中国医院获得性肺炎诊疗指南（2024版）

中国医院获得性肺炎诊疗指南（2024版）一、定义与流行病学医院获得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia，HAP）指患者入院48小时后发生的肺炎，不包括入院时处于潜伏期、住院期间获得出院后发病的肺炎；呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia，VAP）指机械通气48小时后至拔管撤机后48小时内发生的肺炎，属于特殊类型的HAP。本指南不推荐沿用医疗保健相关性肺炎（HCAP）的分类，多项全国多中心研究显示HCAP分层无法准确预测多重耐药（MDR）病原体感染，反而导致广谱抗菌药物过度使用，显著增加细菌耐药风险。根据我国2021-2023年全国医院感染监测网数据，我国住院患者HAP发病率为1.3%~3.4%，其中ICU患者HAP发病率为15.2%~20.8%，占ICU所有获得性感染的24.5%，VAP占机械通气患者感染的30%左右。HAP总体粗病死率为19.6%，ICU内HAP粗病死率达35.2%，VAP归因病死率为11.7%~18.4%，即每10例VAP患者中至少1例直接死于感染。经济负担方面，HAP可延长患者住院时间10~14天，每例患者额外增加住院费用1.4万~3.2万元，是我国医院感染中疾病负担最高的类型之一。二、病原学特点根据2023年中国细菌耐药监测网（CHINET）HAP病原监测数据，HAP病原体总体分布为：革兰阴性杆菌占71.2%，革兰阳性球菌占24.8%，真菌占4.0%，病毒占5%~7%（特殊人群可达15%）。排名前六位的病原体依次为鲍曼不动杆菌（27.5%）、铜绿假单胞菌（17.8%）、肺炎克雷伯菌（15.6%）、金黄色葡萄球菌（14.7%）、大肠埃希菌（6.3%）、嗜麦芽窄食单胞菌（4.1%）。其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占金黄色葡萄球菌分离株的79.4%，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）占鲍曼不动杆菌分离株的71.1%，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）占肺炎克雷伯菌分离株的28.7%，MDR病原体整体检出率达52.3%，较10年前上升18.6个百分点。近年病毒性HAP占比呈上升趋势，占所有HAP的8%~15%，主要病原体为甲型/乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）、新型冠状病毒（SARS-CoV-2），多发生于秋冬季节、免疫抑制宿主及高龄患者，约30%合并细菌感染，病死率较单纯细菌性HAP高15%~20%。真菌性HAP占比约4%，以侵袭性肺曲霉病（IPA）最为常见，多见于接受糖皮质激素治疗、化疗、实体器官/造血干细胞移植、中性粒细胞缺乏的患者，近年慢性阻塞性肺疾病（COPD）、长期糖尿病患者发生IPA的比例上升至30%以上，整体病死率达40%~60%。根据发病时间及危险因素可将HAP分为不同病原风险分层：①早发HAP：住院<5天发病，无MDR危险因素，MDR病原体感染率不足20%，主要病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）、敏感肠杆菌科细菌；②晚发HAP：住院≥5天发病，存在MDR危险因素，MDR病原体感染率超过50%，主要病原体为CRAB、铜绿假单胞菌、CRKP、MRSA。MDR病原体感染高危因素为：符合以下任意1项即可判定：近90天内接受过静脉抗菌药物治疗；住院时间≥5天；所在科室或医院MDR病原体分离率高于全国平均水平；近30天内接受过透析治疗、长期居住护理机构、接受家庭静脉治疗；存在免疫抑制疾病或接受免疫抑制治疗；既往有MDR病原体定植或感染史。三、诊断3.1临床诊断HAP的临床诊断需同时满足以下两项条件：①胸部影像学（X线或CT）出现新发生的或进展性的肺部浸润影、磨玻璃影、实变影；②至少存在以下一项临床感染征象：体温＞38℃且无其他明确原因；气道出现脓性分泌物；外周血白细胞计数＞10×10^9/L或＜4×10^9/L。VAP诊断标准同上，发病时间符合机械通气48小时后至拔管后48小时即可。需要强调的是，HAP临床诊断的假阳性率约为30%，即约三分之一符合上述表现的患者最终证实为非感染性疾病，因此需进一步完善检查鉴别，避免过度诊断和抗菌药物滥用。影像学方面，胸部CT诊断HAP的敏感度为87%，显著高于胸部X线片的58%，可早期发现肺坏死、肺脓肿、胸腔积液、间质性病变，推荐条件允许时优先行胸部CT检查。