w，或卡培他滨1000mg/m²bidd1~d14q3w，病理完全缓解（pCR）率可达25%~30%，3年无病生存率较单纯化疗提升15%；pMMR/MSS患者，PD-L1CPS<5：首选SOX或XELOX方案化疗6周期，不推荐常规联合免疫治疗，临床试验除外。HER2阳性患者：首选曲妥珠单抗联合SOX/XELOX方案+PD-1抑制剂治疗6周期：曲妥珠单抗首剂8mg/kg，后续6mg/kgq3w+化疗方案+帕博利珠单抗200mgq3w，pCR率可达35%，优于传统曲妥珠单抗联合化疗方案。新辅助治疗结束后4~6周行手术治疗，术前需复查CT、超声内镜评估疗效。3.2.2手术治疗手术原则为R0切除，切缘距肿瘤边缘至少3cm，浸润型胃癌需保证切缘≥5cm；手术范围：远端胃癌：行远端胃切除术，D2淋巴结清扫，包括第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a组淋巴结；胃上部癌、弥漫性胃癌：行全胃切除术，D2淋巴结清扫，包括第1、2、3、4sa、4sb、4d、7、8a、9、10、11p、11d、12a组淋巴结；肿瘤侵犯食管下端：需清扫下纵隔淋巴结（第110、111、112组）；常规不推荐联合脾脏、胰腺体尾部切除，除非肿瘤直接侵犯上述器官。对于新辅助治疗后达到临床完全缓解的患者，仍推荐行标准D2根治术，不建议缩小手术范围。3.2.3术后辅助治疗根据术后病理分期、新辅助治疗反应制定方案：新辅助治疗后达到pCR（ypT0N0）：无需辅助化疗，或仅行口服替吉奥/卡培他滨治疗6个月；新辅助治疗后未达pCR，dMMR/MSI-H患者：术后行PD-1抑制剂单药辅助治疗1年；pMMR/MSS患者，PD-L1CPS≥5：术后行PD-1抑制剂联合氟尿嘧啶类单药治疗6个月，后续PD-1抑制剂维持治疗至1年；PD-L1CPS<5：术后完成SOX/XELOX方案辅助化疗共6个月（含新辅助治疗周期）；HER2阳性患者：术后完成曲妥珠单抗治疗共1年，无需维持靶向治疗。未行新辅助治疗的术后pT2~T4a/N+患者：辅助治疗方案同上述新辅助后未达pCR人群，治疗周期6个月。3.2.4围手术期放疗不推荐常规行术后辅助放疗，以下情况可考虑行术后放化疗：①R1切除（切缘镜下阳性）、或R2切除（切缘肉眼阳性）无法再次手术者；②淋巴结转移数量≥4枚，且术后病理提示脉管侵犯、神经侵犯者；放疗范围包括瘤床、吻合口、区域淋巴引流区，剂量为45~50.4Gy/25~28f，同步口服卡培他滨增敏。四、不可切除局部晚期/复发/转移性胃癌的治疗4.1一线治疗根据分子分型分层选择方案：1.dMMR/MSI-H患者：首选PD-1抑制剂单药治疗：纳武利尤单抗240mgq2w或480mgq4w，或帕博利珠单抗200mgq3w或400mgq6w，客观缓解率（ORR）达60%~70%，中位无进展生存期（PFS）达12个月，中位总生存期（OS）超30个月，优于免疫联合化疗方案，不推荐常规联合化疗。2.pMMR/MSS患者：HER2阳性：首选PD-1抑制剂+曲妥珠单抗+化疗四药联合方案：帕博利珠单抗200mgq3w+曲妥珠单抗8mg/kg首剂/6mg/kg维持q3w+奥沙利铂130mg/m²d1q3w+卡培他滨1000mg/m²bidd1~d14q3w，ORR达72%，中位OS达20.6个月，较传统曲妥珠单抗联合化疗提升5.6个月；若奥沙利铂不耐受，可替换为顺铂75mg/m²d1q3w。HER2阴性，PD-L1CPS≥5：首选PD-1抑制剂联合SOX/XELOX方案：纳武利尤单抗360mgq3w+化疗，ORR达59%，中位OS达14.3个月；CPS<5：首选SOX/XELOX方案化疗，或参加免疫治疗相关临床试验。Claudin18.2阳性（免疫组化≥40%肿瘤细胞膜中-强表达）：无论HER2状态，优先选择Zolbetuximab（抗Claudin18.2单抗）联合XELOX方案，ORR达61%，中位PFS达8.2个月，中位OS达16.6个月，优于单纯化疗。