中国儿童肺炎诊疗指南（2025版）

中国儿童肺炎诊疗指南（2025版）1概述儿童肺炎是指不同病原体及其他因素（如吸入羊水、过敏反应等）引起的肺部炎症，以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为主要临床表现，是我国5岁以下儿童死亡的首要感染性病因。根据2023年全国妇幼卫生监测数据，我国5岁以下儿童肺炎死亡率为6.2/10万，较2015年的12.9/10万下降51.9%，但仍是危害儿童健康的重大公共卫生问题。近年来，我国儿童肺炎病原谱发生明显变迁，肺炎支原体（Mycoplasmapneumoniae,MP）占比持续升高，新病原（如新型冠状病毒、人腺病毒新型亚型）不断出现，细菌和非典型病原体耐药形势日益严峻，同时大量新的循证医学证据、诊疗技术和药物不断上市，本指南基于我国儿童肺炎流行病学、病原学及诊疗研究最新进展，结合国内外指南更新成果，对2019版《中国儿童社区获得性肺炎诊疗指南》进行更新修订，旨在为我国各级医疗机构儿童肺炎的规范化诊疗提供依据。2流行病学儿童肺炎的发病率存在明显年龄差异，<5岁儿童发病率最高，全球范围内<5岁儿童每年新发肺炎约1.2亿例，我国每年新发儿童肺炎病例约2100万例，其中<5岁儿童占比85%以上。病原谱构成存在明显年龄分层，根据2021-2024年国家儿童医学中心牵头的全国13家儿童呼吸中心下呼吸道感染监测数据，不同年龄组社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP）病原构成如下：<6月龄儿童中，呼吸道合胞病毒（RespiratorySyncytialVirus,RSV）占31.2%，沙眼衣原体（Chlamydiatrachomatis,CT）占19.7%，肺炎链球菌（Streptococcuspneumoniae,SP）占11.3%，巨细胞病毒（Cytomegalovirus,CMV）占7.2%；6月龄-5岁儿童中，RSV占25.8%，腺病毒（Adenovirus,AdV）占12.1%，SP占16.3%，MP占14.7%，流感病毒占6.9%；5岁以上儿童及青少年中，MP占42.7%，SP占18.2%，鼻病毒占11.4%，流感病毒占5.8%。儿童肺炎发生重症的危险因素包括：年龄<6月龄、早产、低出生体重、先天性心肺疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良）、原发性或继发性免疫缺陷、营养不良、肥胖、腺样体肥大、哮喘、神经肌肉疾病、近3个月接受住院或抗生素治疗、被动吸烟等。存在1项及以上危险因素的儿童，重症肺炎发生风险升高4-10倍。3病原学根据发病场所不同，儿童肺炎分为CAP和医院获得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia,HAP），HAP指患儿入院时不存在、也不处于潜伏期，入院48小时后发生的肺炎，包括在医疗机构内获得、出院后48小时内发生的肺炎，以及呼吸机相关性肺炎（VAP）。3.1CAP常见病原3.1.1<3月龄：常见病原依次为RSV、CT、SP、CMV、百日咳博德特菌、副流感病毒、金黄色葡萄球菌（Staphylococcusaureus,SA），其中CT感染占比可达18%-26%，多于生后3个月内发病。3.1.23月龄-5岁：病毒为首位病原，占比可达40%-60%，常见病毒依次为RSV、AdV（以3型、7型为主，占重症AdV肺炎的85%以上）、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、新型冠状病毒（SARS-CoV-2）；细菌病原中SP占12%-18%，b型流感嗜血杆菌（Haemophilusinfluenzaetypeb,Hib）占3%-8%（Hib疫苗普及接种后占比下降超过70%），SA占1%-3%，卡他莫拉菌占2%-5%；非典型病原体中MP占比随年龄升高，1岁以内占4%-6%，3-5岁可达12%-18%。3.1.35岁-18岁：非典型病原体为首位病原，MP占38%-45%，肺炎衣原体占5%-8%；细菌病原中SP占15%-22%；病毒占10%-18%，以流感病毒、鼻病毒为主。