中医药防治高血压诊疗指南（2023版）

中医药防治高血压诊疗指南（2023版）一、范围本指南适用于各级各类医疗机构中医师、中西医结合医师对18岁及以上原发性高血压的中医药预防与诊疗，继发性高血压的中医药干预可参考本指南执行。本指南的推荐基于现有循证医学证据与中医临床经验，旨在规范中医药防治高血压的临床实践，提高防治效果，改善患者生活质量，降低靶器官损害风险。二、术语与定义1.高血压：根据《中国高血压防治指南（2023版）》，高血压诊断标准为：非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg；家庭自测血压诊断阈值为SBP≥135mmHg和/或DBP≥85mmHg；24小时动态血压诊断阈值为24小时平均SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg，白天平均SBP≥135mmHg和/或DBP≥85mmHg，夜间平均SBP≥120mmHg和/或DBP≥70mmHg。临床上分为1级高血压（SBP140~159mmHg和/或DBP90~99mmHg）、2级高血压（SBP160~179mmHg和/或DBP100~109mmHg）、3级高血压（SBP≥180mmHg和/或DBP≥110mmHg），根据危险因素、靶器官损害、合并临床疾病分为低危、中危、高危、很高危四个危险分层。2.中医病名：原发性高血压归属于中医“眩晕”“头痛”“风眩”范畴，临床以头晕、头痛、头胀、面红、心悸等为主要表现。三、流行病学特征根据2023年《中国心血管健康与疾病报告》发布的数据，我国18岁及以上成人高血压患病率为27.9%，患病人数超2.45亿，患病率呈现逐年上升趋势：1958~1959年患病率为5.1%，1979~1980年为7.7%，1991年为11.9%，2002年为18.8%，2012年为25.2%，2020年升至27.9%，且呈现显著年轻化趋势，18~34岁青年人群高血压患病率已达10.3%。目前我国高血压人群知晓率为52.5%、治疗率为46.1%、控制率仅为16.9%，仍处于较低水平。流行病学调查显示，我国超过60%的高血压患者接受过中医药相关干预，中医药在改善临床症状、提高血压达标率、保护靶器官、降低不良反应发生率方面具有明确优势，已经成为我国高血压防治体系的重要组成部分。四、病因病机1.病因原发性高血压的中医病因可归纳为以下五类：（1）先天禀赋不足：对应现代医学的遗传因素，约60%的高血压患者存在高血压家族史，先天禀赋不足，肝肾亏虚，阴阳失调，是高血压发病的内在基础。（2）情志失调：长期抑郁恼怒、焦虑紧张，导致肝失疏泄，肝气郁结，郁久化火，耗伤肝阴，阴不制阳，肝阳上亢，发为本病。现代研究证实，长期精神紧张可激活交感神经，使血压升高，与中医情志致病理论一致。（3）饮食不节：过食肥甘厚味、辛辣醇酒、高盐饮食，损伤脾胃，脾失健运，水湿聚而成痰，痰浊阻滞经络，清窍失养或被蒙，发为本病。研究证实，人均每日食盐摄入量每增加1g，高血压发病风险升高约17%，我国居民日均食盐摄入量约为10.5g，远高于推荐的5g标准，是高血压发病的重要危险因素。（4）劳逸失度：过劳则耗伤肾气，过逸则气血运行不畅，脾胃失健，痰湿内生，均可导致气血阴阳失调，发为本病。（5）久病劳伤：久病入络，气血运行不畅，或年老体衰，肝肾阴亏，阴损及阳，导致阴阳两虚，发为本病。2.病机高血压的基本病机为气血阴阳失调，清窍失养或邪扰清窍，病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系最为密切，可累及心脉。病理性质多为本虚标实，本虚为气血阴阳亏虚，以肝肾阴虚最为常见；标实为风、火、痰、瘀、毒相互搏结。