3.2病原学诊断1.血培养：所有疑似HAP患者，尤其是合并发热、脓毒症、中心静脉导管留置的患者，在启动抗菌药物治疗前需送检2套（需氧+厌氧）外周静脉血培养，血培养阳性不仅可明确病原，还可获得准确药敏结果，对革兰阳性菌感染的阳性预测值达95%以上，是HAP病原诊断的核心项目之一。2.下呼吸道标本培养：对于能自主咳痰的患者，送检合格痰标本（镜检低倍视野下鳞状上皮细胞＜10个、中性粒细胞＞25个为合格），合格痰标本半定量培养结果临床价值较高。对于机械通气患者、经验性治疗无效的患者，推荐行支气管镜检查留取支气管肺泡灌洗液（BALF）或经气管吸引物（ETA）行定量培养，诊断阈值为：BALF≥10^4CFU/ml，ETA≥10^6CFU/ml，该阈值诊断HAP的敏感度和特异度均达80%以上，优于半定量培养。3.生物标志物：推荐降钙素原（PCT）联合C反应蛋白（CRP）用于鉴别感染与非感染性病变、评估治疗反应、指导抗菌药物停用：PCT＜0.25ng/ml可基本排除细菌性感染，PCT＜0.5ng/ml不推荐启动抗菌药物治疗；治疗后PCT较峰值下降≥80%、持续低于0.25ng/ml，结合临床好转可停用抗菌药物。4.宏基因组下一代测序（mNGS）：不推荐疑似HAP患者常规行mNGS检测，仅推荐以下情况应用：①常规病原学检测3天仍阴性；②经验性初始治疗48~72小时无好转；③免疫抑制宿主，怀疑特殊病原体（病毒、真菌、结核分枝杆菌、少见病原体）感染；④需要鉴别感染与非感染性病变。临床解读mNGS结果需结合患者临床表现、影像学特点、常规检测结果综合判断，避免将定植菌误判为致病菌。3.3鉴别诊断要点临床需重点与以下非感染性疾病鉴别：①心源性肺水肿：多有基础心脏病史，表现为端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰，PCT多正常，影像学为双侧肺门对称蝶影，利尿后好转，抗感染治疗无效；②肺栓塞：多有下肢深静脉血栓危险因素，表现为胸痛、咯血、低氧血症，D-二聚体升高，CT肺动脉造影可明确；③药物性肺损伤：近期有化疗、靶向治疗、免疫检查点抑制剂用药史，可表现为发热、肺浸润影，PCT多正常，停药后糖皮质激素治疗可好转；④隐源性机化性肺炎、肺癌阻塞性肺不张，需结合病理活检明确诊断。四、治疗4.1治疗原则①尽早启动经验性抗菌治疗：一旦临床怀疑HAP，需在诊断后1小时内留取病原标本后立即启动经验性抗菌治疗，合并脓毒症休克的患者不得延误；②根据MDR危险因素分层选择方案，避免过度使用广谱抗菌药物；③尽早获得病原学结果后及时降阶梯，个体化制定疗程，减少耐药发生；④重视支持治疗和并发症处理，改善患者预后。4.2经验性抗菌治疗方案1.无MDR危险因素的早发HAP：此类患者MDR病原体感染率不足20%，推荐单药治疗，可选方案：①第三代头孢菌素：头孢曲松1g每日1次静脉滴注，或头孢噻肟2g每8小时1次静脉滴注；②呼吸喹诺酮类：莫西沙星400mg每日1次，或左氧氟沙星750mg每日1次，轻中度患者可口服给药；③β内酰胺酶抑制剂复合制剂：阿莫西林克拉维酸钾1.2g每8小时1次静脉滴注；④对青霉素过敏患者，可选用氨曲南联合克林霉素治疗。2.有MDR危险因素的晚发HAP：需联合覆盖MDR革兰阴性菌和革兰阳性菌，方案如下：①革兰阴性菌覆盖：低度耐药风险选择哌拉西林他唑巴坦4.5g每6小时1次静脉滴注，或头孢哌酮舒巴坦3g每8小时1次静脉滴注；高度耐药风险（怀疑CRE、CRAB）可选择新型酶抑制剂复合制剂：头孢他啶阿维巴坦2.5g每8小时1次（优先针对CRE），头孢地尔1g每8小时1次（优先针对CRAB、CRE），美罗培南韦博巴坦4g每8小时1次（针对CRE）；也可选择替加环素（首剂100mg，之后50~100mg每12小时1次）联合多粘菌素B（2.5~5mg/kg每日分2次静脉滴注）；怀疑铜绿假单胞菌感染，推荐联合用药，可选方案为β内酰胺类联合环丙沙星（400mg每12小时1次），或β内酰胺类联合阿米卡星（15mg/kg每日1次静脉滴注）。②革兰阳性菌覆盖：怀疑MRSA感染，可选方案：利奈唑胺600mg每12小时1次静脉滴注，或万古霉素15~20mg/kg每12小时1次静脉滴注，肾功能不全患者优先选择利奈唑胺，万古霉素需监测谷浓度，目标谷浓度维持在10~20mg/L；不推荐达托霉素用于HAP治疗，达托霉素可被肺泡表面活性物质灭活，抗菌活性不足。③重症HAP合并脓毒症休克，推荐所有药物给予负荷剂量，保证药物尽快达到有效血药浓度。