3.2HAP常见病原HAP病原以耐药细菌为主，常见革兰阴性杆菌包括肺炎克雷伯菌（15%-21%）、铜绿假单胞菌（12%-18%）、大肠埃希菌（8%-12%）、鲍曼不动杆菌（5%-10%）；革兰阳性菌包括甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA，4%-8%）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA，5%-10%）；病毒常见RSV（10%-15%，易发生儿科病房暴发流行）、CMV（多见于免疫低下患儿）；真菌包括白色念珠菌、曲霉菌、肺孢子菌，多见于长期使用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂及免疫缺陷患儿。3.3特殊人群病原免疫缺陷患儿（包括原发性免疫缺陷、艾滋病、恶性肿瘤放化疗后、长期使用激素）还需警惕肺孢子菌、CMV、曲霉菌、隐球菌等特殊病原感染；存在支气管扩张、支气管肺发育不良基础疾病的患儿，铜绿假单胞菌感染风险升高3倍以上。4诊断4.1临床诊断儿童肺炎的临床诊断依据为：①症状：发热（腋温≥37.5℃）、咳嗽（干咳或咳痰，小婴儿可表现为呛奶、吐沫）、气促、呼吸困难，婴幼儿可伴拒食、烦躁、呕吐，重症可出现意识障碍；②体征：呼吸频率增快，判断标准为：<1月龄≥60次/分，1-12月龄≥50次/分，1-5岁≥40次/分，>5岁≥30次/分；可出现吸气性三凹征、鼻翼扇动、发绀，肺部听诊可闻及固定中细湿啰音，部分患儿可伴哮鸣音；③影像学：胸部影像学可见新出现的斑片状浸润影、肺叶或肺段实变影、间质性改变，可伴胸腔积液。符合上述①+②，和/或符合③即可诊断肺炎。4.2影像学检查规范①轻症无并发症的肺炎，不需要常规行胸部影像学检查，可根据临床诊断经验治疗；②临床疑似肺炎、需要评估病情严重程度、鉴别其他疾病（如支气管异物、肺结核）、经验治疗无效、怀疑并发症时，需要行影像学检查；③首选胸部X线片检查，不推荐常规行胸部CT检查，对于胸片表现不典型、怀疑坏死性肺炎、肺脓肿、纵隔病变、弥漫性间质性病变、闭塞性细支气管炎等，可选择胸部CT检查；④对于病情稳定的患儿，不推荐反复行影像学检查评估疗效，以临床评估为主。4.3病原学诊断规范①所有住院重症肺炎、经验治疗无效的肺炎、免疫缺陷患儿肺炎，均需行病原学检测；门诊轻症肺炎可不常规行病原学检测，直接经验治疗；②检测策略：病毒检测首选核酸扩增试验（NAAT，如RT-PCR），灵敏度和特异度可达95%以上，优于抗原快速检测，适用于RSV、流感病毒、AdV、SARS-CoV-2等常见呼吸道病毒检测；细菌检测：重症肺炎常规行血培养，年长儿可行合格痰培养，经支气管镜肺泡灌洗液培养适用于重症、经验治疗无效、合并肺不张的患儿；非典型病原体检测：MP感染可选择咽拭子NAAT检测或血清学抗体检测，急性期单份血清MP-IgM滴度≥1:160或双份血清滴度4倍及以上升高可确诊，需注意无症状人群咽拭子MP携带率可达5%-10%，需结合临床判断；SP可选择尿抗原检测，对年长儿肺炎链球菌肺炎有一定辅助诊断价值。4.4严重度评估儿童肺炎分为轻症肺炎和重症肺炎，轻症肺炎指一般情况良好，无脱水及意识障碍，可经口摄入食物药物，未达到重症诊断标准；符合以下任何一项即可诊断为重症肺炎：①一般情况差，拒食或存在脱水表现，出现意识障碍（嗜睡、昏睡、昏迷、惊厥）；②呼吸频率增快达到上述诊断标准，伴吸气性三凹征、发绀、呼吸暂停；③静息状态下，海平面呼吸空气时经皮血氧饱和度（SpO2）≤92%；④合并肺外并发症或肺部严重并发症：包括脓胸、脓气胸、肺脓肿、坏死性肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症、心肌炎、脑炎、急性肾损伤、溶血性贫血等；⑤<3岁婴幼儿持续高热≥39℃超过3天，或≥3岁儿童持续高热超过5天，提示重症倾向。存在基础疾病的患儿，即使不符合上述标准，也应按高危重症管理。5治疗5.1一般治疗保持室内空气流通，环境温度维持在20-24℃，相对湿度50%-60%；保证充足的能量和营养摄入，能经口进食者鼓励经口喂养，进食困难或脱水患儿给予静脉补液，需控制补液速度和补液量，避免过量补液加重心脏负担和肺水肿；定期更换体位，拍背促进痰液排出，及时清除鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。