病程发展存在一定规律：疾病早期多以标实为主，常见肝阳上亢、痰湿中阻；中期虚实夹杂，常见阴虚阳亢、痰瘀互结；疾病晚期多以本虚为主，常见肝肾阴虚、阴阳两虚，久病入络，瘀毒伤络是难治性高血压、合并靶器官损害的核心病机。五、诊断（一）西医诊断按照《中国高血压防治指南（2023版）》标准，结合诊室血压、动态血压或家庭自测血压结果明确诊断，完成危险分层：1.低危：1级高血压，无其他危险因素；2.中危：1级高血压合并1~2个危险因素，或2级高血压不伴或合并1~2个危险因素；3.高危：3级高血压不伴其他危险因素，或1~2级高血压合并≥3个危险因素，或合并靶器官损害；4.很高危：3级高血压合并危险因素或靶器官损害、临床并发症，或任何级别高血压合并临床并发症、糖尿病。（二）中医诊断中医诊断以症状为基础，结合舌脉，辨证要点如下：1.辨虚实：起病初期、年轻患者多实，病程较长、老年患者多虚；实证以肝阳、痰浊、血瘀为主，虚证以阴虚、阳虚为主。2.辨脏腑：头晕头胀、面红目赤、急躁易怒者病位在肝；头重身困、胸闷呕恶者病位在脾；头晕耳鸣、腰膝酸软者病位在肾。3.辨标本：以阴阳气血亏虚为本，风痰火瘀毒为标，多数患者为标本同病。六、辨证论治（一）辨证分型1.肝阳上亢证【证候】头晕胀痛，眩晕，面红目赤，急躁易怒，口干口苦，失眠多梦，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦数。【治法】平肝潜阳，清热息风。【推荐方药】天麻钩藤饮《中医内科杂病证治新义》加减。组方：天麻9g，钩藤（后下）12g，石决明（先煎）18g，栀子9g，黄芩9g，川牛膝12g，杜仲9g，益母草9g，桑寄生9g，夜交藤9g，茯神9g。用法：水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。加减：头痛较甚者，加夏枯草12g、龙胆草6g清泻肝火；心烦失眠较重者，加酸枣仁15g、珍珠母（先煎）20g重镇安神；头晕目眩甚者，加菊花9g、夏枯草12g平肝息风。【推荐中成药】天麻钩藤颗粒，一次5g，每日3次，开水冲服；松龄血脉康胶囊，一次3粒，每日3次，口服。循证研究显示，松龄血脉康可降低原发性高血压患者收缩压4~6mmHg、舒张压2~3mmHg，同时改善头晕头痛症状，安全性良好。2.痰湿中阻证【证候】头重如裹，头晕昏蒙，胸闷脘痞，呕恶痰涎，身重困倦，食少纳呆，舌淡胖大，边有齿痕，苔白腻，脉滑。【治法】化痰祛湿，健脾和胃。【推荐方药】半夏白术天麻汤《医学心语》加减。组方：半夏9g，炒白术12g，天麻6g，茯苓6g，橘红6g，炙甘草4g，生姜2片，大枣3枚。用法：水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。加减：痰郁化热出现舌苔黄腻、口苦者，加黄连6g、竹茹12g清化痰热；脘腹胀满、食少纳呆甚者，加厚朴9g、枳实9g理气消胀；头重昏蒙甚者，加石菖蒲9g、远志6g化痰开窍。【推荐中成药】半夏天麻丸，一次6g，每日2~3次，口服；眩晕宁片，一次3片，每日3次，口服。3.痰瘀互结证【证候】头晕头痛，痛处固定，胸闷胸痛，肢体麻木，口唇紫暗，舌质紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔腻，脉弦涩或滑涩。【治法】化痰逐瘀，活血通络。【推荐方药】半夏白术天麻汤合通窍活血汤加减。组方：半夏9g，炒白术12g，天麻6g，桃仁9g，红花9g，赤芍12g，川芎12g，丹参15g，地龙9g，郁金9g，全瓜蒌15g，炙甘草6g。用法：水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。加减：肢体麻木甚者，加鸡血藤30g、姜黄12g通络活血；胸闷胸痛甚者，加葛根20g、延胡索12g理气活血止痛；头痛日久甚者，加全蝎3g、蜈蚣1g搜风通络止痛。