中国急性缺血性脑卒中诊疗指南（2024版）

中国急性缺血性脑卒中诊疗指南（2024版）1院前处理与急诊分诊1.1院前识别与转运对公众及急救人员推广卒中识别工具，推荐采用BEFAST口诀（Balance平衡障碍，Eyes视力模糊，Face面部不对称，Arm肢体无力，Speech言语不清，Time立即拨打急救电话）快速识别卒中，缩短发病到就诊时间。急救人员到达现场后，首先评估气道、呼吸、循环等生命体征，准确记录发病时间（无法明确发病时间者，记录患者最后看起来正常的时间），对于疑似卒中患者，优先转运至有卒中中心资质、具备24h开展静脉溶栓及血管内治疗能力的医院，要求急救转运时间（发病到医院大门）控制在120min以内。转运途中提前向接收医院发送患者基线信息，激活卒中绿色通道，提前做好检查与治疗准备，缩短入院后治疗启动时间。推荐意见：①疑似急性缺血性脑卒中患者应快速转运至具备再灌注治疗能力的卒中中心（I级推荐，A级证据）；②转运途中提前激活院内绿色通道，减少院内延误（I级推荐，A级证据）；③目标将入院到静脉溶栓给药时间（DNT）控制在45min以内，入院到腹股沟穿刺时间（DPT）控制在90min以内（I级推荐，B级证据）。1.2急诊评估流程患者入院后立即启动卒中绿色通道，分诊护士10min内完成生命体征监测、初步病史采集、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，同步开具头颅CT平扫、血常规、凝血功能、血糖、心电图等检查，禁止因等待非关键性检查结果延误再灌注治疗。要求头颅CT检查完成后25min内出具影像学报告，完成急性缺血性脑卒中与出血性脑卒中的快速鉴别。对于疑似大血管闭塞的患者（NIHSS评分≥6分或存在严重神经功能缺损），在完成平扫CT后同步行CT血管成像（CTA）检查，无需等待静脉溶栓结果，缩短血管评估时间。2影像学评估2.1常规影像学检查头颅CT平扫是急性缺血性脑卒中首选急诊影像学检查，可快速排除颅内出血，识别大脑中动脉高密度征、皮髓质分界不清等早期梗死征象，适合所有疑似卒中患者的急诊筛查。头颅MRI弥散加权成像（DWI）对超早期梗死、小灶梗死、后循环梗死的检出灵敏度远高于CT，对于CT平扫阴性、疑似后循环梗死的患者，推荐尽早行DWI检查明确诊断。2.2血管与灌注影像学检查对于计划行再灌注治疗的患者，推荐行头颈CTA或MRA检查明确大血管闭塞情况，评估血管狭窄/闭塞部位、斑块性质及侧支循环状态。CT灌注成像（CTP）及MRI灌注加权成像（PWI）用于筛选超出常规时间窗、发病时间不明（醒后卒中）的患者，量化评估核心梗死体积与缺血半暗带范围。目前公认的筛选标准为：核心梗死体积<70ml，缺血半暗带体积与核心梗死体积比值>1.8，绝对错配体积>10ml，符合该标准的患者可从延长时间窗的再灌注治疗中获益。对于后循环大血管闭塞，推荐多模式影像学评估脑干核心梗死体积，核心梗死体积<20ml、神经功能缺损进行性加重的患者可获益于延长时间窗的再灌注治疗。推荐意见：①所有疑似急性卒中患者急诊首选头颅CT平扫检查（I级推荐，A级证据）；②疑似大血管闭塞患者急诊同步行血管成像检查，明确血管病变（I级推荐，A级证据）；③常规时间窗外的再灌注治疗需经多模式影像学评估缺血半暗带及核心梗死体积（I级推荐，A级证据）；④DWI对后循环及超早期小梗死的诊断价值优于CT，疑似患者推荐行DWI检查（I级推荐，B级证据）。3诊断与分型急性缺血性脑卒中的诊断标准为：①急性起病；②存在局灶性神经功能缺损（如偏身无力、言语不清、偏盲、吞咽障碍等），少数可表现为全面性神经功能缺损；③影像学检查发现责任缺血病灶，或症状/体征持续超过24h，排除非血管性病因及脑出血。