3.老年（≥75岁）、体能状态差（ECOG评分2分）患者：推荐口服氟尿嘧啶类单药联合靶向/免疫治疗，如替吉奥联合曲妥珠单抗（HER2阳性）、或卡培他滨联合PD-1抑制剂（CPS≥5），不推荐三药联合化疗。4.合并梗阻、出血的晚期患者：优先行姑息性手术、内镜下支架置入、止血治疗，待一般状态改善后再行全身系统治疗。4.2二线治疗根据一线治疗方案、分子靶点选择：一线未使用PD-1抑制剂的pMMR/MSS患者：PD-L1CPS≥1者行PD-1抑制剂单药治疗，如纳武利尤单抗单药，ORR为12%~15%，中位OS达5.3个月；CPS<1者行紫杉醇/多西他赛单药化疗，或联合雷莫芦单抗（抗VEGFR2单抗）：雷莫芦单抗8mg/kgd1、d15+紫杉醇80mg/m²d1、d8、d15q4w，ORR达28%，中位PFS达4.4个月。一线使用过PD-1抑制剂的患者：HER2阳性患者若一线未使用曲妥珠单抗，行曲妥珠单抗联合紫杉醇化疗；一线已用曲妥珠单抗者，可选用DS-8201（T-DXd，HER2ADC），无论HER2表达水平（IHC1+及以上）均可使用，ORR达42%，中位OS达12.5个月，优于传统化疗方案。存在FGFR2扩增患者：选用培米替尼（FGFR抑制剂）二线治疗，ORR达33%，中位PFS达6.9个月。存在MET扩增/14号外显子跳跃突变患者：选用赛沃替尼治疗，ORR达48%，中位PFS达5.6个月。存在NTRK融合患者：选用拉罗替尼/恩曲替尼治疗，ORR达60%以上。4.3三线及以上治疗无标准治疗方案，优先推荐参加临床试验，可选方案包括：瑞戈非尼/阿帕替尼等多靶点TKI单药治疗，中位OS达5~6个月；T-DXd（HER2IHC1+及以上）、RC48（HER2IHC2+及以上）等ADC类药物；免疫检查点抑制剂联合抗血管生成TKI治疗，如纳武利尤单抗联合瑞戈非尼，ORR达15%~20%；对于腹膜转移伴大量腹水患者，可行腹腔灌注化疗（顺铂+氟尿嘧啶）联合静脉系统治疗，控制腹水有效率达60%。五、特殊类型胃癌的治疗5.1胃食管结合部腺癌（AEG）SiewertⅠ型（肿瘤中心位于食管胃结合部上方1~5cm）：按食管癌诊疗规范执行，新辅助治疗首选放化疗，手术行胸腹联合食管癌根治术；SiewertⅡ型（肿瘤中心位于食管胃结合部上方1cm~下方2cm）：新辅助治疗方案同胃癌，手术可选择经腹食管胃切除术或胸腹联合手术，D2清扫需覆盖下纵隔淋巴结；SiewertⅢ型（肿瘤中心位于食管胃结合部下方2~5cm）：按胃癌诊疗规范执行。5.2遗传性弥漫性胃癌家系中携带CDH1致病性突变的无症状成员，推荐25~30岁行预防性全胃切除术，拒绝手术者每6个月行高清染色放大胃镜检查，多点活检；已确诊为胃癌者，无论分期，均建议行全胃切除术，术后辅助治疗同散发性胃癌。5.3腹膜转移胃癌仅腹腔脱落细胞学阳性（CY1），无其他远处转移：行新辅助腹腔灌注化疗+全身化疗3周期，复查细胞学转阴后行根治性手术+术后辅助治疗，中位OS可达30个月；腹膜转移结节≤3个，无其他远处转移（P1a）：可行肿瘤细胞减灭术（CRS）+腹腔热灌注化疗（HIPEC），联合全身系统治疗，中位OS可达18个月；广泛腹膜转移（P1b/P1c）：以全身系统治疗为主，合并梗阻、腹水者行姑息对症治疗。六、随访6.1随访频率术后/治疗结束后2年内：每3个月随访1次；术后2~5年：每6个月随访1次；术后5年以上：每年随访1次。6.2随访内容体格检查：体重、ECOG评分、浅表淋巴结触诊、腹部查体；实验室检查：血常规、肝肾功能、血清肿瘤标志物（CEA、CA19-9、CA72-4、CA125）；影像学检查：胸腹盆增强CT，每年复查1次胃镜；怀疑骨转移者行全身骨扫描，怀疑脑转移者行头颅MRI。6.3