【推荐中成药】银杏叶提取物片，一次2片，每日3次，口服；血塞通软胶囊，一次2粒，每日2次，口服；脑心通胶囊，一次2~4粒，每日3次，口服。4.阴虚阳亢证【证候】头晕目眩，头胀耳鸣，心烦失眠，五心烦热，腰膝酸软，口干咽燥，舌红少苔，脉弦细数。【治法】滋阴潜阳，平肝息风。【推荐方药】镇肝熄风汤《医学衷中参西录》加减。组方：怀牛膝30g，生赭石（先煎）30g，生龙骨（先煎）15g，生牡蛎（先煎）15g，生龟板（先煎）15g，生杭芍15g，玄参15g，天冬15g，川楝子6g，生麦芽6g，茵陈6g，炙甘草4.5g。用法：水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。加减：失眠多梦甚者，加酸枣仁15g、珍珠母（先煎）20g安神定志；口干咽燥甚者，加石斛12g、麦冬12g养阴生津；头晕甚者，加天麻9g、钩藤（后下）12g平肝息风。【推荐中成药】杞菊地黄丸，一次8丸（浓缩丸），每日3次，口服；强力定眩片，一次4~6片，每日3次，口服。5.肝肾阴虚证【证候】头晕眼花，耳鸣耳聋，腰膝酸软，两目干涩，咽干口燥，遗精盗汗，舌红少苔，脉细弦。【治法】滋补肝肾，填精养窍。【推荐方药】杞菊地黄丸《医级》加减。组方：枸杞子12g，菊花9g，熟地黄24g，山萸肉12g，山药12g，茯苓9g，泽泻9g，丹皮9g。用法：水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。加减：潮热盗汗甚者，加银柴胡9g、地骨皮12g清虚热；腰膝酸软甚者，加桑寄生15g、怀牛膝12g补肾强腰；两目干涩甚者，加女贞子12g、墨旱莲12g滋补肝肾明目。【推荐中成药】杞菊地黄丸，一次8丸（浓缩丸），每日3次，口服；左归丸，一次9g，每日2次，口服。6.阴阳两虚证【证候】头晕头痛，耳鸣心悸，畏寒肢冷，腰膝酸软，夜尿频多，下肢浮肿，阳痿遗精，舌淡苔白，脉沉细。【治法】滋阴补阳，调和阴阳。【推荐方药】金匮肾气丸《金匮要略》加减。组方：熟地黄24g，山药12g，山萸肉12g，茯苓9g，丹皮9g，泽泻9g，桂枝3g，附子（先煎）3g。用法：水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。加减：夜尿频多甚者，加益智仁9g、桑螵蛸12g缩尿止遗；下肢浮肿甚者，加猪苓12g、益母草20g利水活血；畏寒肢冷甚者，加淫羊藿9g、巴戟天9g温补肾阳。【推荐中成药】金匮肾气丸，一次8丸（浓缩丸），每日2次，口服；右归丸，一次9g，每日3次，口服。（二）不同危险分层干预策略1.低危组：1级低危高血压，可先给予3个月非药物中医药干预，每月监测血压，若3个月后血压仍不达标，加用西药降压治疗。2.中危组：1级中危、2级中危高血压，在非药物干预基础上给予中药辨证治疗，观察1~3个月，若血压不达标，联合西药降压治疗。3.高危/很高危组：在规范西药降压治疗基础上，联合中医药干预，以改善临床症状、提高血压达标率、保护靶器官、降低并发症风险为目标。（三）特殊人群高血压中医药干预1.H型高血压：我国原发性高血压患者中H型高血压占比约75%，其脑卒中发生风险为普通高血压的2~3倍，中医以痰瘀互结证最为常见，占比达62%。治疗在辨证基础上，加用丹参15g、车前子12g、黄芩9g、益母草12g，研究显示可降低同型半胱氨酸水平10%~15%，联合叶酸可进一步降低脑卒中发生风险。2.老年高血压：我国60岁及以上老年人高血压患病率达53.2%，多表现为收缩压升高、脉压差大、血压波动大、体位性低血压高发，中医以肾虚血瘀、阴阳两虚最为常见，占比约70%。