目前临床推荐采用TOAST病因学分型，分为5类：①大动脉粥样硬化型：颅内外大动脉狭窄≥50%，或斑块负荷达到缺血性卒中诊断标准，排除心源性栓塞；②心源性栓塞：存在至少一种心源性高危因素（如房颤、瓣膜病、近期心肌梗死、卵圆孔未闭伴血栓形成等），排除大动脉粥样硬化性病因；③小血管闭塞型：临床表现为腔隙性梗死，病灶直径<1.5cm，排除颅内外大血管病变及心源性病因；④其他明确病因型：如血管炎、动脉夹层、血液病、遗传性血管病等明确病因所致；⑤不明病因型：病因无法确定，或存在多个可能病因无法明确。4再灌注治疗4.1静脉溶栓治疗静脉溶栓是急性缺血性脑卒中首选的再灌注治疗方法，循证证据明确，适应症与禁忌症如下：（1）常规时间窗适应症：①发病4.5h以内，符合适应症排除禁忌症，推荐使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，阿替普酶）溶栓，剂量为0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg，给药方法：10%剂量1min内静脉推注完成，剩余90%剂量60min静脉滴注完成（I级推荐，A级证据）；②发病4.5~6h以内，符合适应症排除禁忌症，推荐使用尿激酶溶栓，剂量为100万~150万IU，溶于100~200ml生理盐水，30min静脉滴注完成（I级推荐，A级证据）。（2）延长时间窗与特殊人群适应症：①发病4.5~9h以内，经多模式影像学评估存在缺血半暗带、符合错配标准，排除禁忌症，推荐使用rt-PA溶栓（I级推荐，A级证据）；②醒后卒中或发病时间不明，从最后看起来正常时间到就诊时间<9h，经多模式影像学评估符合错配标准，排除禁忌症，可予以rt-PA溶栓（IIa级推荐，A级证据）；③轻型致残性急性缺血性脑卒中，发病4.5h以内，无论NIHSS评分高低，推荐静脉溶栓（I级推荐，A级证据）④轻型非致残性急性缺血性脑卒中，发病4.5h以内，存在大血管闭塞、高复发风险（ABCD2≥4分），可酌情予以静脉溶栓（IIa级推荐，B级证据）。（3）禁忌症：绝对禁忌症包括：①活动性出血或存在明确出血高风险（INR>1.7，APTT>正常上限1.5倍，血小板计数<100×10^9/L）；②既往3个月内有颅内出血、颅内手术、严重颅脑外伤史；③近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺、活动性内脏出血；④收缩压≥180mmHg或舒张压≥105mmHg，经降压治疗无法达标；⑤血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L；⑥头颅CT提示梗死面积超过1/3大脑中动脉供血区；⑦疑似或确诊主动脉夹层。相对禁忌症包括：①近3个月内有轻微卒中发作、心肌梗死病史；②近3个月内有非颅内外科手术史；③近期消化道、泌尿道出血史；④妊娠；⑤癫痫发作后遗留神经功能缺损，无法排除卒中者。（4）溶栓后管理：溶栓后24h内收入卒中单元监护，第一个2h每15分钟监测一次血压，接下来6h每30分钟监测一次，剩余16h每1小时监测一次，血压控制目标为<180/105mmHg；24h内禁止使用抗血小板、抗凝药物，24h后复查头颅CT排除出血，再启动抗栓治疗。4.2血管内机械取栓治疗（1）适应症：①前循环颅内大血管（颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1/M2段）闭塞，发病6h以内，符合再灌注指征，推荐机械取栓（I级推荐，A级证据）；②前循环颅内大血管闭塞，发病6~24h，经多模式影像学评估符合错配标准，推荐机械取栓（I级推荐，A级证据）；③后循环大血管（椎动脉颅内段、基底动脉）闭塞，发病24h以内，影像学提示核心梗死体积小（脑干核心梗死<20ml）、神经功能缺损进行性加重，推荐机械取栓（IIa级推荐，B级证据），部分超出24h但仍存在可挽救脑组织的患者可酌情选择（IIb级推荐，C级证据）；④适合静脉溶栓的大血管闭塞患者，推荐桥接治疗（静脉溶栓后机械取栓），也可根据患者基线特征、医院流程选择直接机械取栓（IIa级推荐，B级证据）；⑤静脉溶栓禁忌的大血管闭塞患者，推荐直接机械取栓（I级推荐，A级证据）。