4.3目标性治疗策略获得明确病原学和药敏结果后，尽快将经验性联合治疗改为窄谱单药治疗，具体方案：①MSSA：首选苯唑西林2g每4小时1次，或氯唑西林1g每6小时1次，疗效优于万古霉素；②MRSA：选择利奈唑胺或万古霉素；③产超广谱β内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌：敏感株首选哌拉西林他唑巴坦，耐药株首选头孢他啶阿维巴坦；④CRE：首选头孢他啶阿维巴坦，联合替加环素或多粘菌素；⑤CRAB：首选大剂量头孢哌酮舒巴坦（每日8~12g，分3~4次给药），联合替加环素或多粘菌素，敏感株可联合氨基糖苷类；⑥铜绿假单胞菌：敏感株可选择哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、碳青霉烯类，根据药敏选择单药或联合治疗。4.4抗病毒与抗真菌治疗①病毒性HAP：流感病毒HAP：无论发病时间，只要怀疑或确诊，立即启动抗病毒治疗，首选奥司他韦75mg每日2次口服，疗程5天，重症患者可延长至10天，不能口服者选择帕拉米韦300~600mg每日1次静脉滴注；RSVHAP：老年、免疫抑制患者推荐雾化吸入恩西韦，疗程5~7天；SARS-CoV-2HAP：高危人群（年龄≥65岁、合并基础疾病、免疫抑制）发病10天内启动抗病毒治疗，首选奈玛特韦利托那韦（300mg奈玛特韦+100mg利托那韦每日2次，疗程5天），或阿兹夫定5mg每日1次口服，疗程不超过14天；不推荐常规使用糖皮质激素，仅合并重度炎症反应、ARDS的患者考虑短程中小剂量激素使用。②真菌性HAP：侵袭性肺曲霉病：首选伏立康唑（首日6mg/kg每12小时1次，之后4mg/kg每12小时1次静脉滴注），或艾沙康唑（首日200mg每12小时1次，之后200mg每日1次），艾沙康唑不良反应发生率更低，适合老年、肾功能不全患者；白念珠菌肺炎：首选氟康唑（首日400mg，之后200mg每日1次），耐药株选择两性霉素B脂质体或卡泊芬净。4.5疗程评估与降阶梯策略本指南推荐个体化疗程，不推荐统一长疗程治疗：①轻中度HAP、无基础疾病、初始治疗反应好、无肺结构破坏，推荐7天疗程；多项全国多中心RCT研究证实，7天疗程与14天疗程的临床治愈率、病死率无差异，耐药菌定植发生率降低22%；②重度HAP、治疗反应缓慢、合并肺脓肿、脓胸、脓毒症迁徙病灶、MDR非发酵菌感染，推荐疗程10~14天；③侵袭性肺曲霉病、肺孢子菌肺炎等特殊病原体感染，推荐疗程6~12周，根据影像学吸收、病原学清除调整；④推荐PCT联合临床评估指导疗程，PCT较峰值下降≥80%，体温恢复正常，呼吸道症状好转，肺部病灶吸收，即可停药，无需等待影像学完全吸收，避免不必要的长疗程抗菌药物使用。4.6特殊人群治疗①老年患者（年龄≥65岁）：优先选择肾毒性低的药物，根据肌酐清除率调整药物剂量，万古霉素、氨基糖苷类需定期监测血药浓度和肾功能，避免药物不良反应；②免疫抑制宿主（器官移植、化疗、长期糖皮质激素使用、HIV感染）：病原体谱复杂，病毒、真菌、少见病原体感染比例高，推荐尽早行mNGS检测，经验性治疗需同时覆盖常见MDR细菌、病毒、真菌，根据病原结果及时调整方案；③合并肾功能不全患者：避免使用氨基糖苷类、大剂量万古霉素，优先选择利奈唑胺、头孢哌酮舒巴坦等无需调整或仅轻度调整剂量的药物；④合并肝功能不全患者：避免使用大剂量红霉素、利奈唑胺，优先选择万古霉素、头孢他啶阿维巴坦等肝毒性低的药物。4.7支持与并发症处理①支持治疗：氧疗维持血氧饱和度90%以上，呼吸衰竭患者予无创通气或有创机械通气，维持水电解质酸碱平衡，合并低蛋白血症予白蛋白补充，根据患者状态选择肠内或肠外营养支持；②并发症处理：合并脓胸需及时行胸腔穿刺引流或胸腔闭式引流，引流不畅可予胸腔冲洗；合并肺脓肿需体位引流，必要时外科干预引流；合并感染性休克按《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2021）》规范处理，尽早液体复苏，使用血管活性药物维持循环稳定；合并ARDS予肺保护性通气策略，设置合适PEEP维持氧合。五、预防HAP的预防推荐多维度集束化策略：①手卫生：手卫生是预防HAP最经济有效的措施，要求医护人员接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者呼吸道分泌物后严格执行手卫生，推荐使用速干手消毒剂，手卫生依从性每提高10%，HAP发生率可降低15%；②VAP集束化预防：对于机械通气患者，推荐实施以下措施：抬高床头30°~45°，减少胃内容物反流误吸；每日评估撤机拔管指征，尽早撤机拔管，缩短机械通气时间；持续声门下吸引，清除气囊上潴留的分泌物，减少分泌物误吸入下呼吸道；呼吸机管路无需定期更换，仅在污染或管路故障时更换；③接触隔离：对于MDR病原体定植或感染的患者，实施接触隔离，单间或同病种安置，医护人员接触