5.2抗感染治疗5.2.1治疗原则①对于临床诊断细菌性肺炎或非典型病原体肺炎，尽早开始抗感染治疗；对于病毒性肺炎，多数为自限性，仅高危重症患儿给予抗病毒治疗；②初始治疗根据发病场所、年龄、病情严重度、流行病学史给予经验治疗，获得病原学结果后，结合初始治疗反应调整为目标性治疗，尽可能选择窄谱、敏感的抗感染药物；③根据药代动力学/药效学特点给药，优先选择口服生物利用度好的药物，序贯治疗，减少静脉用药。根据2022年全国儿童非典型病原体耐药监测网数据，我国儿童MP分离株对红霉素耐药率达88.3%，对阿奇霉素耐药率达83.7%，大环内酯类治疗失败率超过60%，临床需高度警惕耐药MP感染，及时调整方案。5.2.2CAP经验治疗方案（1）门诊轻症CAP①<3月龄：高度怀疑CT感染或非典型病原体感染，推荐口服阿奇霉素，10mg/kg·d，每日1次，连用3天；怀疑细菌感染，首选口服阿莫西林，40-45mg/kg·d，分2-3次口服，疗程7-10天；②3月龄-5岁：轻症多数为病毒性肺炎，不推荐常规使用抗生素，临床高度怀疑细菌感染，首选口服阿莫西林，40-45mg/kg·d，分2-3次口服，对青霉素过敏患儿，可选择口服头孢克洛或阿奇霉素；怀疑MP感染，咳嗽剧烈影响生活，可给予口服阿奇霉素，10mg/kg·d，每日1次，用3天停4天为1疗程；③5岁以上：高度怀疑MP感染，首选口服阿奇霉素，疗程同上，对大环内酯类治疗48小时仍无效，考虑耐药MP感染，8岁以上儿童可换用多西环素，首剂10mg/kg口服，之后5mg/kg·d，分2次口服，疗程7-10天。（2）住院重症CAP①<3月龄：方案为第三代头孢菌素（头孢噻肟50-100mg/kg·d，分2-3次静脉给药，或头孢曲松50-80mg/kg·d，每日1次静脉给药）联合阿奇霉素10mg/kg·d，每日1次静脉给药，考虑SA感染，加用万古霉素40-60mg/kg·d，分3-4次静脉给药；②3月龄-5岁：方案为第三代头孢菌素联合阿奇霉素，怀疑坏死性肺炎、脓胸考虑MRSA感染，加用万古霉素，存在铜绿假单胞菌感染高危因素（支气管肺发育不良、结构性肺病），换用头孢哌酮舒巴坦100-150mg/kg·d，分2-3次静脉给药，或哌拉西林他唑巴坦100-150mg/kg·d，分3-4次静脉给药；③5岁以上：怀疑耐药MP感染，8岁以上儿童可直接给予多西环素口服/静脉给药，联合第三代头孢菌素，极重症可给予莫西沙星10mg/kg·d，每日1次静脉给药，疗程10-14天；儿童不推荐常规使用氨基糖苷类药物，仅在无其他替代药物治疗严重多重耐药革兰阴性菌感染时，权衡耳肾毒性后使用，用药期间需监测肾功能和听力。5.2.3HAP经验治疗方案早发HAP（住院<5天发病，无多重耐药危险因素）：可选择阿莫西林克拉维酸钾或第三代头孢菌素；晚发HAP（住院≥5天发病，或存在多重耐药危险因素：近3个月使用过抗生素、住院时间≥7天、免疫缺陷、结构性肺病）：针对革兰阴性耐药菌选择碳青霉烯类（美罗培南60-100mg/kg·d，分3次静脉给药，或亚胺培南50-100mg/kg·d，分3-4次静脉给药），怀疑MRSA加用万古霉素或利奈唑胺（利奈唑胺10mg/kg·次，每8小时1次静脉给药），怀疑铜绿假单胞菌感染选择哌拉西林他唑巴坦或头孢他啶，必要时联合氨基糖苷类。5.2.4目标治疗根据病原学结果和药敏试验调整方案，常见病原目标治疗如下：①肺炎链球菌：青霉素敏感（MIC≤2mg/L），予青霉素G5-10万U/kg·d，分2-4次，或阿莫西林，疗程10-14天；青霉素中介（MIC2-4mg/L），予大剂量阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾；青霉素耐药（MIC≥4mg/L），予头孢曲松或头孢噻肟，重症予万古霉素；②MRSA：予万古霉素15mg/kg·次，每12小时1次，或利奈唑胺，疗程21-28天，根据病情调整；③产超广谱β内酰胺酶（ESBL）革兰阴性菌：轻中度感染予头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦，重症感染予碳青霉烯类，疗程10-14天；④肺炎支原体：大环内酯敏感株予阿奇霉素，疗程轻症7-10天，重症10-14天；大环内酯耐药株，8岁以上予多西环素或米诺环素，8岁以下重症患儿，权衡获益风险后可予多西环素短疗程（≤14天）治疗，或左氧氟沙星10-15mg/kg·d，分2次给药，现有循证证据显示短疗程（<2周）使用喹诺酮类药物未增加儿童关节不良反应风险，安全性可控；⑤沙眼衣原体：予红霉素或阿奇霉素，疗程10-14天。