（2）技术推荐：首选支架取栓装置，可联合近端血流抽吸，提高首次再通成功率（I级推荐，A级证据），单独抽吸取栓可作为替代方案（IIa级推荐，B级证据）；取栓后原位残留重度狭窄（>70%）、再灌注不足，可同期行急诊支架植入术（IIa级推荐，B级证据）。（3）禁忌症：①核心梗死体积>100ml，或NIHSS评分<4分、预后良好风险高；②严重基础疾病，预期生存期<1年；③已经发生不可逆脑疝，生命体征不稳定。（4）术后管理：术后24h内密切监测神经功能及血压，根据血管再通情况调整血压目标：完全再通者收缩压控制在120~140mmHg，未完全再通者收缩压维持在140~180mmHg，避免低血压导致低灌注。24h后复查头颅CT排除出血，启动抗栓治疗。5抗血小板治疗对于不符合静脉溶栓及机械取栓的急性缺血性脑卒中患者，推荐发病48h内尽早启动抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）：①非心源性急性缺血性脑卒中，无禁忌症，予以阿司匹林150~300mg负荷量口服，之后以75~100mg/d长期维持（I级推荐，A级证据）；②发病24h内的轻型卒中（NIHSS≤3分）或高危短暂性脑缺血发作（TIA，ABCD2≥4分），推荐予以阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，疗程21天，之后改为单药抗血小板长期维持，剂量方案：阿司匹林75~100mg/d+氯吡格雷（首日300mg负荷，之后75mg/d）（I级推荐，A级证据）；③溶栓治疗后24h，复查头颅CT排除出血，尽早启动抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）；④阿司匹林不耐受患者，推荐氯吡格雷75mg/d替代（I级推荐，B级证据）；⑤症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（50%~99%），推荐予以双联抗血小板治疗90天，之后改为单药长期维持（I级推荐，B级证据）；⑥颈动脉支架植入术后，推荐双联抗血小板治疗至少30天，之后改为单药长期维持（I级推荐，A级证据）。推荐意见：不推荐常规长期双联抗血小板治疗，仅在上述特定人群中短期使用，避免增加出血风险（I级推荐，A级证据）。6抗凝治疗①不推荐急性缺血性脑卒中发病后常规使用抗凝治疗预防血栓复发，不推荐溶栓后24h内使用抗凝治疗，不增加获益反而增加出血风险（I级推荐，A级证据）；②心源性栓塞合并房颤，发病后病情稳定，排除颅内出血，推荐1~14天内启动抗凝治疗，对于小梗死、中低出血风险患者，可发病48h内启动；对于大梗死、高出血风险患者，可推迟至发病1周后启动（IIa级推荐，B级证据）；③抗凝药物选择优先推荐新型口服抗凝药（NOAC，如利伐沙班、达比加群酯），优于华法林，可显著降低颅内出血风险（I级推荐，A级证据），不适合NOAC的患者可予以华法林，目标INR2.0~3.0；④颈动脉或椎动脉夹层，抗凝与抗血小板治疗疗效相当，均可选择（IIb级推荐，B级证据）；⑤卧床患者无出血禁忌症，推荐低分子肝素预防深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（I级推荐，A级证据）。