治疗以补肾活血、调和阴阳为法，常用桑寄生15g、杜仲12g、怀牛膝12g、丹参15g、川芎12g，研究显示可改善血压变异性，减少体位性低血压发生，降低跌倒风险约25%。3.难治性高血压：占高血压患者的10%~15%，中医认为久病入络、瘀毒阻络为核心病机，治疗在辨证基础上加用解毒通络药物，如大黄3g、黄连6g、地龙9g、水蛭3g（研末冲服）、葛根30g，临床研究显示，联合西药可进一步降低收缩压5~8mmHg，提高血压达标率15%~20%。4.妊娠期高血压：妊娠期高血压以头晕、头痛、水肿为主要表现，中医多为阴虚肝旺、脾虚湿盛，治疗以养阴平肝、健脾利水为法，推荐杞菊地黄丸合当归芍药散，用药禁用峻下、破血、有毒之品，需在医师指导下使用。5.高血压合并靶器官损害：高血压合并左心室肥厚，治以活血通络，推荐通心络胶囊，可延缓心室重构；高血压合并慢性肾脏病，治以补肾活血、利湿化浊，推荐金水宝胶囊、黄葵胶囊，可降低尿蛋白，保护肾功能；高血压合并脑卒中，治以化痰通络，推荐银杏叶提取物、血塞通软胶囊，可改善神经功能预后。七、非药物特色疗法（一）饮食调护中医主张辨证施食，整体调摄：①严格限盐，每人每日食盐摄入量不超过5g，避免酱菜、腌制品、加工食品等高盐食物；②控制总热量摄入，维持健康体重，避免过量饮酒、吸烟；③辨证施食：肝阳上亢者可多食芹菜、荠菜、菊花，代茶饮可选用夏枯草3g、菊花3g、决明子5g开水冲泡饮用；痰湿中阻者可多食薏苡仁、赤小豆、白扁豆，代茶饮选用陈皮3g、荷叶3g；痰瘀互结者可多食山楂、黑木耳、洋葱，代茶饮选用山楂5g、丹参3g；阴虚者可多食百合、银耳、桑葚，代茶饮选用枸杞子3g、菊花3g；阴阳两虚者可多食核桃、黑芝麻、山药。研究显示，中医饮食干预可降低收缩压2~5mmHg，改善患者血脂、体重水平。（二）传统运动疗法推荐长期坚持太极拳、八段锦、五禽戏等传统运动：①八段锦：推荐每周练习≥5次，每次30分钟，研究显示，坚持12周八段锦锻炼可降低收缩压4~8mmHg、舒张压2~4mmHg，同时改善焦虑情绪、睡眠质量，尤其适合中老年高血压患者；②太极拳：推荐24式简化太极拳，每周≥5次，每次20~30分钟，可降低交感神经兴奋性，改善血压变异性；③运动禁忌：血压≥180/110mmHg的未控制高血压患者，避免剧烈运动、无氧运动，以低强度有氧运动为主。（三）穴位干预1.耳穴压豆：常用穴位为降压沟、神门、肝、肾、心，操作：每次贴压单侧耳廓，每周更换2次，每日按压3~5次，每次每穴按压1分钟，以局部酸胀感为度。适合轻中度高血压、高血压合并失眠焦虑患者，研究显示可降低收缩压2~3mmHg，改善头晕头痛、失眠症状。2.穴位按摩：常用穴位为合谷、曲池、太冲、足三里、涌泉，每日早晚各按摩1次，每次每穴按压1~2分钟，以局部酸胀感为度，肝阳上亢者重点按压太冲穴，痰湿中阻者重点按压足三里穴。3.穴位贴敷：肝阳上亢型高血压伴失眠者，可予吴茱萸研末，米醋调糊，每晚睡前贴敷双侧涌泉穴，晨起取下，可改善头痛失眠症状。4.针刺治疗：主穴取百会、风池、太冲、合谷、三阴交，辨证配穴：肝阳上亢加行间，痰湿中阻加丰隆，肝肾阴虚加太溪，每日或隔日1次，研究显示可改善血压波动，提高达标率。（四）情志调摄长期焦虑、抑郁、愤怒可升高血压，中医主张调畅情志，避免七情过极：①保持平和心态，避免长期精神紧张；②五行音乐干预：肝阳上亢者可选用角调式音乐疏肝理气，痰湿中阻者可选用宫调式音乐健脾化湿，每日1次，每次30分钟；③正念放松训练，每日1~2次，每次15~20分钟，可降低交感神经张力，降低收缩压3~6mmHg。八、预防与调摄1.一级预防：针对正常高值血压人群（SBP120~139mmHg和/或DBP80~89mmHg），我国成人正常高值血压患病率约为41.3%，10年后进展为高血压的比例超过50%，中医药早期干预可延缓进展。推荐采用非药物中医药干预（饮食、运动、情