5.2.5抗病毒治疗①RSV肺炎：对于免疫缺陷重症患儿，可予雾化吸入利巴韦林1g/d，分2-3次，疗程3-5天；健康儿童重症RSV肺炎，不推荐常规使用利巴韦林，以支持治疗为主；对于早产、先天性心脏病等RSV感染高危患儿，流行季可予帕利珠单抗预防；②流感病毒肺炎：发病48小时内尽早给予奥司他韦，剂量：<3月龄12mg/kg·次，每日2次；3月龄-1岁3mg/kg·次，每日2次；1岁以上体重<15kg，30mg/次，每日2次，15-23kg，45mg/次，每日2次，23-40kg，60mg/次，每日2次，>40kg，75mg/次，每日2次，重症疗程延长至10天；重症无法口服者予帕拉米韦静脉给药，10mg/kg·d，每日1次，疗程1-5天；③腺病毒肺炎：无特效抗病毒药物，不推荐常规使用阿糖腺苷、更昔洛韦，重症免疫缺陷患儿可予西多福韦，需注意监测肾毒性；重症腺病毒肺炎可予静脉用丙种球蛋白1g/kg·d，连用2天；④SARS-CoV-2肺炎：对于高危重症患儿，发病5天内尽早给予奈玛特韦/利托那韦，按体重调整剂量，疗程5天。5.2.6抗感染疗程一般轻症细菌性肺炎疗程7-10天，SP肺炎10-14天，SA肺炎21-28天，MP肺炎轻症7-10天，重症10-14天，耐药MP肺炎疗程14-21天，CT肺炎10-14天，HAP疗程根据病情10-21天不等，以临床好转、影像学吸收为停药指征，不要求影像学完全吸收后停药。5.3对症支持治疗①氧疗：静息状态SpO2<92%应给予氧疗，根据缺氧程度选择鼻导管、面罩、头罩给氧，呼吸衰竭者给予无创通气或有创机械通气，遵循肺保护性通气策略，潮气量维持在6-8ml/kg；②退热：体温≥38.5℃或伴明显不适，2月龄以上予对乙酰氨基酚10-15mg/kg·次，每6小时1次，每日不超过4次；6月龄以上予布洛芬5-10mg/kg·次，每6-8小时1次，每日不超过4次，不推荐糖皮质激素作为退热剂使用，禁止酒精擦浴退热；③祛痰平喘：痰液粘稠者予氨溴索雾化吸入或口服，或N-乙酰半胱氨酸雾化吸入，不推荐常规使用镇咳药物，避免抑制咳嗽反射不利于痰液排出；伴喘息者予沙丁胺醇联合布地奈德雾化吸入；④糖皮质激素：不推荐常规使用糖皮质激素治疗儿童肺炎，仅以下情况推荐使用：a.重症肺炎合并全身炎症反应综合征、ARDS，予甲泼尼龙1-2mg/kg·d，疗程3-5天；b.重症耐药MP肺炎，肺部病变进展快，合并大量胸腔积液，予甲泼尼龙1-2mg/kg·d，体温正常后逐渐减量，总疗程3-7天；c.重症腺病毒肺炎、流感肺炎合并全身炎症反应，早期短疗程使用；d.哮喘基础疾病合并肺炎，喘息严重者可酌情使用。5.4并发症处理①胸腔积液/脓胸：少量积液可密切观察，中大量积液或脓胸应尽早行胸腔穿刺引流或闭式引流，纤维分隔形成者可予胸腔内注入尿激酶1万U/次，溶解纤维分隔，保持引流通畅，抗感染疗程足够，长期不愈合或合并支气管胸膜瘘者可外科手术治疗；②坏死性肺炎：以抗感染、引流等保守治疗为主，病变局限、长期保守治疗无效者可手术切除病变肺段；③急性呼吸窘迫综合征：给予肺保护性机械通气，维持SpO2在92%-95%，严重呼吸衰竭经规范治疗无改善者，可考虑体外膜肺（ECMO）治疗。6特殊类型肺炎诊疗要点6.1重症肺炎支原体肺炎重症MP肺炎定义为：MP感染引起的肺炎，符合重症肺炎诊断标准，或出现持续高热超过5天、肺部大片实变、胸腔积液、坏死性肺炎、肺外并发症（脑炎、心肌炎、溶血性贫血等）。诊疗要点：尽早识别耐药MP感染，大环内酯类治疗48小时仍高热不退，应及时更换抗感染药物，8岁以上首选多西环素，8岁以下重症权衡利弊后使用短疗程多西环素或左氧氟沙星；合并全身炎症反应、病变进展快，早期短疗程使用糖皮质激素；合并粘液栓堵塞、肺不张，尽早行支气管镜肺泡灌洗治疗，可缩短病程，减少后遗症发生。6.2重症腺病毒肺炎多发生于6月龄-2岁儿童，由AdV3型、7型感染引