7血压管理7.1急性期血压管理①发病24h内，未接受再灌注治疗的患者，收缩压<220mmHg、舒张压<120mmHg，无需紧急降压，仅合并主动脉夹层、急性心肌梗死、急性心力衰竭、高血压脑病等严重合并症时需要降压，24h内降压幅度不超过发病前基础血压的15%（I级推荐，A级证据）；②拟行静脉溶栓或机械取栓的患者，术前血压控制目标为<180/105mmHg（I级推荐，A级证据）；③机械取栓术后完全血管再通患者，推荐收缩压控制在120~140mmHg，未完全再通患者收缩压维持在140~180mmHg，避免低血压（IIa级推荐，B级证据）；④大面积脑梗死合并脑水肿、颅内压增高，不推荐常规降压，以降颅压治疗为主，避免脑灌注不足（I级推荐，C级证据）。7.2恢复期及二级预防血压管理①发病1周后病情稳定的患者，尽早启动降压治疗（I级推荐，A级证据）；②既往有高血压病史的缺血性脑卒中/TIA患者，长期血压控制目标为<140/90mmHg，能耐受的患者可降至<130/80mmHg（I级推荐，A级证据）；③双侧颈动脉重度狭窄患者，血压控制可适当放宽，避免低灌注。8血糖管理①急性缺血性脑卒中发病24h内，血糖>7.8mmol/L需予以控制，目标血糖范围为7.8~10.0mmol/L，避免高血糖及低血糖，不推荐将血糖严格控制在4.4~6.1mmol/L，可增加低血糖风险（I级推荐，A级证据）；②血糖<3.9mmol/L需立即予以葡萄糖纠正，避免低血糖脑病加重脑损伤（I级推荐，A级证据）；③恢复期及长期管理，糖尿病患者推荐糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为<7%，年轻、无并发症、病程短的患者可降至<6.5%，老年、合并严重并发症的患者可放宽至7.5%~8%（I级推荐，B级证据）。9他汀类药物治疗①急性缺血性脑卒中发病后24h内，尽早启动高强度他汀治疗，对于既往未服用他汀的患者，予以阿托伐他汀40~80mg/d或瑞舒伐他汀20~40mg/d；对于既往已经服用他汀的患者，继续维持原有剂量或加量至高强度（I级推荐，A级证据）；②动脉粥样硬化性缺血性脑卒中/TIA患者，长期降脂目标为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.8mmol/L，且基线LDL-C降幅≥50%（I级推荐，A级证据）；③合并多血管病变、糖尿病、复发高风险的患者，推荐将LDL-C降至<1.4mmol/L（IIa级推荐，B级证据）；④他汀不耐受患者，可予以依折麦布或PCSK9抑制剂联合治疗，达标为止（I级推荐，A级证据）。10并发症防治10.1脑水肿与颅内压增高大面积脑梗死患者发病后2~5天为脑水肿高峰期，易出现颅内压增高，处理原则：①抬高头位15°~30°，保持呼吸道通畅，维持血氧饱和度>94%，避免低氧血症；②降颅压药物首选甘露醇，肾功能不全患者选用甘油果糖联合呋塞米，可联合白蛋白提高脱水效果；③恶性大脑中动脉梗死，发病48h内，年龄<60岁，无禁忌症，推荐早期行去骨瓣减压术，可降低死亡率40%以上，改善长期预后（I级推荐，A级证据），年龄≥60岁的患者也可酌情选择（IIa级推荐，B级证据）；④后循环大面积梗死合并脑疝，推荐早期行枕下减压术，改善预后（IIa级推荐，B级证据）。10.2出血转化无症状性出血转化无需停用抗栓治疗，仅需密切监测影像学变化及神经功能；症状性出血转化立即停用所有抗栓药物，纠正凝血功能异常，必要时予以输注血小板、凝血因子，有手术指征者行去骨瓣减压或血肿清除术。10.3深静脉血栓与肺栓塞卧床患者尽早被动活动，联合间歇充气加压装置预防DVT，高风险患者无出血禁忌症，发病1~2天启动低分子